MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: 19. 4. 2011 V Praze dne 19. 4. 2011 č. j.: MZDR4095/2011 sp. zn. FAR: L7/2011 k č. j.: SUKLS121374/2009 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen ministerstvo či odvolací orgán ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, IČ: 47114321 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 15 Slezská Ostrava, IČ: 47673036 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182 Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE, se sídlem Čermákova 1951, 272 01 Kladno, IČ: 48703893 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Míčánkách 1498/2, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 Zdravotní pojišťovna MÉDIA, se sídlem Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, IČ: 28541260 Ministerstvo zdravotnictví 1

všichni společně zastoupeni Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., datum narození: 28. 3. 1953, bytem: Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 ELI LILLY NEDERLAND B.V., se sídlem Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Nizozemí zastoupena zmocněncem: ELI LILLY ČR, s.r.o., se sídlem Pobřežní 12, 186 00 Praha 8, IČ: 64941132 rozhodlo o odvolání účastníků řízení společností České průmyslové zdravotní pojišťovny, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234, Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, IČ: 47114321, Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 15 Slezská Ostrava, IČ: 47673036, Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975, Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, se sídlem Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182, Zdravotní pojišťovny METAL ALIANCE, se sídlem Čermákova 1951, 272 01 Kladno, IČ: 48703893, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Míčánkách 1498/2, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304, Zdravotní pojišťovny MÉDIA, se sídlem Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, IČ: 28541260, všichni společně zastoupeni Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., datum narození: 28. 3. 1953, bytem: Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 Klánovice (dále jen odvolatel Svaz ) Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 (dále jen odvolatel VZP ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne 29. 11. 2010, č. j. SUKLS121374/2009, ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku EFIENT 10 MG, POR TBL FLM 28X10 MG kód Ústavu: 0500600 a léčivého přípravku EFIENT 5 MG, POR TBL FLM 28X5 MG kód Ústavu: 0500593, podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu t a k t o: napadené rozhodnutí se ruší a řízení se vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání. Ministerstvo zdravotnictví 2

Odůvodnění: Dne 2. 7. 2009 obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady pro léčivý přípravek EFIENT 10 MG, POR TBL FLM 28X10 MG kód Ústavu: 0500600 a EFIENT 5 MG, POR TBL FLM 28X5 MG kód Ústavu: 0500593 (dále jen předmětný léčivý přípravek ), podanou účastníkem řízení společností APOTEX EUROPE BV, LEIDEN, Nizozemsko, zastoupenou společností Apotex ČR, spol. s r.o. Ústav svým rozhodnutím č. j. SUKLS121374/2009, ze dne 29. 11. 2010 (dále také napadené rozhodnutí ) rozhodl takto: 1. stanovuje v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a), 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) maximální cenu ve výši kód Ústavu: název přípravku: doplněk názvu: maximální cena: 0500600 EFIENT 10MG POR TBL FLM 28X10MG 1237,01 Kč 0500593 EFIENT 5MG POR TBL FLM 28X5MG 1237,01 Kč 2. nezařazuje ho v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny, a v souladu s ustanovením 39b, 39c odst. 4, 39c odst. 2 písm. b), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a dále v souladu s ustanovením 8 odst. 1 písm. c) a 8 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ) tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: kód Ústavu: název přípravku: doplněk názvu: výše úhrady 0500600 EFIENT 10MG POR TBL FLM 28X10MG 404,43 Kč 0500593 EFIENT 5MG POR TBL FLM 28X5MG 404,43 Kč a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění mu stanovuje tyto podmínky základní úhrady ze zdravotního pojištění: E1/ INT, KAR P1: Prasugrel (podávaný současně s kyselinou acetylsalicylovou) je indikován v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s nestabilní anginou pectoris a s infarktem myokardu Ministerstvo zdravotnictví 3

bez elevace ST segmentu, kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci. Prasugrel je podáván až po dobu 12 měsíců, pokud není dřívější ukončení léčby klinicky indikováno. 2. stanovuje v souladu s ustanovením 39b odst. 6, 39c odst. 2 písm. a), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku jednu další zvýšenou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: kód Ústavu: název přípravku: doplněk názvu: jedna další zvýšená úhrada: 0500600 EFIENT 10 MG POR TBL FLM 28X10 MG 1458,37 Kč 0500593 EFIENT 5 MG POR TBL FLM 28X5 MG 1458,37 Kč a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění mu stanovuje tyto podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění: V E2/ INT, KAR P2: Prasugrel (podávaný současně s kyselinou acetylsalicylovou) je indikován v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu, kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci. Prasugrel je podáván až po dobu 12 měsíců, pokud není dřívější ukončení léčby klinicky indikováno. Odvolatel SVAZ podal odvolání v zákonné lhůtě dne 17. 12. 2010. Odvolatel podává odvolání v celém rozsahu a je přesvědčen, že napadené rozhodnutí je nedostatečně odůvodněno. Odvolatel SVAZ v odvolání uvádí, že nebylo přihlédnuto k vyjádření odvolatele k hodnotící zprávě, kde nesouhlasil se stanovením jedné další zvýšené úhrady pro její nedostatečnou odůvodněnost. Odvolatel se domáhá korigování rozhodnutí autoremedurou, nebo aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání a rozhodnutí. Odvolatel VZP podal odvolání v zákonné lhůtě dne 30. 12. 2010. Odvolatel podává odvolání v rozsahu výroku o stanovení další zvýšené úhrady a je přesvědčen, že napadené rozhodnutí je v napadeném výroku věcně nesprávné, nepřezkoumatelné a v rozporu se zákonem. Odvolatel VZP se domnívá, že postup Ústavu při stanovení základní úhrady byl věcně nesprávný a nepřezkoumatelný a v odvolání uvádí následující námitky: Ministerstvo zdravotnictví 4

