Definice akutního selhání ledvin (ASL) ASL je náhlý, často reverzibilní pokles vylučovací a metabolické funkce ledvin, který je ve své těžší formě spojen s výrazným poklesem diurézy (oligoanurická forma ASL) Oligurie = diuréza < 300 ml/den Anurie = diuréza < 100 ml/den Neoligoanurické ASL je spojeno s těžkým poklesem renálních funkcí, avšak diuréza je zachována v důsledku reziduální funkce v zachovalých okrscích renální tkáně
Akutní poškození ledvin (AKI) Nové molekulárně genetické poznatky umožnily přesnější určení časných fází funkčního poškození ledvin ischemického nebo toxického původu Byla vypracována tzv. Vancouverská kritéria a místo pojmu ASL je nově používán termín acute kidney injury (AKI), t. j. akutní poškození ledvin
Stádia akutního poškození ledvin RIFLE Molitoris BA et al.: Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 439 442
Kriterium: GF Kriterium: diuréza Risk SKrea zvýšen o 26,4 µmol/l nebo o 50-100 % (1,5 2x proti výchozí hodnotě) nebo pokles GFR o > 25 % Diuréza pod 0,5 ml/h a kg po dobu více než 6 hodin Vysoká senzitivita Injury SKrea zvýšen o 100-300 % (tj. 2 3x proti výchozí hodnotě) nebo pokles GFR o > 50 % Diuréza pod 0,5 ml/h a kg po dobu více než 12 hodin Failure SKrea zvýšen o 300 % (3x) nebo pokles GFR o > 75 % nebo kreatinin 354 µmol/l a více s akutním vzestupem o minimálně 44 µmol/l Diuréza pod 0,3 ml/h a kg po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin Loss End Persistující akutní renální selhání = kompletní ztráta funkce ledvin po dobu více než 4 týdny Konečné stadium onemocnění ledvin (ESKD) (více než 3 měsíce) Vysoká specificita
Nová klasifikace akutního poškození ledvin I. stadium zvýšení kreatininu o 50% nebo o 30 µmol/l a/nebo pokles diurézy < 0.5 ml/kg/hod po dobu > 6 hodin II. stadium zvýšení kreatininu o 100% a/nebo pokles diurézy < 0.5 ml/kg/hod po dobu > 12 hodin III. stadium zvýšení kreatininu o 200% nebo kreatininémie > 350 µmol/l a/nebo pokles diurézy < 0.5 ml/kg/hod po dobu > 24 hodin nebo anurie > 12 hodin
Biomarkery akutního poškození ledvin Při akutních změnách funkce ledvin není hodnota kreatininu spolehlivým ukazatelem Důvody: 1. Koncentrace kreatininu v séru může kolísat v širokém rozmezí v závislosti na věku, pohlaví, svalové hmotě, metabolismu svalů, užívaných lécích a stavu hydratace 2. Při akutních změnách GF neodráží koncentrace kreatininu v séru - až do dosažení ustáleného stavu - přesně funkci ledvin
Časné biomarkery AKI Neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou (NGAL) Interleukin 18 (IL -18) Cystatin C Liver-type fatty acid binding proteins (L - FABP) Kidney injury molecule 1 (KIM -1) Stanovení těchto markerů umožňuje včasnou diagnostiku, predikci rozvoje a závažnosti AKI a včasnou terapeutickou intervenci
Biomarkery v kardiologii a v nefrologii
Rizikové faktory pro vznik akutního selhání ledvin Sepse Hypovolemie Akutní pankreatitida Rhabdomyolýza Hemolýza Jaterní insuficience Léčba aminoglykosidovými antibiotiky Léčba cytostatiky Umělá ventilace při respiračním selhání I.v. podání kontrastních látek Diabetes mellitus Paraproteinémie
Patofyziologické faktory ASL Pokles průtoku krve kortikální vrstvou ledviny Změna permeability glomerulární bazální membrány Tubulární reflux filtrátu Obstrukce tubulů
Příčiny ASL Prerenální (renální hypoperfůze) Renální (primární poškození ledvinného parenchymu) Postrenální (urologické, při obstrukci močových cest)
ASL prerenální etiologie (1) 1. Snížení efektivního intravaskulárního objemu Objemová deplece - krevní ztráty - GIT ztráty (zvracení, průjmy, sondy, drény) - renální ztráty (diuretika, polyurické stavy) - ztráty rannými plochami/kůží (popáleniny, pocení) Objemová redistribuce - přesun tekutin do třetího prostoru (pankreatitida, ascites, peritonitida, nefrotický syndrom) - periferní vasodilatace (sepse, antihypertenziva)
