Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti: Žadatel: Datum narození: Místo narození: Trvalé bydliště: Místo aktuálního pobytu (pokud se neshoduje s adresou trvalého bydliště): Státní příslušnost: Národnost: Email: Rodinný stav: svobodný/á ženatý vdaná rozvedený/á ovdovělý/á Čím žadatel odůvodňuje potřebnost poskytování služby (jak má nyní zajištěnu péči o domácnost, případně o vlastní osobu)? Údaje o zákonném zástupci nebo opatrovníkovi, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: Adresa: Rozhodnutí soudu v: Ze dne: Čj.: Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení (kontaktní osoba může být i sám zájemce o službu): Adresa: Email:
Ošetřující praktický lékař (jméno, adresa, telefon): Zdravotní pojišťovna:. Je žadatel uživatelem jiného pobytového zařízení sociálních služeb? ANO NE * Pokud ANO, tak kterého?... Jméno a adresa osoby, která má vypravit pohřeb: od do Adresa: Typ ubytování: Mám zájem o jednolůžkový pokoj. Mám zájem o dvoulůžkový pokoj. Mám zájem o třílůžkový pokoj. Nepovinné údaje jedná se o údaje, které nemají vliv na přijetí žádosti, ale jsou důležité pro zajištění kvalitní sociální péče. Příspěvek na péči: Ano přiznaný stupeň. Ne Zažádáno dne: 2
K žádosti je nutné doložit: poskytovatel sociálních služeb Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele. Informace o dalším postupu: Po doručení Vaší žádosti do Domu seniorů Mladá Boleslav, pracovníci pověření vyřizováním žádostí posoudí na základě poskytnutých podkladů, zda patříte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do zařízení možné. Posouzení proběhne zpravidla v termínu do 30 dnů ode dne podání žádosti se všemi přílohami. V případě kladného výsledku rozhodne organizace o schválení Vaší žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. V případě, že kapacita zařízení nebude aktuálně naplněna, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a bude s Vámi uzavřena Smlouva o poskytování služby. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do evidence zájemců o službu. Poté, co se kapacita uvolní, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena s Vámi Smlouva o poskytování služby V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti včetně zdůvodnění písemně vyrozuměn/a. Organizace Vám v tomto případě poskytne informace o dalších možnostech řešení Vaší situace. Prohlášení žadatele (popřípadě zákonného zástupce): Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklé škody, případně i ukončení pobytu v domově. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a dále dle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen GDPR), svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, nakládání a zpracování a evidenci mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. V. dne. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u podpisu zákonného zástupce uveďte jeho adresu) 3
K řádně vyplněné a podepsané žádosti je třeba doložit: - Aktuální vyjádření registrujícího praktického lékaře (pouze na formulář zařízení). - Kopie dokladů v případě, že žadatel je zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (rozhodnutí soudu, usnesení o ustanovení opatrovníka). Žádost o poskytování sociální služby a doklady k tomu náležející je třeba doručit přímo na adresu domova: Dům seniorů Mladá Boleslav, poskytovatel sociálních služeb Olbrachtova 1390/11 293 01 Mladá Boleslav Tel. 326 718 623 Fax: 326 718 630 E-mail: srajerova@ddmb.cz Sociální pracovnice: Bc. Šrajerová Marcela, DiS. K údajům žadatele doporučujeme doložit: - Kopii dokladu o přiznání příspěvku na péči, případně o podání žádosti o tento příspěvek Případné dotazy k postupu vyřizování žádosti Vám sdělí sociální pracovnice zařízení. Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat. 4
Vyjádření lékaře (nedílná součást žádosti) o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domu seniorů Mladá Boleslav 1. Žadatel: Trvalé bydliště: Datum narození: Místo narození: Místo aktuálního pobytu (pokud se neshoduje s adresou trvalého bydliště): 2. Sociální anamnéza (rodinná, osobní): 3. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, případně délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdravotním zařízení, schopnost sebeobsluhy apod.): 4. Duševní stav (orientovanost žadatele, popřípadě projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): Orientace časem: ANO/NE Orientace místem: ANO/NE Poruchy chování: ANO/NE Agresivita: ANO/NE Aktivita v noci: ANO/NE Projevy poruchy chování:. Projevy agresivity: Projevy aktivity: Jiné sdělení o duševním stavu žadatele:... 5
5. Projevy demence: poskytovatel sociálních služeb ANO Typ demence: stupeň demence: NE 6. Kompenzační pomůcky: Hole Brýle Invalidní vozík Naslouchadla Chodítko Zubní protéza *Zaškrtněte Vámi používané kompenzační pomůcky. 7. Jiné (další důležité informace o zdravotním stavu, dle uvážení): V. dne razítko a podpis lékaře, který vyplnil žádost 6