Sondová výživa u dětí Eva Karásková
Sondová výživa Indikace: pacient nemůže, neumí nebo nechce přijímat stravu per os vč. sippingu v množství, které zajistí adekvátní kalorický příjem Podmínka: funkční trávicí trakt Potíže krátkodobé (do 4-6 týdnů) s perspektivou zlepšení sonda: nasogastrická, nasojejunální Potíže dlouhodobé nebo bez perspektivy ke zlepšení: dlouhodobý vstup perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní endoskopická gastrostomie s jejunální sondou výživový knoflík (feeding button) perkutánní jejunostomie chirurgická gastrostomie s fundoplikací jejunostomie zavedená chirurgicky Clinical Nutrition, 2005, 24, 848-861
Sonda krátkodobý vstup Nasogastrická sonda bolusové podávání enterální výživy Nasojejunální sonda kontinuální podávání EV sterilní přístup Indikace: - riziko aspirace, gastroezofageálního refluxu - intolerance bolusově podávané stravy do žaludku fotoarchiv autora
Exkluzívní enterální výživa Léčba první linie k indukci remise u dětí s Crohnovou chorobou, která nahradila léčbu kortikoidy 6-8 týdnů pacienti dostávají pouze tekutou, sterilní enterální výživu a pijí pouze balenou vodu dávka výživy se vypočítá podle doporučené potřeby + 20% terapeutický efekt v 80% slizniční hojení za 10 týdnů EEV 74% vs kortikoidy 33% variabilní režim s dodržením denní dávky energie např. pouze per os per os + sondou pouze sondou k aplikaci s výhodou užíváme dobu během nočního spánku: lze ale pouze sondou nasojejunální (NGS nelze pro riziko aspirace vleže) Consensus guidelines of ECCO/ESPHGAN of medical management of pediatric Crohn s disease, Ruemmele et al. 2014
Perkutánní endoskopická gastrostomie Definice: umělé vyústění sondy ze žaludku ven přes břišní stěnu, zavedené endoskopickou technikou Cíl: zajistit vstup do žaludku za účelem výživovým nebo léčebným JPGN, 2015;60(1):131-141 fotoarchiv autora
Indikace zavedení PEGu nedostatečný nutriční příjem a růst dítěte bez perspektivy zlepšení v krátké době (4-6 týdnů) neurologická onemocnění, cystická fibróza, dědičné metabolické poruchy, onkologická onemocnění nepalatabilní dieta a léky (dědičné poruchy metabolizmu, chemoterapeutika, exkluzívní enterální výživa u IBD) nenutriční indikace PEG dekomprese žaludku Omezení věkové není: novorozenec 2500g JPGN, 2015;60(1):131-141
Kontraindikace zavedení PEGu Kontraindikace gastroskopie - stenóza jícnu či neprůchodnost horní části trávicí trubice Kontraindikace enterální výživy - ileus a subileózní stav, perforace trávicí trubice, těžký metabolický rozvrat, náhlá příhoda břišní Kontraindikace specifické pro PEG absolutní - poruchy koagulace (INR>1.5, aptt 50s, trombocytopenie 50x 10^9/l ) ESPEN guidelines, 2005 - nemožnost diafanoskopie prosvítit břišní stěnu: transpozice tračníku, hepatomegalie - hemodynamická nestabilita, sepse, nitrobřišní perforace, ileus, peritonitida - infekce v místě plánované punkce - portální hypertenze..riziko rozvoje peristomálních varixů - žaludeční vředy, akutní pankreatitida, velký ascites relativní - operace v horní polovině břicha - obezita - resekce žaludku - Crohnova nemoc - závažné psychiatrické onemocnění Není kontraindikace ale POZOR: VP-shunt
Příprava k výkonu Vyloučení závažného gastroezofageálního refluxu asymptomatické dítě před zavedením PEGu není doporučeno vyšetřovat na GER. phmetrie/impedance jícnu: není evidence k predikci GER po zavedení PEGu. Antibiotická profylaxe: bolus před výkonem cefalosporiny 2. gen. ESPHGAN, 2015 dospělí rutinní podání atb není doporučeno (ev.cefazolin) ESPEN 2005 JPGN, 2015;60(1):131-141
Velikost PEG setu Věk dítěte malý kojenec 9 starší kojenec a batole 14-18 předškolák, školák 18-20 školák 18-20 Adolescent 20-24 Velikost PEG setu (charr)
Zavedení PEGu 2 lékaři a 2 sestry Pull metoda (Seldinger/Gauderer): nejčastější v celkové anestézii s endotracheální intubací
Zavedení PEGu gastroskopie změny na jícnu při GER, oblast kardie, průchodnost do duodena vyhledání vhodného místa - přední stěna žaludku - přechod těla a antra žaludku diafanoskopie - její nepřítomnost je kontraindikací výkonu!!!