ASL prerenální etiologie (2) 2. Snížený srdeční výdej (městnavá srdeční slabost, kardiomyopatie, IM, perikard. tamponáda, masivní PE, umělá ventilace) 3. Poruchy intrarenální hemodynamiky inhibitory syntézy prostaglandinů (NSAID) vasodilatátory eferentní arterioly (ACE inhibitory) vasokonstrikční léky (CyA) 4. Renovaskulární obstrukce Aterosklerotické a fibromuskulární stenózy a uzávěry, žilní a tepenná trombóza, disekující aneurysma, vaskulitídy, zevní komprese
Dif. dg. prerenální a renální formy ASL Norma Prerenální Renální Spec. hmotnost 1015 1025 > 1020 1010 U Na mmol/l 15 40 < 20 > 30 FE Na % 1 3 < 1 > 3 U kr /P kr µmol/l 20 60 > 40 < 20
Tekutinový a hemodynamický management Korekce hlavních prerenálních H faktorů, které nejvíce ohrožují funkci ledvin HYPOVOLÉMIE HYPOTENZE Nitrobřišní HYPERTENZE Nepřítomnost skutečné hypotenze nevylučuje možnost skryté renální ischemie (pacienti s porušenou autoregulací renální perfúze: staří nemocní, nemocní s pokročilou AS, art. hypertenzí nebo CHRI, pacienti léčení NSAID, COX-2, ACE inhibitory, ARB inhibitory, inhibitory kallcineurinu a pacienti s pokročilou dysfunkcí jater či stenózou renální tepny) Časový faktor hraje zásadní úlohu
ASL z primárně renálních příčin (1) 1. ASL na podkladě tubulárního poškození Akutní tubulární nekróza (ATN) 60% všech ASL - Ischemická (prolong. hypoperfůze při prerenálním ASL) - Při septických stavech (toxoinfekčně-hypovolemický šok) - Nefrotoxicita - ATB - Cytostatika a imunosupresiva - Organická rozpouštědla, glykoly, houby - Těžké kovy - Radiokontrastní látky - Rabdomyolýza (hematin vzniklý z myoglobinu poškozuje buňky proximálního tubulu) - Inkompatibilní krevní převody - V rámci těhotenství a po porodu Intratubulární obstrukce - Akutní urátová nefropatie - Primární a sekundární hyperoxalurie - Depozice proteinů (mnohočetný myelom)
Akutní tubulární nekróza
Reparační fáze akutní tubulární nekrózy
ASL z primárně renálních příčin (2) 2. ASL na podkladě intersticiálního poškození Akutní intersticiální nefritída poléková (antibiotika, analgetika, antiflogistika, diuretika, antikonvulziva) Akutní infekční intersticiální nefritida (infekce bakteriální včetně Weilovy choroby, infekce virové a parazitární) Postižení intersticia u hemoblastóz a systémových chorob (myelo a lymfoproliferativní choroby, SLE) 3. ASL v důsledku glomerulární a vaskulární léze Akutní poststreptokoková GN Ostatní akutní postinfekční GN Rychle progredující GN Primární systémové vaskulitidy Primární chronické glomerulopatie Sekundární chronické glomerulopatie Maligní hypertenze (primární a sekundární)
Akutní intersticiální nefritída
Leukocytární válec
ASL z postrenálních příčin Konkrementy (cave solitární ledvina) Prostata (hypertrofie, tumor, zánět, litiáza) Tumory (pánvička, ureter, měchýř, útlak z okolí) Nekróza papily (analgetika, urátová nefropatie, diabetes) Ligatura močovodu (gynekologická a chirurgická kompl.) Retroperitoneální hematom (trauma, operace) Urologické vyšetření (edém sliznic, kontrastní látka) Retroperitoneální fibróza Velká krevní koagula a nekrotické tkáně (biopsie, operace, nekrózy) Lymfokéla (operace, transplantace) Atonie a ruptura močového měchýře
Ultrasonografický obraz hydronefrózy
IVP u bilaterální hydronefrózy
Dilatace ureterů u obstrukce močového traktu
Akutní urátová nefropatie
Nefropatie vyvolaná myoglobinurií Etiologie Požití většího množství etylalkoholu Podchlazení Tlakové nekrózy kosterního svalstva Traumatické poškození kosterního svalstva Léky (statiny) a toxiny Metabolické myopatie Extrémní tělesná námaha Infekce (včetně HIV) Kóma, imobilizace
Nefropatie vyvolaná myoglobinurií Patogeneza Pokles renální perfuze při poklesu intravazálního objemu, který vede k aktivaci renin-angiotenzinového systému K renální vazokonstrikci přispívá také vazba vazodilataci působícího NO na myoglobin Tvorba odlitků v ledvinových tubulech Toxický vliv hemové složky na ledvinové tubuly v důsledku poškození lipidových struktur buněčné membrány lipoperoxidací