1. Ústav se nedostatečně vypořádal s námitkami odvolatele VZP uvedenými ve vyjádření ze dne 12. 11. 2010. 2. Odvolatel VZP nesouhlasí s argumentací Ústavu ve věci posouzení terapeutické zaměnitelnosti léčivého přípravku EFIENT. Odvolatel VZP zastává názor, že léčivo PRASUGREL je v indikaci prevence aterotrombotických příhod v zásadě terapeuticky zaměnitelné s klopidogrelem. 3. Odvolatel VZP nesouhlasí s postupem Ústavu, kdy další zvýšenou úhradu léčivého přípravku EFIENT přiznal mj. i na základě analýzy nákladové efektivity, která hodnotila a srovnávala terapii prasugrelem a klopidogrelem, a to i přes opakované tvrzení Ústavu, že v indikaci nestabilní anginy pectoris či infarktu myokardu s elevací úseku ST nelze v rámci protidestičkové terapie klopidogrel z důvodu nedostatku vědeckých důkazů použít. Účastník řízení ELI LILLY NEDERLAND B. V. podal dne 10. 1. 2011, prostřednictvím společnosti ELI LILLY ČR, s.r.o. vyjádření k podaným odvoláním odvolatelů SVAZ a VZP, v nichž plně souhlasí s postupem Ústavu a navrhuje obě odvolání zamítnout a napadené rozhodnutí potvrdit. Dne 6. 1. 2011 Ústav vyznačil nabytí právní moci napadeného rozhodnutí v části výroků týkajících se stanovení maximální ceny (výrok č. 1) a nezařazení do referenční skupiny, stanovení základní úhrady a stanovení podmínek základní úhrady (výrok č. 2) ke dni 31. 12. 2010. Vzhledem k tomu, že odvolací orgán posoudil odvolání odvolatele SVAZ jako odvolání proti rozhodnutí Ústavu v celém rozsahu, konstatuje, že pravomocnou se nestala žádná část napadeného rozhodnutí a vyznačení nabytí právní moci Ústavem bylo způsobeno pouze jeho nesprávným úředním postupem. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. Ministerstvo zdravotnictví 5

I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil závažných pochybení, která způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. K těmto pochybením se odvolací orgán blíže vyjadřuje v následujících bodech odůvodnění tohoto rozhodnutí. II. K námitce odvolatele SVAZ, že nebylo přihlédnuto k vyjádření odvolatele ze dne 12. 11. 2010 k hodnotící zprávě, kde nesouhlasil se stanovením jedné další zvýšené úhrady pro její nedostatečnou odůvodněnost, uvádí odvolací orgán následující. Ústav se s touto námitkou odvolatele SVAZ v napadeném rozhodnutí na straně 14 vypořádal následujícím způsobem: K tomu Ústav uvádí, že stanovil léčivému přípravku EFIENT jednu další zvýšenou úhradu pro pacienty s akutním infarktem myokardu s ST elevací, kteří podstupují PCI. Přiznání této úhrady je v souladu s ustanovením 39b odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění a zohledňuje tu skutečnost, že léčivé přípravky s obsahem klopidogrelu nejsou ve výše uvedené indikaci (podávání po dobu 12 měsíců) registrovány ani hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolací orgán je toho názoru, že Ústav tímto zdůrazňoval délku hrazené terapie léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel jakožto komparátoru pro terapii předmětnými Ministerstvo zdravotnictví 6

přípravky, které mají v podmínkách další zvýšené (ale i základní) úhrady stanovenu maximální dobu hrazení právě 12 měsíců. Odvolací orgán se dobou hrazení léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel s ohledem na jejich platné indikační omezení (v základní i další zvýšené úhradě) blíže zabývá v bodech VI. a IX. odůvodnění tohoto rozhodnutí, přičemž doba hrazené terapie klopidogrelem u pacientů, kteří prodělali nestabilní anginu pectoris či infarkt myokardu (podstoupili perkutální koronární intervenci, jinde též PCI, a užívají současně kyselinu acetylsalicylovou), je dle jejich platných indikačních omezení maximálně 9 měsíců v závislosti na použití či nepoužití potahovaného stentu. Odvolacímu orgánu na základě tohoto vypořádání Ústavu však není bez dalšího jasné, jak může jediný komparátor, který stejně jako předmětné přípravky má být užíván každodenně a který je hrazen dokonce po dobu kratší než je délka hrazení předmětných léčivých přípravků stanovená v jedné další zvýšené úhradě, osvětlit důvody pro stanovení této další zvýšené úhrady. Ústavem stanovené podmínky úhrady předmětným léčivým přípravkům v další zvýšené úhradě se zde navíc překrývají s podmínkami základní úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel (komparátoru). Ústav sice na jednu stranu uvádí, že klopidogrel není pro skupinu pacientů po prodělaném infarktu myokardu s elevací ST segmentu, kteří podstoupili PCI, hrazen po dobu 12 měsíců (což vyplývá i ze spisové dokumentace), a jinde v napadeném rozhodnutí zase uvádí, že u této skupiny pacientů není klopidogrel hrazen vůbec, avšak ze spisové dokumentace se lze domnívat, že klopidogrel naopak těmto pacientům hrazen je. Odvolací orgán tak shledává postup Ústavu nepřezkoumatelným a námitku odvolatele důvodnou. III. K námitce odvolatele SVAZ, že jedna další zvýšená úhrada musí být v klinické praxi terapeuticky nezaměnitelná se základní úhradou, což v tomto případě neplatí, neboť jsou obě tyto úhrady indikovány pro prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel SVAZ tuto svou námitku uplatnil již v rámci svého vyjádření ze dne 12. 11. 2010. Odvolací orgán má za to, že odvolatel tímto napadá správnost stanovených podmínek úhrady jak v základní, tak v další zvýšené úhradě, protože Ústav oproti jediným navrhovaným podmínkám úhrady v hodnotící zprávě ze dne 29. 6. 2010, které se týkaly pouze základní úhrady, tyto podmínky v hodnotící zprávě ze dne 25. 10. 2010 a napadeném rozhodnutí rozdělil a místo jedněch podmínek úhrady pro základní úhradu stanovil navíc i jedny podmínky úhrady pro další zvýšenou úhradu. Ministerstvo zdravotnictví 7

