ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

Podobné dokumenty
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Žádost o umístění do Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem

Žádost o umístění do DPS Žebrák

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o poskytování sociální služby

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování sociální služby

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

M sto Letovice, správní odbor DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O P ID LENÍ BYTU V DOM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V LETOVICÍCH, J. HAŠKA 12

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

Žádost o poskytnutí sociální služby

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Transkript:

Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY ŽADATEL: Jméno a příjmení:.. Datum narození:. Trvalé bydliště: Současné bydliště (kde se aktuálně žadatel zdržuje např. nemocnice, LDN, u příbuzných):. Kontaktní údaje (telefon, pokud jej žadatel používá):..... ZÁSTUPCE ŽADATELE: DŮLEŽITÉ! Pokud za žadatele jedná zastupující osoba, žádost podepíše zástupce. Současně je nutné doložit doklad, na jehož základě zastoupení probíhá (kopie rozhodnutí soudu či plné moci). V tomto případě již není nutné vyplňovat další kontaktní osoby, pokud si to žadatel nepřeje. Zástupce rovněž podepíše informace o zpracovávání osobních údajů (viz. samostatný formulář příloha č. 2). Jméno a příjmení:.. Datum narození:.... Adresa:... Kontaktní údaje (telefon, e-mail):... Zastoupení žadatele na základě: rozhodnutí soudu plné moci

KONTAKTNÍ OSOBY: příbuzní, nebo další blízké osoby, se kterými je možno jednat ohledně situace žadatele a jeho žádosti o poskytování sociální služby. Jméno a příjmení vztah k žadateli Uveďte alespoň jeden kontakt na Vás, zvolte z následujících telefon, adresa, e-mail DŮLEŽITÉ! Kontaktní osoby musí s uvedením v žádosti souhlasit a musí vyslovit písemný souhlas se zpracováváním uvedených údajů viz. samostatný formulář pro každou uvedenou osobu (příloha č. 3). DŮVODY PRO PODÁNÍ ŽÁDOSTI (jakou potřebuje žadatel zajistit péči, co nezvládne, s ohledem na níže uvedenou charakteristiku poskytované služby):... Charakteristika poskytované služby: Posláním Domova pro seniory Letovice je poskytovat pomoc a podporu seniorům, kteří z důvodu nepříznivé sociální situace nemohou žít ve svém přirozeném prostředí. Nepříznivá sociální situace definovaná pro přijetí osoby do domova pro seniory představuje stav, kdy pomoc a podporu nelze zajistit prostřednictvím rodiny, blízkých osob ani terénních či ambulantních služeb. Stav seniora vyžaduje nepřetržitou pomoc druhé osoby zejména z důvodu oslabení či ztráty schopností způsobených vysokým věkem či zdravotním stavem. Cílovou skupinu domova pro seniory tvoří: senioři od 65 roků, kteří potřebují pomoc a podporu jiné osoby v běžných denních dovednostech. Dále osoby pobírající invalidní důchod pro invaliditu III. stupně, které vyžadují pravidelnou pomoc jiné osoby v běžných denních dovednostech a dosáhly věku alespoň 60 roků. Výše uvedené je v souladu s ustanoveními zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, kterým se při poskytování sociální služby musíme bezpodmínečně řídit. V.. dne.. podpis žadatele/zástupce

Příloha č. 1 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k žádosti o poskytování sociální služby domov pro seniory Žadatel/ka......... Příjmení (u žen též rodné) jméno Narozen/a den, měsíc, rok Bydliště.. místo ulice číslo okres Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis): Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy

Popis fyzických schopností žadatele: Je schopen/a chůze bez cizí pomoci ANO NE *) Je upoután/a trvale převážně*) na lůžko ANO NE *) Je schopen/a sám sebe obsloužit ANO NE *) Pomočuje se trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *) Potřebuje zvláštní péči jakou: Další údaje svědčící o nutnosti poskytování pobytové sociální služby: Dne... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory. Dne.... Podpis a razítko lékaře Nehodící se škrtněte

Příloha č. 2 INFORMACE O ZPRACOVÁVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Bydliště: Zástupce (např. opatrovník): Žadatel o poskytování sociální služby Domov pro seniory poskytovatele sociálních služeb Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace, J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71232745, nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti a v souvislosti se sociálním šetřením uvedl/uvede, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a po dobu jejího zařazení v evidenci žadatelů. Zákonnost zpracování Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností Centra sociálních služeb města Letovice, příspěvkové organizace, J. Haška 1082/12, 679 61, Letovice, IČ: 71232745, a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování pobytové sociální služby. Příjemcem osobních údajů je pouze Jihomoravský kraj, který je provozovatelem informačního systému KISSOS", kde jsou evidovány veškeré žádosti o poskytování pobytových sociálních služeb poskytovatelů působících na území kraje. Povinnost poskytnout osobní údaje Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytování sociální služby. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné. Práva žadatele související se zpracováním Žadatel - má právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů; - má právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů; - má právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; - má právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu;