Diagnostika rhabdomyolýzy Klinický obraz: Ztuhlé a bolestivé svaly, otok svalů, svalová slabost Laboratorní nálezy: myoglobin, myoglobinurie (při ph moče < 5.6 se myoglobin mění na toxický hematin), urea, kreatinin, CPK, LDH, hyperkalémie, hypokalcémie, hyperfosfatémie, EMG (svalová léze) Histologické vyšetření svalu
Nefropatie vyvolaná myoglobinurií Léčebná opatření Infuze krystaloidů s cílem udržovat diurézu nad 300 ml/hod. Není-li diuretická odpověď podává se Furosemid ve vysokých dávkách Alkalizace moči infuzemi hydrokarbonátu sodného ( bikarbonátová diuréza má ochranný vliv především při tubulárních lézích v důsledku rhabdomyolýzy nebo hemolýzy) Léčba hyperkalémie Hemoeliminační léčba Parenterální nebo enterální výživa Prevence a léčba komplikujících infekcí
Definice kontrastní látkou indukované nefropatie Akutní zhoršení renální funkce kvalifikované buď absolutním zvýšení hladiny kreatininu v séru o více než 44.2 µmol/l, nebo relativním zvýšením o více než 25% nad hodnotu před podáním kontrastní látky Akutní vzestup kreatininu v séru během 24-48 hodin, s maximem po 3-5 dnech po podání kontrastní látky Vyloučení jiných příčin renálního selhání Vzhledem k rozvoji cévní chirurgie a intervenční kardiologie případů kontrastové nefropatie přibývá
Nefropatie po radikontrastních látkách Patogeneza (1) Intrarenální vasokonstrikce vedoucí k ischemii dřeňových struktur Přímá toxicita kontrastní látky na buňky proximálního tubulu Intratubulární obstrukce Poškození tkáně volnými kyslíkovými radikály Indukce apoptózy
Nefropatie po radikontrastních látkách Patogeneza (2) Po podání ionických radikontrastních látek dochází ke krátkodobé (minuty) vazodilataci, která je následována silnou, několik hodin trvající vazokonstrikcí s prolongovaným snížením krevního průtoku a glomerulární filtrace Hlavním místem poškození renální tkáně je zevní zóna dřeně, jde tedy o nefrotoxickou akutní tubulární nekrózu
Rizikové faktory kontrastové nefropatie Rizikové faktory ze strany pacienta Věk (< 70 let) Pohlaví (ženy) Preexistující renální onemocnění (nejzávažnější rizikový faktor) Diabetes mellitus (zvýšení rizika 2 x) Snížená ejekční frakce Riziková medikace Nízká hladina albuminu a natria v séru Mnohočetný myelom Rizikové faktory ze strany kontrastní látky Osmolalita 1.G. = vysokoosmolální (1 500-1 800 mosm/kg) 2.G.= nízkoosmolální (780 mosm/kg) 3.G = izoosmolální Neionizované KL mají menší toxicitu než ionizované Dávka KL (za bezpečnou se považuje dávka do 70 ml, dávka nad 5 ml/kg je považována za rizikovou)
Rizikové faktory kontrastové nefropatie Neovlivnitelné rizikové faktory Preexistující renální onemocnění, především od st. CKD 3 (nejzávažnější rizikový faktor) Diabetes mellitus (diabetická nefropatie (zvýšení rizika 2 x) Srdeční selhávání a stavy spojené s nízkým srdečním výdejem Věk (< 75let) Onemocnění spojená se zvýšením viskozity krve (MM, polycytémie) Nefrotický syndrom Jaterní cirhóza Ovlivnitelné rizikové faktory Typ použité kontrastní látky 1.G. = vysokoosmolální (1 500-1 800 mosm/kg) 2.G.= nízkoosmolální (780 mosm/kg) 3.G = izoosmolální Množství kontrastní látky (za bezpečnou se považuje dávka do 70 ml, dávka nad 5 ml/kg je považována za rizikovou) Dehydratace Podávání nefrotoxických léků Hypotenze, hypoxie, anemie Hyponatrémie, hypokalémie, hypoalbuminémie
Nefropatie po radiokontrastních látkách Preventivní a léčebná opatření Nepatří-li pacient do rizikové skupiny, není třeba provádět žádná specifická opatření Korekce všech ovlivnitelných rizikových faktorů Dostatečná hydratace a úprava případné intravazální hypovolémie (FR v dávce 150 ml/hod. 3 hod. před a 6 hod. po zákroku, 300-500 ml během vyš.) Úprava medikace před podáním radiokontrastní látky (cave léky, které omezují krevní průtok ledvinami - NSA, aminoglykosidy, ACE-inhibitory) Preference neionických látek s nízkou osmolalitou Podání N-acetylcysteinu před a po aplikaci radiokontrastní látky
