JAK POSTUPOVAT U PACIENTŮ S KALCIFIKACEMI V OBLASTI TEPENNÉHO SYSTÉMU? Jan Piťha Interní klinika FN Motol Centrum experimentální medicíny IKEM Praha

JAK POSTUPOVAT U PACIENTŮ S KALCIFIKACEMI V OBLASTI TEPENNÉHO SYSTÉMU? Jan Piťha Interní klinika FN Motol Centrum experimentální medicíny IKEM Praha

OBSAH SDĚLENÍ Náhodný záchyt kalcifikací tepenného systému Význam kalcifikací tepen Postup při jejich záchytu současnost a budoucnost Shrnutí

???

KALCIFIKACE TEPENNÉHO SYSTÉMU: Avizují tepenné kalcifikace riziko kardiovaskulárních příhod? Pokud je odhalíme, jak dále postupovat: má význam se soustředit i na příjem/látkovou výměnu vápníku apod.?

VÝVOJ ATEROSKLEROTICKÝCH ZMĚN ZÁNĚTLIVÉ ZMĚNY A ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE MORFOLOGICKÉ ZMĚNY ATEROSKLERÓZA MEDIOKALCINÓZA + DALŠÍ KOMPLEXNÍ ZMĚNY KALCIFIKACE, PERIVASKULÁRNÍ ZÁNĚT Libby P, Hansson GK: Inflammation and immunity in diseases of the arterial tree: players and layers. Circ Res 2015;116(2):307-311. Quillard T, Franck G, Mawson T, Folco E, Libby P. Mechanisms of erosion ofatherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol. 2017;28(5):434-441. Libby P. Assisted Living in the Atheroma: Elderly Macrophages Promote Plaques. Cell Metab. 2016;24(6):779-781.

IDEÁLNÍ STAV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ Nekuřačka/nekuřák 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita BMI méně než 26 kg/m 2 Obvod pasu méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen. Krevní tlak 130-140/80-90 mm Hg Lačná glykémie méně než 5,6 mmol/l LDL cholesterol méně než 3,4..1,0? mmol/l Triglyceridy méně než 2,0 mmol/l HDL více než 1,1 mmol/l u mužů, 1,2 mmol/l u žen Soška V, et al. Opinion of the Czech Atherosclerosis Society's committee (CSAT) on the ESC/EAS guidelines related to the diagnostics and treatment of dyslipidemias issued in 2011]. Vnitr Lek. 2013;59(2):120-6. Authors/Task Force Members:, Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016; 253:281-344.

CT KALCIOVÉ SKÓRE KORONÁRNÍCH TEPEN Agatston et al. JACC 15:827-32, 1990; Hunold P et al. Radiology 226:145-52, 2003; Schmermund et al. Z Kardiol 92:I/385,2003

CT KALCIOVÉ SKÓRE KORONÁRNÍCH TEPEN Score Risk of heart attack 0 Your risk for having a heart attack is very low. 1 10 Your risk for having a heart attack is low. However, you may want to quit smoking, improve your diet, and get regular exercise. 11 100 Your risk for heart attack is moderate. Talk with your health professional about quitting smoking, improving your diet, beginning an exercise program, and any other treatment you may need. 101 400 Your risk for heart attack is moderate to high. Your health professional may recommend additional testing. Over 400 Your risk for heart attack is high. Your health professional will recommend additional testing.

RYCHLOST ŠÍŘENÍ PULZNÍ VLNY (NAD 10 m/s) Tomiyama H et al., Yamashina A. Non-invasive vascular function tests: their pathophysiological background and clinical application. Circ J. 2010, Jan;74(1):24-33.

RYCHLOST ŠÍŘENÍ PULZNÍ VLNY (NAD 10 m/s) PULZNÍ TLAK (TLAKOVÁ AMPLITUDA). STK-DTK>70-100 mm Hg Tomiyama H et al., Yamashina A. Non-invasive vascular function tests: their pathophysiological background and clinical application. Circ J. 2010, Jan;74(1):24-33.

IDEÁLNÍ STAV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ Nekuřačka/nekuřák 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita BMI méně než 26 kg/m 2 Obvod pasu méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen. Krevní tlak 130-140/80-90 mm Hg Lačná glykémie méně než 5,6 mmol/l LDL cholesterol méně než 3,4..1,0? mmol/l Triglyceridy méně než 2,0 mmol/l HDL více než 1,1 mmol/l u mužů, 1,2 mmol/l u žen + Kalcium + fosfáty + vitamin D? Soška V, et al. Opinion of the Czech Atherosclerosis Society's committee (CSAT) on the ESC/EAS guidelines related to the diagnostics and treatment of dyslipidemias issued in 2011]. Vnitr Lek. 2013;59(2):120-6. Authors/Task Force Members:, Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016; 253:281-344.