Zavedení PEGu desinfekce kůže, označení místa punkce tenká jehla přes břišní stěnu, vizualizace jehly endoskopem (mimo cévy!!) skalpelem vytvořit otvor v kůži zavedení kanyly s jehlou
Zavedení PEGu zavedení niti, její uchopení polypektomickou kličkou a vytažení ústy ven
Zavedení PEGu po niti ústy zavedení PEG setu do žaludku endoskopické ověření polohy a průchodnosti PEG setu
Po výkonu za 4-6 hodin tekutiny 10-20 ml enterální výživa za 6-24 hodin ESPHGAN 2015 sterilní ošetřování kůže kolem PEGu: desinfekce, převaz jednou denně nejsou doporučeny okluzívní obvazy, masti ani pudry PEG set ponechat in situ minimálně 8 týdnů (hojení a fibrotizace rány) poté lze vyměnit za feeding button nebo zevně vyměnitelný balonkový katétr K dalším výměnám pak již není nutná celková anestézie. Kimberly-Clark
Komplikace asymptomatické pneumoperitoneum (5-50%) syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome): migrace vnitřního disku submukózně a potencionálně až do peritonea.
Co do PEGu, sondy? 1. pokud dítě bylo před zavedením PEGu sondováno určitým druhem enterální výživy a je v dobrém nutričním stavu lze pokračovat relativně rychle plnou dávkou 2. malnutriční dítě s minimálním energetickým příjmem: riziko refeeding syndromu.. zpočátku minimální dávky ESPGHAN 75% doporučené EN, v praxi ještě nižší + substituce: fosforu, kalia, vitamínů B Aplikace EV bolusově kontinuálně (enterální pumpa) JPGN, 2015;60(1):131-141
Enterální výživa u dětí Složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu (ESPGHAN 2015) Složením vhodné i pro dlouhodobé podání. Věk: pediatrická EV je doporučena do 8-10 let věku (ESPGHAN 2010) Polymerní (polysacharidy, mléčné bílkoviny, TAG LCT/MCT)- většina indikací Per os: Infatrini, Fortini, Nutridrink, Resource junior fibre Do sondy: Nutrini, Nutrison Oligomerní (maltodextrin, oligopeptidy, MCT tuky)- omezené indikace, vyšší osmolarita Per os: Infatrini Peptisorb Do sondy: Nutrison advanced peptisorb, Peptamen junior Konzistence: tekutá ready-to-feed formulas Energetická denzita: optimálně 1kcal/1ml při zvýšené energetické potřebě 1,5kcal /1ml JPGN, 2010;51(1):110-122
Enterální výživa pro děti bílkoviny (g/100ml) sacharidy (g/100ml) tuky (g/100ml) Energie (kcal/100ml) pokračovací kojenecká formule 1,6-1,9 8-9 3 70 Infatrini 0-12 měsíců, nebo do 8kg Nutrini 1-6 let Fortini 1-6 let Resource junior fibre 1-10 let Infatrini Peptisorb 0-12 měsíců, nebo do 8kg Peptamen Junior od 1 roku 2,6 10,3 5,4 100 2,5 12,5 4,4 100 3,4 18,8 6,8 150 3,0 19,8 6,2 150 2,6 10,3 5,4 100 3,0 13,2 4,0 101
Enterální výživa pro děti x dospělé 100ml Infatrini Fortini Nutridrink Bílkoviny (g) 2,6 3,3 6 Tuky (g) 5,4 6,8 5,8 sacharidy (g) 10,3 18,8 18,4 Natrium (mg) 37 67 90 Kalium (mg) 95 140 159 Kalcium (mg) 100 84 91 Selen (ug) 2,2 4,5 8,6
Předpis EV na recept Infatrini, Infatrini peptisorb: NEO, PED Fortini: PED, F016 Nutrini: F016 Nutridrink: F016
Závěr složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu podání enterální výživy je individuální, podle potřeb konkrétního dítěte: sipping, sonda, PEG podání EV: bolusově nebo kontinuálně pumpou většina dětí toleruje dobře polymerní přípravky indikace oligomerních přípravků je omezená k dispozici je kompletní vybavení: pumpy, sety, vaky EV přizpůsobené věku a metabolickým potřebám dítěte sondová výživa, pumpy a sety jsou hrazeny pojišťovnami péče o pacienty v rámci nutričních ambulancí
.děkuji za pozornost