PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO www.paliativni-institut.cz Symptomy obecný přístup k léčbě symptomů, dušnost Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku
Obecný přístup k symptomům Komunikace o symptomech Rozpoznání symptomů Hodnocení (hodnotící škály) intenzita, závažnost pro pacienta, důsledky na kvalitu života pacienta Sledování - ESAS, Karnovski index, MSSE Postupy k řešení : Jaké důsledky bude mít léčba nebo úprava léčby? Týmová spolupráce kontinuita péče, profesionalita, týmový přístup
Problémy které ovlivňují symptomy Ztráta sociální role Ztráta sebevědomí a pocitu důstojnosti Smysl života s mnoha tělesnými omezeními Perspektiva a výhled do budoucna, naděje Nutnost pobytu v nemocnici x možnost být doma.. Podmiňují intenzitu tělesných symptomů
Fáze nevyléčitelného onemocnění Fáze kompenzovaného onemocnění Fáze postupného zhoršování Fáze terminální Terminální stav Pacient v paliativní péči není automaticky pacient umírající I paliativní pacient může zemřít nečekaně, předčasně
Léčba symptomů Udržování co možná nejvyšší kvality života Symptomy a řešení se liší s ohledem na nemoc Dobrá ošetřovatelská péče Zajištění fyzické pohody Psychologická péče o umírající a blízké osoby současně
Dušnost Subjektivní pocit nedostatku vzduchu V posledních týdnech u 70% onkologicky nemocných Podíl psychické složky obava o vlastní život Častá příčina utrpení Příčiny ascites, oslabení dýchacího svalstva, podávání myorelaxancií, úzkost, bolest Nebývá přímá souvislost mezi objektivními parametry plicní ventilace a dušností
Onemocnění spojené s dušností Onemocnění plic nádor, Onemocnění srdce CMP Demence Konečné stadium selhání ledvin Metastázy
Příčiny dušnosti plicnípříčiny: nádor, metastázy, karcinomatozní lymfangoitida, aspirace, pleurální výpotek, syndrom HDŽ, pneumonie, plicní embolie, CHOPN, bronchospasmus, zahlenění při dehydrataci, ascites, srdeční příčiny: městnavé srdeční selhání, plicní otok a plicní hypertenze, anemie, kardiovaskulární onemocnění neuro-muskulárnípříčiny: amyotrofická laterální skleróza (ALS), muskulární dystrofie, myastenie, poúrazové stavy Ostatní: úzkost, strach, metabolické poruchy, duševní problémy Akutní: TEN, srdeční selhání, infekce Kombinace příčin
Příčiny dušnosti a možnosti jejich léčby Příčina Diferenciace Terapie Srdeční selhání Lokalizovaná obstrukce dýchacích cest Generalizovaná obstrukce dýchacích cest Pleurální a perikardiální výpotek Onemocnění srdce, přítomny otoky DKK Okamžité podání Furosemidu iv.,léčba ACE inhibitory Stridor, syndrom HDŽ Antiedematózní dexamethazon iv., následně po., lze ještě ovlivnit radio? chemo? Poslechový nález, astma bronchiale, CHOPN Hypotenze, tachykardie Změny plicního parenchymu Přítomnost metastáz Bronchodilatancia, kortikosteroidy, léčba infekce Punkce výpotku Dexamethazon Anemie Laboratorní výsledky Podání erymasy
Hodnocení dušnosti Subjektivní popis pacienta Objektivní příznaky rytmus, rychlost, hloubka, bolest,chrůpky, přeplněné krční cévy, Jak ovlivňuje kvalitu života spánek, oblékání, mluvení, jídlo, úzkost Anamnéza pacienta kuřák, srdeční, plicní onem. Diagnostické vyšetření pomůže při léčení?
Přidružené symptomy a jejich ovlivnění Kašel únava, zvracení, nespavost. Přípravky tlumící kašel/ podporující vykašlávání Hemoptýza stresující, podpořit nemocného, že to zvládneme, vhodná poloha, ledový obklad na hrudník, utlum dráždění dýchacích cest, analgosedace Chrčivédýchání průvodní jev posledních hodin života. Není projevem dušnosti. Nepříjemné pro rodinu. Mírná dehydratace příznak eliminuje, odsávání nepomůže zvyšuje riziko aspirace, lékem volby Buscopan 20-40mg až a 4 hodiny sc.