Z výše uvedeného lze tedy dovodit, že odvolatel SVAZ požaduje společné zahrnutí terapie pacientů s nestabilní anginou pectoris, infarktem myokardu s a bez elevace ST segmentu do indikačního omezení v základní úhradě. Stanovené podmínky úhrady pro základní úhradu v napadeném rozhodnutí jsou tak dle odvolatele SVAZ nedostatečné a podmínky úhrady pro další úhradu zvýšenou neopodstatněné. Ústav se s touto námitkou odvolatele SVAZ v napadeném rozhodnutí na straně 14 vypořádal následujícím způsobem: Ústav nesouhlasí s konstatováním Svazu zdravotních pojišťoven, že základní i jedna další zvýšená úhrada léčivého přípravku EFIENT jsou indikovány pro stejnou skupinu pacientů s diagnózou akutního koronárního syndromu. Akutní koronární syndromy bez elevace ST segmentu se od akutních koronárních syndromů s ST elevací odlišují nejen závažností a klinickým průběhem, ale také odlišnými terapeutickými postupy, které jsou užívány v jejich prevenci a léčbě. Ústav stanovil předmětnému léčivému přípravku v prevenci aterotrombotických příhod pro pacienty s akutním koronárním syndromem bez ST elevace základní úhradu a pro pacienty s akutním infarktem myokardu s ST elevací jednu další zvýšenou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Stanovení jedné další zvýšené úhrady pro druhou jmenovanou skupinu pacientů je vhodné, a to s ohledem na častý výskyt a vysokou závažnost akutního koronárního syndromu s ST elevací následně léčeného perkutánní koronární intervencí. Ústav nestanovil léčivému přípravku EFIENT jednu další zvýšenou úhradu pro pacienty s diagnózou akutního infarktu myokardu s ST elevací léčené konzervativně, jelikož tato skupina pacientů může být dle doporučených postupů České kardiologické společnosti 5 léčena přípravky s obsahem klopidogrelu, které jsou v uvedené indikaci registrovány. Odvolací orgán má však za to, že odvolatel SVAZ nenamítal rozdílnost mezi akutní koronární příhodou s či bez elevace ST segmentu, ale naopak upozorňoval na terapeutickou shodu v terapii prasugrelem u pacientů s akutní koronární příhodou, a to bez ohledu na vzhled ST segmentu při diagnóze. Odvolacímu orgánu z tohoto vypořádání Ústavu není jasné, jakou odlišnost v terapeutických postupech u pacientů s akutním koronárním syndromem má Ústav na mysli. Odvolacímu orgánu rovněž není zcela jasná argumentace Ústavu ohledně nestanovení další zvýšené úhrady pro skupinu pacientů léčených konzervativním způsobem. Ačkoliv jsou v této indikaci rovněž registrovány léčivé přípravky s klopidogrelem, nejsou dle SPC předmětných léčivých přípravků k samotné konzervativní léčbě vůbec podávány a naopak jsou podávány pouze u pacientů, kteří podstoupili PCI. Proto se odvolacímu orgánu argumentace Ústavu ohledně registrované indikace klopidogrelu jeví jako zcela nadbytečná. Odvolací orgán se výše uvedenou terapeutickou shodou užití předmětných léčivých přípravků s ohledem na použití komparátoru v rámci postupu dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souvislosti s rozporným stanovením další zvýšené Ministerstvo zdravotnictví 8

úhrady rovněž zabývá v bodě VI. odůvodnění tohoto rozhodnutí a je toho názoru, že na základě spisové dokumentace nelze přezkoumat, nakolik rozdílné je použití klopidogrelu (odvolací orgán není v tomto případě příslušný se zabývat hospitalizačním využitím klopidogrelu či prasugrelu) u pacientů s nestabilní anginou pectoris, infarktem myokardu s či bez elevace ST segmentu a podstupujících PCI, aby úhrada předmětných přípravků v rámci skupiny pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a byli indikováni k PCI, nemohla být stanovena na základě úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel, tedy rovněž v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolací orgán tak shledává námitku odvolatele důvodnou. IV. K námitce odvolatele VZP, že se Ústav nedostatečně vypořádal s jeho výhradou vůči rozpornosti stanovení jedné další zvýšené úhrady za předpokladu, že zvolený komparátor ve farmakoekonomickém hodnocení není reálně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvedenou ve vyjádření ze dne 12. 11. 2010, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán se obsahem této námitky podrobně zabývá v bodě VIII. odůvodnění tohoto rozhodnutí a shledává námitku odvolatele důvodnou. V. K námitce odvolatele VZP, že se Ústav nedostatečně vypořádal s jeho požadavkem z jeho vyjádření ze dne 12. 11. 2010 na zařazení předmětných léčivých přípravků do referenční skupiny č. 13/1 léčiva k profilaxi tromboembolických onemocnění, antagonisté vazby ADP na receptor, p. o., dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), uvádí odvolací orgán následující. Ústav se s tímto požadavkem odvolatele VZP vypořádal na straně 7 napadeného rozhodnutí, když uvedl, že předmětný léčivý přípravek není s přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 13/1 s obsahem léčivých látek klopidogrel a tiklopidin v zásadě terapeuticky zaměnitelný vzhledem k jejich referenční indikaci. To lze rovněž odvodit z vyjádření České kardiologické společnosti (dále jen CKS ) ze dne 26. 4. 2010, kde tato uvádí následující: V těchto rozhodujících indikacích je mezi tiklopidinem a klopidogrelem shoda pouze v jedné z nich v prevenci trombotické okluze po implantaci stentu. Asi nejdůležitější indikaci sekundární prevenci po koronární příhodě tiklopidin schválenu nemá. Ministerstvo zdravotnictví 9

