ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
|
|
- Emil Liška
- před 6 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, Letovice, IČ: , č. ú /0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY ŽADATEL: Jméno a příjmení:.. Datum narození:. Trvalé bydliště: Současné bydliště (kde se aktuálně žadatel zdržuje např. nemocnice, LDN, u příbuzných):. Kontaktní údaje (telefon, pokud jej žadatel používá):..... ZÁSTUPCE ŽADATELE: DŮLEŽITÉ! Pokud za žadatele jedná zastupující osoba, žádost podepíše zástupce. Současně je nutné doložit doklad, na jehož základě zastoupení probíhá (kopie rozhodnutí soudu či plné moci). V tomto případě již není nutné vyplňovat další kontaktní osoby, pokud si to žadatel nepřeje. Zástupce rovněž podepíše informace o zpracovávání osobních údajů (viz. samostatný formulář příloha č. 2). Jméno a příjmení:.. Datum narození:.... Adresa:... Kontaktní údaje (telefon, ):... Zastoupení žadatele na základě: rozhodnutí soudu plné moci
2 KONTAKTNÍ OSOBY: příbuzní, nebo další blízké osoby, se kterými je možno jednat ohledně situace žadatele a jeho žádosti o poskytování sociální služby. Jméno a příjmení vztah k žadateli Uveďte alespoň jeden kontakt na Vás, zvolte z následujících telefon, adresa, DŮLEŽITÉ! Kontaktní osoby musí s uvedením v žádosti souhlasit a musí vyslovit písemný souhlas se zpracováváním uvedených údajů viz. samostatný formulář pro každou uvedenou osobu (příloha č. 3). DŮVODY PRO PODÁNÍ ŽÁDOSTI (jakou potřebuje žadatel zajistit péči, co nezvládne, s ohledem na níže uvedenou charakteristiku poskytované služby):... Charakteristika poskytované služby: Posláním Domova pro seniory Letovice je poskytovat pomoc a podporu seniorům, kteří z důvodu nepříznivé sociální situace nemohou žít ve svém přirozeném prostředí. Nepříznivá sociální situace definovaná pro přijetí osoby do domova pro seniory představuje stav, kdy pomoc a podporu nelze zajistit prostřednictvím rodiny, blízkých osob ani terénních či ambulantních služeb. Stav seniora vyžaduje nepřetržitou pomoc druhé osoby zejména z důvodu oslabení či ztráty schopností způsobených vysokým věkem či zdravotním stavem. Cílovou skupinu domova pro seniory tvoří: senioři od 65 roků, kteří potřebují pomoc a podporu jiné osoby v běžných denních dovednostech. Dále osoby pobírající invalidní důchod pro invaliditu III. stupně, které vyžadují pravidelnou pomoc jiné osoby v běžných denních dovednostech a dosáhly věku alespoň 60 roků. Výše uvedené je v souladu s ustanoveními zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, kterým se při poskytování sociální služby musíme bezpodmínečně řídit. V.. dne.. podpis žadatele/zástupce
3 Příloha č. 1 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k žádosti o poskytování sociální služby domov pro seniory Žadatel/ka Příjmení (u žen též rodné) jméno Narozen/a den, měsíc, rok Bydliště.. místo ulice číslo okres Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis): Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy
4 Popis fyzických schopností žadatele: Je schopen/a chůze bez cizí pomoci ANO NE *) Je upoután/a trvale převážně*) na lůžko ANO NE *) Je schopen/a sám sebe obsloužit ANO NE *) Pomočuje se trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *) Potřebuje zvláštní péči jakou: Další údaje svědčící o nutnosti poskytování pobytové sociální služby: Dne... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory. Dne.... Podpis a razítko lékaře Nehodící se škrtněte
5 Příloha č. 2 INFORMACE O ZPRACOVÁVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Správcem osobních údajů žadatelů a uživatelů je Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace, J. Haška 1082/12, Letovice, IČ: jako poskytovatel sociální služby Domov pro seniory. Prostřednictvím tohoto dokumentu správce informuje žadatele a uživatele služby, případně jeho zástupce, o zpracování osobních údajů tak, jak to vyplývá z nařízení Evropského Parlamentu a Rady (EU) 2016/697 obecné nařízení o zpracování osobních údajů (GDPR). Právní tituly ke zpracování, účel zpracování a rozsah zpracovávaných údajů Níže uvedené