Nefarmakologická léčba dušnosti Péče o psychickou pohodu, podpora dobré komunikace Vhodná poloha Relaxace Poklepová masáž Nácvik bráničního dýchání Větráky, otevřená okna, klimatizace, chladný vzduch
Farmakologická léčba dušnosti Kyslíková léčba Farmakoterapie: - kauzální - bronchodilatancia, kortikosteroidy, diuretika, antibiotika - paliativní - podání Morfinu k ovlivnění diskomfortu pacienta Farmakologická sedace dušnost není možné zvládnout pomocí farmakoterapie, psychoterapie, nejčastěji v terminálním stádiu
Farmakologická léčba dušnosti Léková skupina Dávkování Účinek Opioidy Morphin 2,5,-5mg po., sc. Snižuje metabolický obrat a spotřebu kyslíku Kyslík 2-5l brýlemi Snižuje hypoxii, redukuje spotřebu ventilace Anxiolytika Kortikosteroidy Alprrazolam 0,25-1mg Midazolam 1mg/1ml Prednison 2,5-5mg Dexamethazon 2-4mg Inhibují centrální transmisi v CNS Redukuje zánětlivou odpověď Bronchodilatancia Aminophylin i.v. Dilatuje hladké svaly dých.c. Diuretika Furosemid od 20mg Zesiluje exjreci vody a elektrolytů Antibiotika Dle kurabilního potenciálu nemocného
Fluidothorax jako častá příčina dušnosti Při potřebě opakované drenáže fluidothoraxu je pro pobyt v domácím prostředí s výhodou zavedení hrudního drénu Pacient nemusí opakovaně do nemocnice k opakovaným jednorázovým punkcím Nemocný je ušetřen stresu a namáhavé cesty Významně může zlepšit kvalitu života
Hrudní drén
Napojení drénu
Ošetřování hrudního drénu Pro bezpečnou manipulaci a pro předcházení komplikací je dobré, aby napojování sběrného sáčku prováděla sestra domácí péče Drén se nesmí klemovat! Na konec drénu se nasadí sběrný sáček šroubovitým pohybem Nechá se vytéct množství tekutiny předepsané lékařem Krytí se mění zpravidla po třech dnech, dle potřeby i dříve Nutno řádně fixovat ke kůži, hrozí zalomení, povytažení či vytažení
Komplikace Neprůchodnost drénu - Možné důvody neprůchodnosti drénu: Krevní sraženina Bílkovinná sraženina Zalomení Drén je zaveden nad výpotkem Povytažení drénu Zalomení drénu v místě fixace Vypadnutí drénu Infekce(bolestivost, zarudnutí nebo tlak v okolí drenáže) Mechanické poškození drénu prasknutí koncové části drénu Sekrece zokolídrénu: otisk sekretu na krytí je přijatelný, v případě, že není potřeba krytí měnit velké množství prosáklé tekutiny znamená, že je potřeba odpustit větší množství tekutiny z drénu nebo je tekutina nad úrovní drénu, to znamená, že vytéká po hadičce Pneumothorax
Řešení komplikací drenáže fluidotoraxu Neprůchodnost proplach 10ml fyziologického roztoku Povytažení kontrola RTG nebo UZ, popř. pokus o opětovné zasunutí drénu Zalomení drénu, vypadnutí drénu, porušení drénu nutnost výměny Velká sekrece z okolí drénu odpuštění většího množství tekutiny (najednou, frakcionovaně)
Dušnost (dyspnoe) - závěr Pacient udává - pocit krátkého dechu - nemožnost dostatečného nádechu - pocit dušení Jediným spolehlivým měřítkem dušnosti je pacientův údaj Často je dušnost propojena s dalšími symptomy a je přítomno několik příčin Cílem je zmírnění subjektivního pocitu dušnosti, nikoliv odstranění tělesných projevů dechového úsilí Nezbytná je i podpora nemocného a podpora a vysvětlení stavu pečujícím.