Protože léčivé přípravky s obsahem léčivé látky tiklopidin nejsou dle vyjádření odborné společnosti používány v žádné z indikací, které jsou zohledněny v SPC předmětného léčivého přípravku EFIENT, potom by na základě spisové dokumentace nebylo možno identifikovat alespoň jednu společnou indikaci léčivých přípravků s obsahem léčivé látky tiklopidin a prasugrel a zařadit je do společné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Aby bylo možno léčivé přípravky označit jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, musí tyto splňovat i podmínku obdobného klinického využití. Proto je pro účely označení těchto léčivých přípravků jako v zásadě terapeuticky zaměnitelných nezbytné jejich obdobné klinické využití alespoň v jedné indikaci. Odvolací orgán v reakci na vyjádření odborné společnosti uvádí, že pakliže se u prasugrelu a tiklopidinu nedá podle vyjádření odborné společnosti očekávat v současné běžné klinické praxi shoda alespoň v léčbě pacientů, kteří prodělali akutní koronární příhodu, což je jediná registrovaná indikace pro prasugrel, potom ani prasugrel a tiklopidin nelze dle platné legislativy považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Odbornou společností zmiňovaná společná indikace prevence trombotické okluze tepny u osob se zvýšeným rizikem uzávěru či stejný mechanismus účinku prasugrelu a klopidogrelu není pro označení léčivých přípravků jako v zásadě terapeuticky zaměnitelných podstatná, protože pacient, který prodělal akutní koronární příhodu, by sice dostal klopidogrel či prasugrel, avšak nedostal by tiklopidin a analogicky pacient ošetřený nekoronárním stentem by nedostal prasugrel. Ve spisovém dokumentu Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG od České kardiologické společnosti, Vnitřní Lék 2008, 54 (Suppl 1):1S7-1S23 (dále jen doporučené postupy CKS pro NSTEMI ) je však na druhou stranu uvedeno, že tiklopidin byl po prodělaném infarktu myokardu bez elevace ST segmentu ve své indikaci postupně nahrazen klopidogrelem, a že v případě nemožnosti podávání klopidogrelu lze zvážit podávání tiklopidinu. Odvolací orgán nemá důvod pochybovat o vyjádření CKS, že v současnosti se tiklopidin u pacientů po prodělané akutní koronární příhodě v dlouhodobé léčbě běžně nepoužívá, avšak v kontrastu s podkladem doporučené postupy CKS pro NSTEMI, platnými podmínkami úhrady či platnými SPC léčivých přípravků s obsahem léčivé látky tiklopidin, které rovněž zohledňují terapii u pacientů, kteří podstoupili implantaci koronárního stentu, nelze na základě spisové dokumentace vyloučit, že v některých případech lze tiklopidin podat i u pacientů, kteří prodělali koronární příhodu. Odvolací orgán tak na základě toho, že spisová dokumentace obsahuje protichůdné důkazy, nemůže přezkoumat, zda předmětný léčivý přípravek lze či nelze považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelný s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 13/1 alespoň v jedné společné indikaci. Proto je nutné námitku odvolatele označit za důvodnou. Ministerstvo zdravotnictví 10

VI. K námitce odvolatele VZP, že Ústav chybně vyhodnotil terapeutickou zaměnitelnost předmětných léčivých přípravků a v rámci stanovených indikačních omezení rozděluje pacienty s nestabilní anginou pectoris či infarktem myokardu bez elevace ST segmentu a pacienty s infarktem myokardu s elevací ST segmentu v případě, kdy jsou předmětné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky presugrel v indikaci prevence aterotrombotických příhod (tedy bez ohledu vzhled ST segmentu) dle odvolatele v zásadě terapeuticky zaměnitelné s léčivými přípravky obsahující léčivou látku klopidogrel, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel namítal zhodnocení terapeutické zaměnitelnosti klopidogrelu a presugrelu již v rámci svého vyjádření ze dne 12. 11. 2010, a to v rámci požadavku na zařazení předmětných léčivých přípravků do referenční skupiny č.13/1 (odvolací orgán se tím blíže zabývá v bodě V. odůvodnění tohoto rozhodnutí). Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil následující podmínky úhrady předmětným léčivým přípravkům v základní úhradě a v další zvýšené úhradě: E1/ INT, KAR P1: Prasugrel (podávaný současně s kyselinou acetylsalicylovou) je indikován v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s nestabilní anginou pectoris a s infarktem myokardu bez elevace ST segmentu, kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci. Prasugrel je podáván až po dobu 12 měsíců, pokud není dřívější ukončení léčby klinicky indikováno. V E2/ INT, KAR P2: Prasugrel (podávaný současně s kyselinou acetylsalicylovou) je indikován v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu, kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci. Prasugrel je podáván až po dobu 12 měsíců, pokud není dřívější ukončení léčby klinicky indikováno. Na možnost stanovení jedné další úhrady zvýšené pro pacienty, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu, poprvé upozornila CKS v rámci svého vyjádření ze dne 26. 4. 2010 následujícím způsobem: Třetí podskupinou, pro kterou by byla vhodná vyšší úhrada prasugrelu, resp. kteří mohou z terapie léčby profitovat, neb jiná léčby inhib. ADP receptory není schválena, jsou nemocní s akutním infarktem myokardu typu STEMI, indikovaní k PCI. I v této podskupině byl účinek prasugrelu výraznější pokles o pětinu (HR 0,79,CI 0,65 0,97, p=0,0221). Indikace klopidogrelu u nemocných s IM typu STEMI indikovaných k PCI není schválena, pro prasugrel schválena je. Ve stejném vyjádření CKS ze dne 26. 4. 2010 je však zároveň uvedeno následující: Ministerstvo zdravotnictví 11

Konkrétními hlavními indikacemi klopidogrelu je sekundární prevence po překonané akutní koronární příhodě s či bez implantace stentu a prevence trombotické okluze po implantaci stentu v tepenném řečišti. a Prasugrel naopak má schválenu sekundární prevenci po koronární příhodě (v rámci duální protidestičkové léčby při akutních koronárních příhodách typu STEMI i non-stemi indikovaných k přímé či k odložené koronární intervenci /PCI/. V této jednoznačně nejčastější indikaci blokátorů ADP receptorů je shoda v případě prasugrelu a klopidogrelu... Odvolací orgán nejdříve upřesňuje, že implantace (koronárního) stentu samozřejmě předpokládá intravaskulární přístup, jaký je aplikován při PCI, a má z výše uvedeného vyjádření CKS za to, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel jsou v běžné terapeutické praxi užívány i u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a kteří rovněž podstoupili PCI, avšak tyto léčivé přípravky nejsou dle názoru CKS v této indikaci schválené. Držitel rozhodnutí o registraci mimo jiné i na základě vyjádření CKS ze dne 26. 4. 20010 navrhl stanovení jedné další úhrady zvýšené pro předmětné přípravky u skupiny pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a byli indikováni k PCI, ve svém vyjádření ze dne 5. 5. 2010. Odvolací orgán se otázkou schválení indikace léčby klopidogrelem (souladem s SPC) u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a podstoupili PCI, zabývá v bodě VII. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Pokud jde o postavení léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel v současné terapeutické praxi, lze na základě spisové dokumentace usuzovat, například z bodu 13. spisového dokumentu Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu s elevacemi ST (dále jen Doporučení 2002 ), že tyto léčivé přípravky jsou podávány i pacientům, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu. Odvolatel až v rámci svého odvolání odkazuje na kapitolu zabývající se akutními formami ischemické choroby srdeční v učebnici Klener P. et al., Vnitřní lékařství, Galén a Karolinum, 2006 (dále jen Klener 2006 ), kde je součástí terapie pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu, právě léčba klopidogrelem. Odvolací orgán je toho názoru, že odvolatel mohl a měl podklad Klener 2006 uplatnit již v rámci správního řízení v prvním stupni, a proto se jím nebude věcně zabývat. Nicméně i bez doložení podkladu Klener 2006 lze ze spisové dokumentace přezkoumat současné indikace léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel. Ústav při stanovení úhrady předmětným přípravkům (nikoliv však při stanovení další zvýšené úhrady) vycházel z výše základní úhrady stanovené v revizním správním řízení o referenční Ministerstvo zdravotnictví 12