IDEÁLNÍ STAV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ Nekuřačka/nekuřák 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita BMI méně než 26 kg/m 2 Obvod pasu méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen. Krevní tlak 130-140/80-90 mm Hg Lačná glykémie méně než 5,6 mmol/l LDL cholesterol méně než 3,4..1,0? mmol/l Triglyceridy méně než 2,0 mmol/l HDL více než 1,1 mmol/l u mužů, 1,2 mmol/l u žen + Kalcium + fosfáty + vitamin D + vitamin K? Soška V, et al. Opinion of the Czech Atherosclerosis Society's committee (CSAT) on the ESC/EAS guidelines related to the diagnostics and treatment of dyslipidemias issued in 2011]. Vnitr Lek. 2013;59(2):120-6. Authors/Task Force Members:, Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016; 253:281-344.

Ahoj Honzo, E-mail od kolegy z Kliniky kardiologie IKEM (červenec 2018) zajímavé, že nízký vitamin K status je spojen a progresí vaskulárních kalcifikací, koronární aterosklerózy a AoS suplementace K zastavuje kalcifikace u zvířecích modelů běží u ž několik velkých studií intervenující vit K hladiny viz link https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/28/2618/4616248 vápno je náš denní nepřítel a nikdo to neřeší (a to dokonce ani v ikemu ;-))

VITAMIN K + (TEPENNÉ) KALCIFIKACE Funkce Matrix Gla_Proteinu (MGP) : 1. regulace kalcifikace přes matrixové vezikuly z hladkých svalových buněk cévní stěny a přes regulaci apoptotických tělísek 2. Inhibice precipitace kalcia + fosfátů 3. Inhibice differenciace hladkých svalových buněk cévní stěny do metabolického typu. Ke správné funkci musí být MGP karboxylován,. ale není, pokud je málo vitaminu K + pokud příliš a příliš dlouho kalcia. Schurgers LJ, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla-protein: a crucial switch to control ectopic mineralization. Trends Mol Med. 2013;19(4):217-26.

(NE)KARBOXYLOVANÝ MGP LZE MĚŘIT (ELISA) Schurgers LJ, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla-protein: a crucial switch to control ectopic mineralization. Trends Mol Med. 2013;19(4):217-26.

JÁTRA LIPIDY VITAMIN K? ATEROSKLEROTICKÉ POSTIŽENÍ SNÍŽENÁ PODDANOST + CHLOPENNÍ APARÁT? Ca, FOSFÁTY, VITAMIN D KREVNÍ TLAK KOSTNÍ METABOLISMUS LEDVINY

Závěr 1: Avizují tepenné kalcifikace riziko kardiovaskulárních příhod? ANO. V průřezových studiích, v longitudinálních podstatně méně určitá stabilizace aterosklerotických plátů. Ale: 1. Mikrokalcifikace 2. Zvýšená tuhost tepen

Závěr 2: Má význam se soustředit i na příjem/látkovou výměnu vápníku? Ale: SPÍŠE NE. Stanovit a ovlivnit tradiční rizikové faktory KVO 1. Vitamín D statinová intolerance - substituce 2. Vitamín K - studie taktika antikoagulace?

POZITIVA TEPENNÝCH KALCIFIKACÍ? Adherence k léčbě statiny se zvýšila ze 40 % na 90 % u pacientů s Ca skore koronárních tepen nad 75. percentilem (kterým to řekli). (Kalia NK, Miller LG, Nasir K, Blumenthal RS, Agrawal N, Budoff MJ. Visualizing coronary calcium is associated with improvements in adherence to statin therapy. Atherosclerosis. 2006;185(2):394-9.)

DĚKUJI ZA POZORNOST

LIPIDY JÁTRA 1. Hladké svalové bb. cévní stěny změna na metabolický typ 2. VITAMIN (Relativní) nedostatek K vitamínu K dekarboxylace MGP 3. Přebytek kalcia ATEROSKLEROTICKÉ POSTIŽENÍ SNÍŽENÁ PODDANOST + CHLOPENNÍ APARÁT? Ca, FOSFÁTY, VITAMIN D Specifické populace Marfan, Nespecifické skoro KREVNÍ všichni v sobě máme aterosklerózu, každý trochu jinde a jiné stadium TLAK KOSTNÍ METABOLISMUS LEDVINY

NÁPOVĚDA PŘÍRODY: PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM KRÁTKÁ FILIPIKA PROTI CALCIU Schurgers LJ, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla-protein: a crucial switch to control ectopic mineralization. Trends Mol Med. 2013;19(4):217-26.