osobní údaje správce zpracovává na základě následujících titulů a za těmito účely: Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti Žadatel o poskytování sociální služby bere na vědomí, že poskytovatel sociální služby zpracovává jeho osobní údaje v rozsahu: jméno, příjmení, datum narození, trvalé bydliště, korespondenční adresa, telefonický kontakt, údaje o svéprávnosti, údaje o zdravotním stavu (vedené v souladu s právními předpisy ve zdravotnické dokumentaci) a údaje o schopnosti zvládat základní životní potřeby za účelem zajištění poskytování pobytové sociální služby Domov pro seniory. Účelem tohoto zpracování je vyřízení žádosti o poskytování sociální služby a zpracování údajů vedoucí k následnému uzavření smlouvy o poskytování sociální služby. Zpracování probíhá po dobu vyřizování žádosti a dále, pokud je poskytována sociální služba. Po ukončení poskytování sociální služby je s dokumentací uživatelů nakládáno v souladu se směrnicí Spisový řád. Zpracování na základě plnění smlouvy Uživatel sociální služby bere na vědomí, že poskytovatel sociální služby zpracovává na základě plnění Smlouvy o poskytování sociální služby jeho osobní údaje v rozsahu: jméno, příjmení, akademický titul, datum narození, rodné číslo, číslo OP, trvalé bydliště, údaje o svéprávnosti, stupeň příspěvku na péči, výše důchodu (příjmů), údaje o schopnosti zvládat základní životní potřeby, dietologické údaje. Účelem tohoto zpracování je plnění Smlouvy o poskytování sociální služby v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Doba zpracování je po dobu poskytování sociální služby a následně v souladu se směrnicí Spisový řád. Zpracování na základě oprávněných zájmů Uživatel sociální služby bere na vědomí, že poskytovatel sociální služby zpracovává jeho další osobní údaje, může se jednat zejména o následující poslední dosažené vzdělání, rodinný stav,
6 státní příslušnost, poslední zaměstnání, místo narození, dřívější bydliště, údaje o náboženském vyznání a další. Tyto informace jsou zpracovávány za účelem individualizace péče a poskytování sociální služby uživateli dle jeho individuálních potřeb a přání. Zpracování probíhá po dobu poskytování sociální služby a následně v souladu se směrnicí Spisový řád. Zpracování na základě souhlasu Uživatel bere na vědomí, že poskytovatel sociální služby zpracovává na základě souhlasu jeho osobní údaje v podobě fotografií a videozáznamů, a to pro interní účely, běžný, každodenní chod zařízení sociálních služeb a dále za účelem prezentace a propagace poskytovatele, a to zejména formou zveřejnění těchto záznamů na internetových stránkách poskytovatele, případně v regionálním periodiku. Povinnost poskytnout osobní údaje Žadatel, uživatel, je srozuměn s tím, že poskytnutí jeho osobních údajů je zcela dobrovolné, s výjimkou osobních údajů, jejichž zpracování poskytovateli ukládají platné právní předpisy či je jejich zpracování odůvodněno oprávněným zájmem poskytovatele. Zpracování, které je založeno na souhlasu uživatele, bude ukončeno, pokud uživatel svůj souhlas odvolá. Příjemci osobních údajů Poskytovatel je oprávněn předávat osobní údaje žadatelů a uživatelů dalším subjektům. K předávání dochází na základě plnění právní povinnosti poskytovatele. Jedná se především o tyto subjekty: - Krajský úřad Jihomoravského kraje (informační systém KISSOS ) - Úřad práce - Zdravotní pojišťovna - Česká správa sociálního zabezpečení Povaha zpracování Ke zpracování všech osobních údajů žadatelů a uživatelů dochází manuálně, zejména v softwaru Word a programu IS Cygnus. Při zpracování osobních údajů žadatelů a uživatelů sociální služby nedochází k profilování. Práva žadatelů a uživatelů související se zpracováním Žadatel/Uživatel má právo - požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů;