skupině č. 13/1, č. j. SUKLS118093/2009, které nabylo právní moci dne 2. 11. 2010, když k tomu na straně 21 napadeného rozhodnutí uvedl následující: Základní úhrada srovnatelně účinné terapie (klopidogrel) v indikaci prevence aterotrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem bez ST elevace, kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci, stanovena pravomocně v revizi vedené Ústavem pod sp. zn. SUKLS118093/2009, je ve výši 13,1307 Kč za ODTD. K datu vydání napadeného rozhodnutí byly platné v základní úhradě i podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel, které mimo jiné umožňovaly internistovi, kardiologovi či angiologovi předepisovat léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel i po intravaskulárních intervencích s vysokým rizikem trombózy (implantace stentu, rotablace, endarterektomie, přímá koronární angioplastika a angioplastika magistrálních tepen), obvykle v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou po dobu jednoho měsíce či u tzv. potahovaných stentů uvolňujících sirolimus či paclitaxel po dobu maximálně 9 měsíců. Odvolací orgán je tedy toho názoru, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel byly i v době vydání napadeného rozhodnutí hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění jak pro pacienty, kteří prodělávali infarkt myokardu s elevací ST segmentu, tak bez elevace ST segmentu či nestabilní anginu pectoris, a kteří přitom zároveň podstoupili PCI, to však v maximální délce trvání devíti měsíců. Platné podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel tak k datu vydání napadeného rozhodnutí při současném použití PCI nerozlišovaly mezi nestabilní anginou pectoris, infarktem myokardu s či bez elevace ST segmentu. Odvolací orgán je vzhledem k výše uvedenému toho názoru, že Ústav se s terapeutickou zaměnitelností předmětných léčivých přípravků a léčivých přípravků obsahujících klopidogrel v terapii infarktu myokardu s elevací ST segmentu vypořádal nepřezkoumatelným způsobem, a proto shledává námitku odvolatele důvodnou. VII. K námitce odvolatele VZP, že je argumentace Ústavu zaměřená pouze na indikace uvedené v SPC léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel a nehrazení těchto léčivých přípravků z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST a podstoupili PCI, nedostatečná, uvádí odvolací následující. Odvolací orgán se domnívá, že odvolatel VZP odkazuje na následující argumentaci Ústavu ze strany 15 napadeného rozhodnutí: Uvedená analýza sledovala poměr mezi celkovými náklady spojenými s použitím léčivého přípravku EFIENT a celkovými náklady spojenými s jiným způsobem léčby (komparátor) u pacientů s infarktem myokardu s ST elevací podstupujících PCI v podmínkách klinické praxe. Jako komparátor byly v této Ministerstvo zdravotnictví 13

farmakoekonomické analýze zvoleny léčivé přípravky s obsahem klopidogrelu, které sice nejsou v této indikaci registrovány ani hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale svými farmakologickými vlastnostmi a klinickým použitím (odstavec Zařazení přípravku do referenční skupiny, terapeutická zaměnitelnost ) nejlépe odpovídají kritériím pro volbu komparátora. Jak již odvolací orgán uvedl v bodě VI. odůvodnění tohoto rozhodnutí, bylo k datu vydání napadeného rozhodnutí možné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel hradit i u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a byli zároveň ošetřeni pomocí PCI. Odvolací orgán tedy argumentaci Ústavu ohledně hrazení léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel u této skupiny pacientů shledává nepřezkoumatelnou a tuto část námitky odvolatele důvodnou. Co se týče indikací uvedených v SPC léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel, je v těchto uvedena rovněž prevence aterotrombotických příhod u dospělých pacientů po infarktu myokardu (bez ohledu na vzhled ST segmentu) proběhlém před několika málo či méně než 35 dny bez ohledu na případné předcházející ošetření, tedy též bez ohledu na případné provedení PCI. Ústav napadeným rozhodnutím nestanovoval výši a podmínky úhrady předmětným léčivým přípravkům podaným v rámci hospitalizace, přičemž provedení PCI bývá zpravidla spojeno s hospitalizací. Ať už tedy u pacienta, který prodělal infarkt myokardu, a to bez ohledu zda s elevací ST segmentu či bez elevace ST segmentu, byla v rámci hospitalizace PCI provedena či nikoli, může tento dle platných SPC léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel tyto léčivé přípravky užívat. Odvolací orgán tedy shledává i tuto část námitky odvolatele důvodnou. VIII. K námitce odvolatele VZP, že rozhodnutí Ústavu je rozporné, když jako komparátor farmakoekonomického hodnocení předmětných léčivých přípravků v rámci stanovení jedné další zvýšené úhrady posuzuje léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel, ačkoliv jej sám Ústav v indikaci terapie po proběhlém infarktu myokardu s ST elevací a po provedení PCI nepovažuje za terapeuticky zaměnitelný s předmětnými přípravky, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán opakuje, že postup Ústavu při hodnocení terapeutické zaměnitelnosti klopidogrelu s prasugrelem v indikaci, pro kterou je stanovena jedna další zvýšená úhrada, shledává nepřezkoumatelným. Ústav na straně 15 napadeného rozhodnutí uvádí následující zdůvodnění výběru vhodného komparátora: Jako komparátor byly v této farmakoekonomické analýze zvoleny léčivé Ministerstvo zdravotnictví 14

