ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Transkript

1 ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ neshoduje-li se s trvalým Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo TELEFON Další kontakt OSOBY BLÍZKÉ ŢADATELI PŘÍJMENÍ JMÉNO VZTAH K ŽADATELI ADRESA TELEFON INFORMOVAT V NALÉHAVOSTI: (označte kříţkem)

2 DŮVOD PODÁNÍ ŢÁDOSTI: Co očekáváte od naší sluţby? PŘI KOMUNIKACI A ORIENTACI POTŘEBUJI: (co potřebuji, abych se cítil/a bezpečně - např. použít názorné ukázky, obrázky; hovořit v přítomnosti mi známé osoby; apod.) ŢADATEL VYUŢÍVÁ V SOUČASNÉ DOBĚ SOCIÁLNÍ SLUŢBU (pečovatelská sluţba, osobní asistence, terénní sluţba, dům sociálních sluţeb, LDN, apod.): ANO - jakou:... NE PROHLÁŠENÍ ŢADATELE Podpisem stvrzuji, že souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely evidence mé osoby jako zájemce o sociální službu Domova se zvláštním režimem KORÝTKO. Beru na vědomí, že k dokumentaci mají přístup sociální pracovnice, vedoucí služby. S vyplněním, podáním ţádosti mi poskytl/a podporu: JMÉNO A PŘÍJMENÍ VZTAH K ŽADATELI KONTAKT PODPIS V.. dne.. podpis žadatele (popř. opatrovníka) K ţádosti je nutno přiloţit: 1. vyjádření lékaře pro posouzení možnosti poskytnout sociální službu 2. není-li žadatel schopen za sebe jednat, popř. podepsat žádost potvrzení od lékaře 3. byl-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům fotokopie: rozhodnutí o zbavení způsobilosti k právním úkonům a rozhodnutí o ustanovení opatrovníka

3 INFORMACE PRO ŢADATELE Vážená paní, vážený pane, děkujeme Vám za zájem o sluţbu Domov se zvláštním reţimem. Žádost můžete podat osobně, nebo poštou. Po podání ţádosti Vás kontaktuje sociální pracovnice a dohodne termín sociálního šetření. Ţádost je následně na základě všech dostupných informací obodována a zařazena v pořadníku. Jakmile budeme moci službu poskytnout, bude Vás kontaktovat sociální pracovnice a bude uzavřena konkrétní smlouva o poskytnutí sociální sluţby. PRÁVA ŢADATELE O SLUŢBU právo dotazovat se u sociální pracovnice na pořadí ţádosti v pořadníku žadatelů a celkový stav ţádostí v pořadníku právo nahlíţet do své dokumentace právo přijít na prohlídku domova právo účastnit se kulturně společenských akcí pořádaných v zařízení (informace: recepce ve vestibulu zařízení, osobní dotaz). právo na zastupování třetí osobou při jednání o poskytnutí sociální sluţby POVINNOSTI ŢADATELE O SLUŢBU povinnost informovat sociální pracovnici o všech změnách podstatných podstatných při hodnocení žádosti: změny v zajištění pomoci, změny v úrovni soběstačnosti, výše přiznaného příspěvku na péči, sociální situace, ale také změnu trvalého bydliště, změnu v kontaktech (hlavně telefon), apod. Veškeré informace, které při jednání doloţíte nebo sdělíte jsou zaznamenány a budou slouţit k posouzení ţádosti. V případě poskytnutí sluţby pak budou pouţity k zajištění odpovídající poskytované sluţby. SOCIÁLNÍ PRACOVNICE pro vyřizování ţádostí: Lucie Stejskalová, DiS., Věra Ulmannová, DiS. telefon PO 7:30 16:00 mobil ÚT 6:30 15:00 den pro sociální šetření mail: stejskalova.korytko@atlas.cz ST 6:30 15:00 ulmannovakorytko@seznam.cz ČT 6:30 15:00 den pro sociální šetření zadosti.socialni@domovkorytko.cz PÁ 6:30 15:00 SOCIÁLNÍ PRACOVNICE STŘEDISKA DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM: Pavlína Pindová, DiS. telefon PO PÁ 7:00 15:30., ST 7:00 17:30 DALŠÍ KONTAKTY: Sociální pracovnice agenda telefon nebo , mail: info@domovkorytko.cz

4 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŢADATELE PŘÍLOHA ŢÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA KORÝTKO, p.o. PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL DATUM NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO KÓD POJIŠŤOVNY TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo PRAKTICKÝ LÉKAŘ (jméno a příjmení) Adresa ANAMNÉZA (rodinná, osobní, pracovní) OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis) DUŠEVNÍ STAV (projevy narušující kolektivní soužití)

5 Označte, prosím, vyhovující: Je schopen / schopna chůze bez cizí pomoci ANO NE Je upoután / a trvale - převážně na lůžko ANO NE Je schopen / schopna sám/sama sebe obsloužit ANO NE Inkontinence trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ ANO NE (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní, apod.) Potřebuje zvláštní péči jakou: PŘÍLOHY 1. popis rtg. snímku plic v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu 2. výsledky vyšetření na bacilonosičství 3. podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře soc. péče příslušného úřadu výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření JINÉ ÚDAJE STRAVA OMEZENÍ plná strava dieta žlučníková dieta diabetická bez inzulínu dieta diabetická s inzulínem jiné:.. DATUM SPÁNEK spí dobře celou noc v noci se budí budí se velmi brzy ráno, nevyspaný budí se velmi brzy ráno, dobře vyspaný usíná bez podpůrných prostředků usíná po lécích převrácený denní režim RAZÍTKO A PODPIS LÉKAŘE

6