VITAMIN K A (TEPENNÉ) KALCIFIKACE Schurgers LJ, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla-protein: a crucial switch to control ectopic mineralization. Trends Mol Med. 2013;19(4):217-26.

ATEROSKLEROTICKÉ POSTIŽENÍ... we are still living in a world where almost 1/3 of the patients die... before we are aware that these people were ill or that their lives were in jeopardy. So it seems to me that the most important problem we face is to find a way of recognizing these people before they drop dead... In: Coronary Heart Disease, 3rd Int. Symposium Frankfurt, Kaltenbach M, Lichtlen P, Balcon R, Bussmann WD (eds) Thieme, Stuttgart 1978; 83

Statinová myopatie

Shrnutí Vitamin D nepodávat jako prevenci komplikací aterosklerózy běžně. Specifické skupiny (?) pacienti s renálním selháním/dialyzovaní, obézní, starší. Pacienti se statinovou myopatií - stanovit hladiny vitaminu D, substituovat?

RIZIKOVÉ FAKTORY : Věk Kouření Menopausa Diabetes mellitus Obvod pasu Podkožní tuk UZ Cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Non-HDL cholesterol Triglyceridy Apolipoprotein B Lačná glykémie Lačný insulin HOMA_IR C-reaktivní protein BMI STK DTK + Preklinická ateroskleróza: tloušťka intimy/medie karotických arterií, ABI a CT Ca skore

HLAVNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY KVO NEOVLIVNITELNÉ 1) Věk 2) Mužské pohlaví 3) Genetické faktory OVLIVNITELNÉ 1) Kouření 2) Dyslipidémie 3) Hypertenze + 5) Renální onemocnění 4) Diabetes mellitus Authors/Task Force Members:2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016; 253:281-344.

Relative Risks (Women) * Hx. Hypercholesterolemia Hx. Hypertension Smoking Age 5 years HDL < 50 Diabetes 0.96 1.02 1.40 1.50 2.25 2.64 Prevalences: 6.1% ATPIII intermediate vs low ATPIII high vs low 2.36 5.42 20.1% 8.8% Calcium 100-399 vs <100 Calcium 400 vs < 100 1.04 5.87 10.5% 4.5% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Relative Risk * adjusted for age except ATP III and age; Data = RR (95%CI)

Relative Risks (Men) * Smoking Age 5 years HDL < 40 Hx Hypertension Hx Hypercholesterolemia Diabetes 1.05 1.31 1.41 1.45 1.48 1.87 Prevalences: 8.8% ATPIII intermediate vs low ATPIII high vs low 1.91 2.78 38.6% 31.9% Calcium 100-399 vs <100 Calcium 400 vs < 100 2.52 4.52 23.8% 16.8% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Relative Risk * adjusted for age except ATP III and age; Data = RR (95%CI)

Nezávislé prediktory Ca skore (nad 0) mnohotná lineární regrese Věk: p=0.077 (0.046) Triglyceridy: p=0.001 (0.003) LDL cholesterol: p=0.004 (0.050) ABI: p=0.023 (0.001) + kouření

Závěr Kalciové skore: Při jednorázovém stanovení dobrý nezávislý prediktor kardiovaskulárních příhod Opakovaná stanovení (interval 4 roky):?? může znamenat i hojení plátů Lepší prediktor u mužů - záleží na věkové skupině

Metodika Populace žen z Prahy 4 45-54 let, n=909, respondence 64% Standardní protokol (MONICA) Antropometrická měření (BMI, pas, boky) Měření TK

RIZIKOVÉ FAKTORY : Věk Kouření Menopausa Diabetes mellitus Obvod pasu Podkožní tuk UZ Cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Non-HDL cholesterol Triglyceridy Apolipoprotein B Lačná glykémie Lačný insulin HOMA_IR C-reaktivní protein BMI STK DTK + Preklinická ateroskleróza: tloušťka intimy/medie karotických arterií, ABI a CT Ca skore

0 Density.01.02.03.04 Rozložení Ca_skore v populaci žen 45-54 let v Praze 4 0 200 400 600 ca_skore

Hodnota Ca skore Počet žen n 0 424 > 10 39 > 100 9

Long-term marathon running linked with increased coronary calcification March 22, 2010 Michael O'Riordan Atlanta, GA - Long-term marathon training and racing might not be as good for the heart as some runners think, a new study suggests [1]. Researchers have shown that long-term marathon runners, those who have completed at least 25 marathons over the past 25 years, have increased coronary calcium and calcified plaque volume.