přípravky s obsahem klopidogrelu, které sice nejsou v této indikaci registrovány ani hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale svými farmakologickými vlastnostmi a klinickým použitím (odstavec Zařazení přípravku do referenční skupiny, terapeutická zaměnitelnost ) nejlépe odpovídají kritériím pro volbu komparátora. Odvolací orgán je toho názoru, že pakliže by léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel nebyly k datu vydání napadeného rozhodnutí hrazeny z prostředků veřejného zdravotního v indikaci, pro kterou je stanovena jedna další zvýšená úhrada, potom by srovnání nákladů terapie klopidogrelem a prasugrelem v rámci farmakoekonomického hodnocení zcela pozbývalo smyslu, neboť zvolený komparátor ve farmakoekonomickém hodnocení musí být reálně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro porovnávanou indikaci (odvolací orgán se tím dále zabývá v bodě X. odůvodnění tohoto rozhodnutí). Nicméně jak již odvolací orgán uvedl v bodě VI. odůvodnění tohoto rozhodnutí, lze se domnívat, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel byly v době vydání napadeného rozhodnutí hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění po dobu jednoho měsíce či u tzv. potahovaných stentů uvolňujících sirolimus či paclitaxel po dobu maximálně 9 měsíců. Odvolací orgán tak shledává námitku odvolatele důvodnou. IX. K námitce odvolatele VZP, že Ústavem provedené zhodnocení předloženého farmakoekonomického hodnocení pro účely přiznání bonifikace a pro účely přiznání další zvýšené úhrady je rozporné, uvádí odvolací orgán následující. Sám držitel rozhodnutí o registraci ve své žádosti ze dne 2. 7. 2009 k terapii klopidogrelem uvádí následující: Konečně, v reálné klinické praxi v ČR je délka udržovací léčby klopidogrelem podstatně kratší (obvykle maximálně 6 měsíců po PCI). Dne 25. 2. 2010 držitel rozhodnutí o registraci předložil souhrn analýzy nákladové efektivity předmětného přípravku v terapii pacientů s akutním koronárním syndromem podstupujících PCI (dále jen souhrn analýzy NE ) a ke svému vyjádření ze dne 5.5.2010 pak přiložil doplňující přílohu k dokumentu souhrn analýzy NE (dále jen doplnění analýzy NE ). Ze spisové dokumentace se lze domnívat, že jako komparátor farmakoekonomického hodnocení nákladů terapie předmětnými přípravky byl použit hrazený léčivý přípravek PLAVIX 75 MG POR TBL FLM 28X75MG, kód 0027345 (dále jen PLAVIX ) s obsahem léčivé látky klopidogrel a to je zřejmé i z držitelem rozhodnutí o registraci v dokumentu souhrn analýzy Ministerstvo zdravotnictví 15

NE odkazovaného veřejně dostupného dokumentu http://www.sukl.cz/uploads/prehledy_a_ databaze/aktualizace_seznamu_7.12.2009/scau091207.xls. Dle platných podmínek úhrady léčivého přípravku PLAVIX k datu zahájení předmětného správního řízení a i k datu vydání napadeného rozhodnutí byly tyto léčivé přípravky předepisovány internistou, kardiologem nebo neurologem jednak v prevenci recidivy koronární příhody u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevace ST (nestabilní angina pectoris či infarkt myokardu bez elevace ST) po dobu 6 měsíců, a nebo po intravaskulárních intervencích s vysokým rizikem trombózy (implantace stentu, rotablace, endarterektomie, přímá koronární angioplastika a angioplastika magistrálních tepen), obvykle v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou po dobu jednoho měsíce či u tzv. potahovaných stentů uvolňujících sirolimus či paclitaxel, po dobu 6 měsíců. Délka hrazené terapie léčivými přípravky PLAVIX je tak v souladu s výše uvedeným tvrzením držitele rozhodnutí o registraci v žádosti ze dne 2. 7. 2009, přitom na rozdíl od stanovených podmínek úhrady předmětným léčivým přípravkům v základní i další úhradě zvýšené není PLAVIX hrazen po dobu dvanácti měsíců. Dle SPC léčivého přípravku PLAVIX u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu (bez ohledu na provedení PCI) nebyla optimální délka léčby formálně stanovena, přičemž data z klinických studií (dle SPC) hovoří pro trvání léčby do 12 měsíců, maximální účinek byl pozorován 3 měsíce po zahájení léčby. Dále je dle SPC předmětného léčivého přípravku pro pacienty s akutním koronárním syndromem (bez ohledu na elevaci ST segmentu), kteří jsou léčeni PCI, doporučeno trvání léčby až po dobu 12 měsíců, pokud není ukončení léčby předmětným přípravkem klinicky indikováno. Z SPC předmětného léčivého přípravku a léčivého přípravku PLAVIX tak vyplývá doba doporučované terapie těmito přípravky u pacientů, kteří prodělali akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu a podstoupili PCI, shodně maximálně 12 měsíců. Ačkoliv platné podmínky úhrady léčivého přípravku PLAVIX nezohledňují 12 měsíční hrazení tohoto léčivého přípravku (viz výše), jsou na českém trhu obchodovány i jiné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel, které měly k datu vydání napadeného rozhodnutí platné následující podmínky úhrady (vztahující se k základní úhradě) vycházející z pravomocného rozhodnutí Ústavu v revizním správním řízení č. j. SUKLS118093/2009: P: Klopidogrel předepisuje internista a kardiolog v prevenci recidivy koronární příhody u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevace ST (nestabilní angina pectoris či infarkt myokardu bez elevace ST) po dobu 12 měsíců. Ministerstvo zdravotnictví 16

