Poresuscitační péče update 2014 Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň ČRR Praha

Poresuscitační péče update 2014 Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň ČRR Praha 30.6.2014

Obnovení funkčního oběhu je 1. krokem k úplnému zotavení po zástavě oběhu. Léčebné intervence v poresuscitačním období pravděpodobně signifikantně ovlivní outcome.

Syndrom po srdeční zástavě Zahrnuje orgánové změny vzniklé během zástavy oběhu i během KPR Unikátní kombinace 3 patofyziologických dějů kombinovaná 4. komponentou nevyřešeným patologickým procesem, která způsobil srdeční zástavu. Jednotlivé komponenty syndromu jsou potenciálně léčitelné. První léčebnou intervencí s prokázaným účinkem je léčebná hypotermie???

Nolan JP, Neumar RW. Resuscitation 2008; 79, 350-379 Fáze poresuscitačního syndromu (syndrom po srdeční zástavě) 3 klíčové komponenty systémovou ischemickoreperfuzní odpověď poresuscitační myokardiální dysfunkce poresuscitační poškození mozku persistující vyvolávající příčina

Glucocalyx = klíčový modulátor - vaskulární permeability - zánětu

Grundmann et al. Resuscitation 83(2012)715-720 Hladiny degradačních produktů glucocalyxu korelují s délkou KPR

Glucocalyx Potenciální patofyziologický faktor v rozvoji poresuscitačního syndromu Ovlivnění povrchové vrstvy endotelu - potenciální léčebný cíl v léčbě poresuscitačního syndromu Kontraindikace koloidů

Obecná charakteristika poresuscitačního syndromu (PS) Mnoho společných znaků se sepsí Hypovolémie Vasodilatace Myokardiální dysfunkce zotavení během 2-3 dnů Celotělová ischemicko/reperfuzní odpověď aktivuje imunologickou a hemokoagulační poruchu MOF Zvýšené riziko infekce

Zánětlivá odpověď po náhlé zástavě oběhu

Grimaldi D. et al Resuscitation 84 (2013) 60-65 Poresuscitační syndrom (PS) MOF časté u PS Po KPR: zvýšení biomarkerů intestinální permeability zvýšené hladiny endotoxinu v krvi u 86% pacientů zvýšení po přijetí, maximum 3.den po KPR Hladiny endotoxinu v krvi po KPR s maximem 3. den korelují s biomarkery střevní permeability

Může být preventivní antibiotická léčba (ATB) přínosem? Podání ATB v prvních 7 dnech po KPR snížení mortality ze 75,3% na 56,6%; p= 0,025 retrospektivní studie, n =138 OHCA léčebná hypotermie Fig. 1 Kaplan Meier survival curves: antibiotics vs. no antibiotics. Davies KJ et al Resuscitation 84 (2013) 616-619

Význam dysfunkce mikrocirkulace u PS Srovnání sublinguální mikrocirkulace u PS, septických nemocných a zdravých dobrovolníků U PS významně snížen mikrocirkulační průtok oproti zdravým i oproti septickým pacientům Vztah mezi kvalitou mikrocirkulačního průtoku a neurologickým stavem Lepší mikrocirkulační poměry spojeny s lepším neurologickým výsledkem Omar YG Resuscitation 84 (2013) 1717-1722

Základní cíle poresuscitační péče po ROSC dosažení a udržení adekvátní ventilace a oxygenace dosažení a udržení oběhové stability a tkáňové perfuze dosažení a udržení stability ostatních orgánových funkcí identifikace příčiny zástavy oběhu a iniciální léčba vyvolávající příčiny zhodnocení neurologického nálezu a zvážení zahájení postupů TTM

Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení neurologické prognózy

Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení prognózy

Breathing Hyperventilace s odpovídající hypokapnií mozková arteriální vasokonstrikce Hypokapnie oproti normokapnii spojena s menší pravděpodobností přežití a propuštění domů u přeživších. Hyperkapnie mezi přeživšími spojena s větší pravděpodobností propuštění domů. Schneider AG et al/ Resuscitation 84 (2013) 927-934 n = 16 542 pacientů

Breathing NIRS SctO 2 : Hyperventilace k hodnotám PaCO 2 = 4 signifikantní snížení SctO 2 Bouzat P et al./ Resuscitation 84 (2013) 1540-1545 SctO 2 signifikantně nižší u nepřeživších po KPR Ahn A et al. / Resuscitation 84 (2013) 1713-1716 Role mozkové oximetrie během a po KPR???

Strategie UPV po KPR v praxi Nejsou prospektivní randomizované studie svědčící o přínosu hyperoxie pro klinickou praxi Dodržovat stávající doporučení s cílovými hodnotami SpO 2 = 94 98% PaO 2 = 7,7 11,2 kpa Pilcher J et al, Resuscitation 83 (2012) 417-422 De Jonge E et al, ISICEM 2013 Nolan JP, Resuscitation 84 (2013) 129 136

Strategie UPV po KPR v praxi I při ztrátě mozkové autoregulace zůstává cerebrovaskulární reaktivita na PaCO 2 Proto hyperventilace mozkovou vasokostrikci může prohloubit mozkovou ischémii Hypoventilace vede ke zvýšení ICP a zhoršení acidózy Hyper- i hypo-kapnie je spojena s vyšší mortalitou než normokapnie Udržovat normokapnii Del Castillo J et al, Resuscitation 83 (2012) 1456-61