7 - požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; - vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu; - být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody, - odvolat svůj jednou udělený souhlas, - podat stížnost k dozorovému orgánu, jehož kontaktní údaje jsou uvedeny níže. Svá práva může žadatel/uživatel uplatnit na níže uvedených kontaktních údajích správce. Správce má na vyřízení žádosti 30 dní, přičemž v odůvodněných případech může být tato lhůta prodloužena, o čemž je správce povinen žadatele/uživatele informovat. Na zástupce, oprávněného jednat za žadatele/uživatele, se tyto informace o zpracování použijí přiměřeně. Kontaktní údaje Správce Ing. Ivo Kubín, ředitel, kubin@cssletovice.cz, tel , mob Mgr. Andrea Knödl, sociální pracovnice, knodl@cssletovice.cz, tel.: Bc. Petra Ječná, DiS., sociální pracovnice, jecna@cssletovice.cz, tel.: Úřad pro ochranu osobních údajů Pplk. Sochora 27, Praha posta@uoou.cz Pověřenec pro ochranu osobních údajů Mgr. Hynek Růžička Advokátní kancelář Herešová & Růžička, advokáti, s. r. o. U Průhonu 1589/13a, Praha poverenec@advokat-hr.cz V.. dne. podpis žadatele (zástupce)
8
9 Příloha č. 3 SOUHLAS SE ZPRACOVÁVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ KONTAKTNÍ OSOBA Jméno a příjmení kontaktní osoby Bydliště: Jméno a příjmení žadatele/uživatele: Kontaktní osoba tímto dobrovolně uděluje svůj kdykoliv odvolatelný souhlas se zpracováním osobních údajů poskytovatelem sociálních služeb Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace, J. Haška 1082/12, Letovice, IČ: , a to v následujícím rozsahu a pro uvedené účely: Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů, kterými jsou - jméno, příjmení, ová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním sociální služby uvedenému uživateli. Jsem srozuměn s tím, že neudělení souhlasu není překážkou vyřizování žádosti a následně poskytování sociální služby uvedenému uživateli. Pokud souhlas neudělím, nebudou uvedené osobní údaje jakkoliv zpracovávány. Ke zpracování na základě tohoto souhlasu bude docházet po dobu vyřizování žádosti a trvání smlouvy o poskytování sociální služby uživateli. Práva související se zpracováním Kontaktní osoba má: - právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů; - právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů; - právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; - právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu; - právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro práva a svobody kontaktní osoby. Bližší informace o zpracování osobních údajů za uvedenými účely byly sděleny kontaktní osobě při podpisu tohoto dokumentu a dále jsou zveřejněny na internetových stránkách: Prohlášení kontaktní osoby Tento můj souhlas zůstává v plném rozsahu v platnosti a účinnosti po dobu vyřizování žádosti a trvání smlouvy o poskytování sociální služby uživateli. Jsem si vědom toho, že udělení tohoto souhlasu je dobrovolné a mohu ho s účinky do budoucna kdykoliv odvolat. V dne... podpis kontaktní osoby
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Místo pro podací razítko
Žádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov e-mail: gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz IČ: 72048841 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální
Žádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ve smyslu 90 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Datum podání žádosti (podací razítko, číslo jednací): Poskytovatel: Domov seniorů Havířov, příspěvková organizace
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, 563 01 Lanškroun Den přijetí žádosti (vyplní pracovník): 1. Žadatel:.... příjmení jméno titul 2. Narozen:.... den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: telefonní
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář
ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB
NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV POHODA (Domov se zvláštním režimem) Místo pro podací razítko Jméno a příjmení.. titul.... Rok narození:... Bydliště:.. PSČ. Adresa pro doručování
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz
Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...
Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno
Žádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí
Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.
Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:
Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní
Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb
Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u
Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy
Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:
Žádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové
Žádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
M sto Letovice, správní odbor DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O P ID LENÍ BYTU V DOM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V LETOVICÍCH, J. HAŠKA 12
M sto Letovice, správní odbor DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O P ID LENÍ BYTU V DOM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V LETOVICÍCH, J. HAŠKA 12 1. Žadatel (příjmení, jméno):.. Zákonný zástupce:. 2. Datum narození:.. Místo narození:.
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ sro poskytovatel sociálních služeb Požadovaná lokalita: Zruč nad Sázavou Unhošť Jméno a příjmení
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734 579 436, 606 755 081 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
Žádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243
Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -
Žádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné
ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO
ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734579436, 734 579 437 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory
Žádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO
Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Na této stránce naleznete informace týkající se zpracování osobních organizací Pestrá, o.p.s se sídlem Kučerova 809/11, 198 00 Praha 9 Černý Most (dále jen organizace ). Tyto
Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)
Městský úřad Český Krumlov Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov, tel. 380 766 111, fax 380 766 810 Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) DP (označte
Žádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo
ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice
V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (Domov Pohoda, Domov Oáza) Místo pro podací razítko Jméno a příjmení.. titul.... Rok narození:... Bydliště:.. PSČ. Adresa
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození 3. Státní příslušnost (případně povolení k pobytu, pobytová karta
Žádost o poskytnutí sociální služby
příspěvková organizace Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro seniory * Domov se zvláštním režimem * * vyberte pouze jeden vhodný typ služby Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...
Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální
Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I, byt
Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I,
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory
Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz
Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (Domov Pohoda, Domov Oáza) Místo pro podací razítko Jméno a příjmení.. titul.... Rok narození:... Bydliště:.. PSČ. Adresa
ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem
Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz
Žádost o umístění do Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem
Žádost o umístění do Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem jednolůžkový pokoj dvoulůžkový pokoj je mi jedno, na jakém pokoji budu ubytování s konkrétní osobou: Den přijetí žádosti (vyplní pracovník):
Prohlášení o ochraně osobních údajů ve společnosti ZPS MECHANIKA, a. s.
Prohlášení o ochraně osobních údajů ve společnosti ZPS MECHANIKA, a. s. V tomto Prohlášení o ochraně osobních údajů, společnosti ZPS MECHANIKA, a. s. uvádí, jakým způsobem zpracovává osobní údaje fyzických
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:
Žádost o umístění do DPS Žebrák
Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Telefon: Rodinný stav: Druh příjmu: (invalidní, starobní důchod, jiný) Žádost o umístění do DPS Žebrák Využívám sociální službu: (dovoz oběda, úklid domácnosti,
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,
Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby
o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby I. Žadatel Datum narození: II. Předmět žádosti Žádám o zavedení odlehčovací pobytové služby v termínu od do. III. Osoby, které mají být kontaktovány
Informace o zpracování osobních údajů
Informace o zpracování osobních údajů Společnost A Z Risk Service spol. s r.o., IČO: 61169901, se sídlem Pod Stráží 462/9, 323 00 Plzeň, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Plzni pod
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ www.ddhplana.cz Komenského 6, 382 26 Horní Planá, tel.: 380 738 115, 380 700 111 IČO : 00665746 INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJÚ PRO KLIENTY SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov důchodců
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY
DOMOV PRO SENIORY P.O.Box 100, Ocelíkova 672/1, 149 41 Praha 4 Háje Telefon: 603 205 396, email: soc@jmsoc.cz Když už to doma nezvládáte. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:
Chráněné bydlení Pastelky o.p.s Vilémov 39 IČO: Tel.:
PROHLÁŠENÍ O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Prohlášení o zpracování osobních údajů dle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů
Informace o zpracování osobních údajů fyzických osob v naší společnosti
Informace o zpracování osobních údajů fyzických osob v naší společnosti Dovolujeme si Vás informovat o zpracování Vašich osobních údajů. Tato informace se netýká osobních údajů právnických osob, včetně
DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem
DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..