Mimoto byly k datu vydání napadeného rozhodnutí rovněž platné identické podmínky úhrady u léčivých přípravků TROMBEX s obsahem léčivé látky klopidogrel, tyto se však vztahovaly k další zvýšené úhradě těchto léčivých přípravků, a to je rovněž zřejmé ze spisového dokumentu NPM TROMBEX 98298.pdf. Dle těchto podmínek úhrady je pacientovi, který prodělal akutní koronární příhodu bez elevace ST segmentu, bez ohledu na provedení PCI a bez ohledu na kombinační terapii s kyselinou acetylsalicylovou, hrazena terapie klopidogrelem po dobu 12 měsíců, přičemž ze spisového dokumentu doporučené postupy CKS pro NSTEMI je zřejmé, že někteří pacienti, kteří prodělali akutní koronární příhodu bez elevace ST segmentu, nepodstupují invazivní ošetření jako je PCI a nemohou užívat kyselinu acetylsalicylovou. Toto je však dle odvolacího orgánu pro účely tohoto správního řízení nepodstatné, protože dle všech stanovených podmínek úhrady v napadeném rozhodnutí je pro hrazení této terapie tj. Efientu nezbytná kombinace s kyselinou acetylsalicylovou a provedení PCI. Odvolací orgán je toho názoru, že provedení PCI jakožto intravaskulární intervence a současná kombinační terapie s kyselinou acetylsalicylovou, je zohledněna v rámci části indikačního omezení podrobně rozebraného v bodě VI. odůvodnění tohoto rozhodnutí, kde je v závislosti na použití či nepoužití potahovaných stentů terapie léčivými přípravky obsahujících klopidogrel hrazena maximálně po dobu 9 měsíců, přičemž sám Ústav na straně 25 napadeného rozhodnutí uvádí, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel nejsou v indikaci, pro kterou je stanovena jedna další zvýšená úhrada, po dobu 12 měsíců hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci dle názoru odvolacího orgánu v dokumentech souhrn analýzy NE a doplnění analýzy NE vůbec nezohledňuje reálnou délku hrazené terapie léčivými přípravky s obsahem klopidogrelu, tedy bez ohledu na použití či nepoužití potahovaného stentu v rámci intravaskulární intervence. Ačkoliv je délka takové hrazené terapie v reálné situaci jeden, šest (viz podmínky úhrady léčivého přípravku PLAVIX) či devět měsíců, modeloval držitel rozhodnutí o registraci délku hrazené terapie klopidogrelem na jeden rok a tyto náklady pak porovnával s náklady roční terapie předmětnými přípravky. Ze všech stanovených podmínek úhrady v napadeném rozhodnutí je sice zřejmé, že terapii předmětnými přípravky lze ukončit dříve, avšak žádné farmakoekonomické hodnocení, které je součástí spisové dokumentace, nezohledňuje rozdíly v nákladech při maximální reálné délce hrazené terapie porovnávaných přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel a prasugrel. Ústav na straně 23 napadeného rozhodnutí zpochybňuje předložená farmakoekonomická hodnocení držitele rozhodnutí o registraci pro účely přiznání 30% bonifikace z důvodu jejich nejednoznačnosti, hodnocení parametru účinnosti Quality Adjusted Life Year (QALY), aktuální nízké hodnoty základní úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky klopidogrel a snižování nákladů na terapii klopidogrelem z důvodu velkého množství generických léčivých Ministerstvo zdravotnictví 17

přípravků obsahujících právě klopidogrel, přičemž Ústav neměl žádné výhrady k délce reálného hrazení klopidogrelu, přesto však z jiných důvodů 10% bonifikaci předmětným léčivým přípravkům přiznal. Odvolací orgán zvláště k parametru QALY uvádí, že v České republice dosud nebyla stanovena hranice ochoty platit za terapeutický přínos, proto ani zatím nelze považovat parametr QALY pro účely úpravy úhrady při hodnocení farmakoekonomické analýzy za relevantní. Odvolací orgán rovněž upozorňuje na to, že Ústav v rámci napadeného rozhodnutí parametr QALY uvedený v dokumentu doplnění analýzy NE nekomentoval, přestože je tento v tomto dokumentu rovněž obsažen. Důvody pro přiznání uvedené 10% bonifikace předmětných přípravků na základě ustanovení 8 odst. 1 písm. c) vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady Ústav uvádí na straně 23 a 24 napadeného rozhodnutí. Ústav nejdříve uvedl: Stanovení bonifikace prasugrelu za účinnost (ve srovnání s klopidogrelem) je v tomto konkrétním případě možné, jelikož ODTD těchto léčivých látek nezohledňují v plné míře jejich ekvipotenci. Odvolací orgán se domnívá, že toto konstatování Ústavu vychází z vyjádření CKS ze dne 26. 4. 2010, kde je uvedeno následující: Ještě další argument svědčí pro bonifikaci prasugrelu. Tou je doložitelný ekvivalentní efekt jedné ODTD prasugrelu se dvěma ODTD klopidogrelu a Jak ukázala studie CURRENT OASIS 7 u akutních koronárních syndromů vedlo zdvojnásobení dávky klopidogrelu (z 75 na 150 mg) k poklesu závažných KV příhod (typu MACE) o 15% (HR 0,85, p=0,036), obr.5. Tedy k poklesu jen o málo menšímu či srovnatelnému s poklesem docíleným prasugrelem. Vzestup rizika byl opět srovnatelný, činil 25% (obr. 6). Odvolacím orgán však konstatuje, že na základě spisové dokumentace jako např. SPC léčivého přípravku PLAVIX, Doporučení 2002 a doporučené postupy CKS pro NSTEMI je při dlouhodobé léčbě (Ústav v tomto správním řízení nerozhoduje o výši a podmínkách úhrady farmakoterapie podané v rámci hospitalizační péče) doporučována dávka 75MG klopidogrelu denně a nikoliv 150MG. Není tedy zřejmé, zda pacienti reálně dlouhodobě (mimo hospitalizační léčbu) užívají klopidogrel v dvojnásobku doporučené dávky a tak z prostředků veřejného zdravotního pojištění čerpají dvojnásobnou úhradu, což je mimo jiné nezbytný údaj pro porovnání nákladů reálné terapie klopidogrelem a prasugrelem. Ústav pak dále odkazuje na výsledky studie TRITON -TIMI 38, avšak jak uvedené vyjádření CKS ohledně studie CURRENT OASIS 7, tak výsledky této studie, nepromítl do žádného farmakoekonomického zhodnocení zohledňujícího poměr vynaložených nákladů z veřejného zdravotního pojištění v souvislosti s reálnou délkou a podávanými dávkami hrazené terapie klopidogrelu a prasugrelu navýšenou o 10 % oproti základní úhradě klopidogrelu. V tomto Ministerstvo zdravotnictví 18