ČSIM, ČRR, ČSARIM: SBP nad 90 mm Hg nebo MAP nad 65 mm Hg Cirkulace = udržování perfúzního tlaku Hyperventilace žilního návratu a CO Myokardiální dysfunkce - častá po KPR (2 3 dny) hemodynamická nestabilita hypotenze nízký CO arytmie Předpoklady cílené léčby: invazivní monitorování TK Neinvazivní/méně invazivní monitorování CO přínos

Cirkulace Přítomnost kardiogenního šoku původně kontraindikace TTM Zvířecí studie: TH - zlepšuje výkonnost myokardu Studie účinků TH u pacientů s kardiogenním šokem: tepové frekvence SV CI pozitivně inotropní intervence CO Schmid-Schweda O et al /Resuscitation 84 (2013) 319-325 U normotermie - spotřeba katecholaminů > TH MAP u normotermie = MAP u TH Roberts BW et al / Resuscitation 84 (2013) 331-336, Huynh N et al /Resuscitation 189-193

Indikace PCI Nepřítomnost elevace ST úseku na EKG po KPR nemusí znamenat nepřítomnost koronární léze, která vyvolala NZO a neměla by být kritériem k neprovedení nebo odkládání urgentní koronarografie (PCI) Zanuttini D et al/ Resuscitation 84 (2013) 1250-1254

Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO ECMO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí, myoklonů, Metabolická stabilizace Náležitá monitorace - EEG Hodnocení prognózy

Kim F 1 et al JAMA. 2014 Jan 1;311(1):45-52. Effect of prehospital induction of mild hypothermia Target temperature management (TTM) Kvalita důkazů o účincích léčebné hypotermie po KPR byla na nízké úrovni Optimální cílová teplota nebyla definována

Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest NEJM 2013: Závěry: U bezvědomých přeživších OHCA s předpokládanou primární kardiální NZO nepřinesla cílová tělesná teplota 33 C benefit oproti srovnávané cílové teplotě 36 C.

Rychlost a včasnost zchlazení Když jste skutečně mrtví, jste chladnější a je snazší vás rychle ochladit Při těžkém mozkovém postižení nejsou obranné reakce proti chlazení Sunde K, Brusel 2014

Doporučení pro praxi Je správné a bezpečné nadále používat TH u pacientů, u nichž byla až doposud rutinně prováděna? Nedopustit horečku Neopouštět léčebnou hypotermii TTM STANOVISKO K POUŽÍVÁNÍ TH V RÁMCI TTM U PACIENTŮ PO ROSC Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 3 (v tisku) Cílová teplota 34-36 C??? Nejnovější klinické studie umožňují zvážit cílovou hodnotu 36 C jako pravděpodobně účinný a bezpečný postup TTM Bude předmětem odpolední pro-con debaty

Prognosticky příznivé faktory Třesavka nežádoucí v průběhu TH nutné potlačení farmakologicky Její výskyt spojen s vyšší pravděpodobností lepšího neurologického nálezu (60% x 36%) Nair SU et al / Resuscitation 84 (2013) 626-629

Prognosticky nepříznivé faktory Myoklonus Křeče Nepřítomnost zornicových rr. Absence EEG změny na stimulaci Nízká EEG voltáž

Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO ECMO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí, myoklonů, Metabolická stabilizace Náležitá monitorace - EEG Hodnocení prognózy

Hodnocení prognózy Klinické vyšetření kmenové reflexy Reaktivita Spontánní dechová aktivita SSEP za 48 hod. EEG - monitorace, vyšetření (za 24-48 hod.) nějaká reakce na stimulaci křeče, status epilepticus Neurologické vyšetření za 48 hod. 6 dnů

Pozor na opožděné odeznění sedace při TH

ECMO a KPR Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest of Cardiac Origin: A Propensity-Matched Study and Predictor Analysis Post hoc analysis of data from a prospective observational cohort. ECMO resuscitace může zlepšit neurologický outcome. Reakce zornic při přijetí < 6 mm = klíčový indikační faktor Maekawa Kunihiko et al Critical Care Medicine 2013 (41) : 1186 1196. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827ca4c8 Extracorporeal Life Support After Prolonged Resuscitation for In-Hospital Cardiac Arrest due to Refractory Ventricular Fibrillation: Two Cases Resulting in a Full Recovery. Chung J et al 2012 Jun;42(6):423-6. doi: 10.4070/kcj.2012.42.6.423. Epub 2012 Jun 28.

Výsledky studií s ECPR Příznivé výsledky některých studií prezentují ECMO jako téměř standardní postup při protrahované KPR "kdo nemá ECMO, nemůže správně poskytovat KPR Riziko: U laické veřejnosti - prosazování metod ECMO u pacientů s KPR spojeno s rizikem nereálného očekávání míry přežití a/nebo výsledného stupně neurologického výsledku.

Závěry ECPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití metod ECPR může být v jednotlivých případech spojeno s lepším klinickým výsledkem. Současný stav vědeckého poznání nepřináší dostatek argumentů k zahrnutí metod ECMO do rutinních postupů KPR. Metoda není běžně dostupná.

Závěry ECCPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití ECMO v průběhu KPR musí být považováno nadále za experimentální metodu, jejíž indikace a provádění je vyhrazeno pouze pro specializovaná pracoviště. Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat optimální cílovou skupinu pro použití ECMO v průběhu KPR.

Závěry ECPR pro praxi ECPR není zatím standardní metodou Nelze její použití po zdravotnickém zařízení vyžadovat. ECPR u refrakterní NZO je možné zvážit u nemocných s vyšší pravděpodobností přežití: NZO v nemocnici NZO došlo mimo nemocnici v přítomnosti zachránců ZZS, kdy účinná KPR je zahájena bez prodlení Možná další vývoj povede k iniciativě na vytvoření sítě "cardiac arrest centers???

Děkuji