- má právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody. Bližší informace o zpracovávání osobních údajů jsou zveřejněny na webových stránkách: http://www.cssletovice.cz Prohlášení žadatele nebo jeho zástupce Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné. V případě, že tento dokument podepisuji v zastoupení žadatele, prohlašuji, že s jeho obsahem a důsledky pro jeho práva a povinnosti byl přiměřeným způsobem, tedy jasně, srozumitelně a za použití jednoduchých jazykových prostředků, seznámen i samotný žadatel. V.. dne. podpis žadatele (zástupce)

Příloha č. 3 SOUHLAS SE ZPRACOVÁVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ KONTAKTNÍ OSOBA Jméno a příjmení kontaktní osoby Bydliště: Jméno a příjmení žadatele/uživatele: Kontaktní osoba tímto dobrovolně uděluje svůj kdykoliv odvolatelný souhlas se zpracováním osobních údajů poskytovatelem sociálních služeb Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace, J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71232745, a to v následujícím rozsahu a pro uvedené účely: Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů, kterými jsou - jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním sociální služby uvedenému uživateli. Jsem srozuměn s tím, že neudělení souhlasu není překážkou vyřizování žádosti a následně poskytování sociální služby uvedenému uživateli. Pokud souhlas neudělím, nebudou uvedené osobní údaje jakkoliv zpracovávány. Ke zpracování na základě tohoto souhlasu bude docházet po dobu vyřizování žádosti a trvání smlouvy o poskytování sociální služby uživateli. Práva související se zpracováním Kontaktní osoba má: - právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů; - právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů; - právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; - právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu; - právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro práva a svobody kontaktní osoby. Bližší informace o zpracování osobních údajů za uvedenými účely byly sděleny kontaktní osobě při podpisu tohoto dokumentu a dále jsou zveřejněny na internetových stránkách: http://www.cssletovice.cz Prohlášení kontaktní osoby Tento můj souhlas zůstává v plném rozsahu v platnosti a účinnosti po dobu vyřizování žádosti a trvání smlouvy o poskytování sociální služby uživateli. Jsem si vědom toho, že udělení tohoto souhlasu je dobrovolné a mohu ho s účinky do budoucna kdykoliv odvolat. V dne... podpis kontaktní osoby

Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 NEZBYTNÝMI PŘÍLOHAMI ŽÁDOSTI DO DOMOVA PRO SENIORY JSOU: - vyjádření praktického lékaře (Příloha č. 1), - pokud žadatel nejedná samostatně, je třeba předložit Rozhodnutí soudu o ustanovení zastupující osoby (opatrovníka/podpůrce/zastupujícího člena domácnosti), případně Rozhodnutí o omezení svéprávnosti, nebo jiný doklad, na základě kterého je žadatel zastoupen (např. plná moc), - informace o zpracovávání osobních údajů žadatele (podepisuje žadatel, případně zástupce Příloha č. 2), - souhlas se zpracováváním osobních údajů kontaktní osoby (podepisuje kontaktní osoba, každá jednotlivá, která je uvedena v žádosti Příloha č. 3). Žádost musí být čitelně vyplněna a vlastnoručně podepsána žadatelem. Má-li žadatel zastupující osobu, podepisuje žádost ona. Žádost může být doručena osobně nebo poštou na adresu uvedenou v záhlaví. Nutné je přiložení všech požadovaných příloh (viz. výše). Po obdržení kompletní žádosti provede sociální pracovník v místě aktuálního pobytu žadatele sociální šetření, jehož smyslem je zjistit, jakou míru podpory a pomoci potřebuje a zda se nachází v námi definované nepříznivé sociální situaci. Informace ze sociálního šetření jsou zpracovány do závěru šetření, ke kterému se vyjadřuje také lékař v domově pro seniory. Po jeho vyjádření je žadatel informován o tom, zda jeho žádosti bylo či nebylo vyhověno a zda žádost byla zařazena do evidence žadatelů. V případě volného místa je žadatel/zástupce/kontaktní osoba o této skutečnosti včas informován. Záležitosti spojené s nástupem do DpS projednává s žadatelem a jeho rodinou sociální pracovník.