případě rovněž není zodpovězena otázka nákladové efektivity takovéto 10% bonifikace a odvolací orgán tak shledává způsob stanovení 10% bonifikované úhrady předmětných léčivých přípravků nepřezkoumatelným a nezákonným. Přezkoumatelnost stanovení (bonifikované) úhrady předmětným léčivým přípravkům je otázkou zákonnosti jejího stanovení a z tohoto důvodu z pohledu odvolacího řízení pozbývá významu i následující souhlasné stanovisko odvolatele VZP z předloženého odvolání: odvolatel nezpochybňuje, že účinnost a bezpečnost prasugrelu se od klopidogrelu liší, tedy otázky úpravy výše úhrady byly relevantní a uvedenou bonifikaci zde odvolatel nenapadá Co se týče stanovení další zvýšené úhrady předmětným přípravkům v napadeném rozhodnutí, je toto Ústavem odůvodněno na straně 25 napadeného rozhodnutí. Ústav k tomu uvádí, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrelu nejsou na rozdíl od předmětných léčivých přípravků registrovány v terapii pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a kteří podstoupili PCI, dále je dle Ústavu stanovení jedné další úhrady u předmětných léčivých přípravků vhodné z hlediska častého výskytu a vysoké závažnosti infarktu myokardu s elevací ST segmentu ošetřeného PCI, a nakonec Ústav uvádí, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel nejsou po dobu 12 měsíců u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a byli ošetření PCI, z veřejného zdravotního pojištění hrazeny. K samotnému dokumentu doplnění analýzy NE se Ústav následovně vyjádřil na straně 30 napadeného rozhodnutí, když uvedl, že podmínka nákladové efektivity další úhrady zvýšené předmětných léčivých přípravků je dle dokumentu doplnění analýzy NE vzhledem k nákladům na léčbu za předpokladu srovnatelného výsledku terapie splněna. Dokument doplnění analýzy NE však vycházel ze stejných vstupních dat, jaké byly použity v dokumentu souhrn analýzy NE. Ústav tedy bez dalšího stanovil předmětným přípravkům jednu další úhradu zvýšenou, aniž by stejně jako v případě stanovení bonifikované úhrady jakkoliv prokazatelně zhodnotil poměr vynaložených nákladů z veřejného zdravotního pojištění v souvislosti s reálnou délkou a množstvím hrazené terapie klopidogrelu (sám Ústav se dokonce jinde rozporně domnívá, viz body VIII. a X. odůvodnění tohoto rozhodnutí, že léčivé přípravky s obsahem klopidogrelu nelze u pacientů po infarktu myokardu s elevací ST, kteří podstoupili PCI, vůbec hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění) a prasugrelu navýšenou ve formě další zvýšené úhrady oproti základní úhradě klopidogrelu. V tomto případě není zodpovězena otázka nákladové efektivity takovéhoto stanovení další úhrady zvýšené a odvolací orgán tak shledává způsob stanovení další úhrady zvýšené předmětných léčivých přípravků nepřezkoumatelným a nezákonným. Ministerstvo zdravotnictví 19

Protože Ústav na jednu stranu odmítl zohlednit dokument souhrn analýzy NE při stanovení 30% bonifikace, avšak na druhou stranu zohlednil při stanovení DZÚ navazující dokument doplnění analýzy NE, shledává odvolací orgán námitku odvolatele důvodnou. X. K námitce odvolatele VZP, že pokud se Ústav domníval, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klopidogrel nejsou v reálné terapii pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s elevací ST segmentu a rovněž podstoupili PCI, dlouhodobě používány a tedy i hrazeny, potom měl Ústav dokument doplnění analýzy NE pro účely stanovení jedné další úhrady zvýšené zamítnout, protože v tomto případě by tento vůbec nezohledňoval reálné náklady na terapii těchto pacientů, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel obdobnou námitku uplatnil již v rámci svého vyjádření ze dne 12. 11. 2010. Ústav se s touto námitkou odvolatele vypořádal na straně 15 napadeného rozhodnutí následujícím způsobem: Jako komparátor byly v této farmakoekonomické analýze zvoleny léčivé přípravky s obsahem klopidogrelu, které sice nejsou v této indikaci registrovány ani hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale svými farmakologickými vlastnostmi a klinickým použitím (odstavec Zařazení přípravku do referenční skupiny, terapeutická zaměnitelnost ) nejlépe odpovídají kritériím pro volbu komparátora. Jinak řečeno, protože v současné době není v České republice pro tuto skupinu pacientů hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění žádná registrovaná terapie, je v tomto konkrétním případě možné použít jako komparátora terapii, která může představovat z hlediska účinnosti a bezpečnosti alternativu vůči léčbě prasugrelem. Volba klopidogrelu jako komparátora v analýze nákladové efektivity přitom neznamená jeho terapeutickou zaměnitelnost ( zastoupitelnost ) s klopidogrelem, tak jak ve svém vyjádření uvedla Všeobecná zdravotní pojišťovna. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti léčivých přípravků a jejich případné zařazování do referenčních skupin vychází z ustanovení 39c odst.1 zákona o veřejném zdravotním pojištění (hodnocení účinnosti, bezpečnosti, klinického použití) a není přímo vázáno na hodnocení nákladové efektivity, které upravuje ustanovení 15 odst. 6 a 39f odst. 8 téhož zákona. Odvolací orgán s tímto vypořádáním Ústavu nesouhlasí. V situaci, kdy by byly v rámci farmakoekonomického hodnocení modelovány prakticky neexistující úhrady, potom by si tvůrce takovéhoto hodnocení mohl libovolně nastavovat natolik vysoké (avšak neexistující) úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, aby mohl podložit nákladovou efektivitu jím požadované úhrady pro prakticky jakékoliv léčivé přípravky. Proto musí být pro účely řádného zdůvodnění stanovení jedné další úhrady zvýšené kromě důkazů odborných předloženy rovněž podklady farmakoekonomické zohledňující reálnou terapeutickou praxi. Ministerstvo zdravotnictví 20