N - acytylcestein (NAC) Antioxidační látka, která ovlivňuje intracelulární mechanismy buněčného stresu a zvyšuje tvorbu NO (vasodilatační efekt) Snižuje apoptózu a nekrózu tubulárních buněk Indikace NAC v nefrologii: Prevence rentgen kontrastní nefropatie, intoxikace paracetamolem, prevence ischemicko-reperfůzního poškození Dávkování: 600 mg (1 200 mg) per os nebo i.v. den před a den po rtg vyšetření
Trimetazidin (Preductal) Selektivní inhibitor β-oxidace mastných kyselin v mitochondriích (inhibitor 3-ketoacyl-CoA -thiolázy) Inhibice oxidace mastných kyselin a stimulace oxidace glukózy (energeticky výhodnější) Významně ovlivňuje metabolickou podstatu ischémie buněk, má cytoprotektivní a antioxidační účinky a chrání zásoby ATP Snižuje intracelulární acidózu Snižuje lipoperoxidaci struktur buněčných membrán Přispívá k adekvátní funkci iontových pump a pomáhá zachovat buněčnou homeostázu Podává se perorálně 20 mg 3x denně 48 hod. před výkonem a 24 hod. po výkonu
Nefropatie po radikontrastních látkách Eliminační metody Hemodialýza je považována za neúčinnou (Patogeneticky nejdůležitější jsou změny hemodynamiky, které nastupují bezprostředně po podání kontrastní látky a proto není následné provedení HD s cílem odstranění kontrastní látky z krevního kompartmentu účinné) Profylaktická hemofiltrace snižuje riziko rozvoje kontrastové nefropatie zejména u nemocných s preexistující CHRI a u kardiaků ohrožených vznikem plicního edému. Provedení hemofiltrace odstraňuje KL, vede k optimalizaci hydratace a ke stabilizaci cirkulace
Vyšetřovací postup u ASL Anamnéza operace, trauma, gravidita, šok, toxické látky, transfuze krve, aplikace kontrastní látky, nefrotoxické léky atd. Fyzikální vyšetření P, TK, hydratace, vyšetření per rectum Laboratorní vyšetření Na, K, Ca, P, KM, urea, kreatinin, osmolalita, glykémie, Astrup, KO, spec. hmotnost moče, Na v moči/24 hod., U kr /P kr, FE Na Rozbor moče diuréza, moč chemicky + sediment, K, Na, urea, kreatinin, osmolalita Centrální žilní tlak Sonografie ledvin Hospitalizace na JIP močový katetr, bilanční monitorování
Fáze ASL 1. Fáze iniciálního poškození 2. Fáze časné diurézy (diuréza přesahuje 300 ml/den, nízká úroveň GF, vysoká hladina dusíkatých katabolitů) 3. Fáze pozdní diurézy (polyurie, pokles hladiny dusíkatých katabolitů, postupná normalizace GF) 4. Fáze reparace (normalizace glomerulární a následně i tubulární funkce - porucha koncentrační schopnosti přetrvává 3-12 měsíců)
Komplikace ASL 1. Orgánové komplikace - postižení gastrointestinálního traktu stresový ulcus, erozivní gastritida, enteroragie - uremická perikarditída příznak nedostatečné léčby, nebezpečí rychlého vzniku hemoragického exudátu, s rizikem tamponády, nezbytné jsou pravidelné echokardiografické kontroly - hematologické komplikace anemie (hemodiluce, hemolýza, krvácení), trombocytopatie, trombocytopenie, poruchy koagulačních faktorů (sepse, léky, toxiny, DIC) - neurologické poruchy letargie, somnolence, zvýšená dráždivost, zmatenost, křeče 2. Metabolické komplikace 3. Infekční komplikace
Léčebné postupy při ASL Zvládnutí život ohrožujících stavů a komplikací ASL Odstranění vyvolávající příčiny ASL Konzervativní léčba tekutiny dle bilance a CVT, Dopamin (2-4 μg/kg/min.), Furosemid Úprava poruch iontového hospodářství Zajištění potřeby živin a energie Energie 167 209 kj/kg/den (40-50 kcal) Bílkoviny 0,8 1,2 g/kg/den Cukry 6 8 g glukózy/kg/den Tuky 1 g tuku/kg/den Substituce stopových prvků a vitaminů jen při dlouhodobé parenterální výživě (výživa parenterální, enterální a perorální) Léčba komplikací ASL Dialyzační techniky (CAVH, CVVH, hemodialýza, hemofiltrace, peritoneální dialýza)
Indikace k dialýze u ASL Klinicky vyjádřená uremie Hyperhydratace Oligoanurie > 3 dny Těžká metabolická acidóza Hyperkalémie > 6 mmol/l Urea > 35 mmol/l Kreatinin > 600 μmol/l Hyperkalcémie > 4,5 mmol/l Hyperurikémie > 1000 μmol/l
Prognostické faktory ASL Etiologie ASL Stupeň poškození ledvin (oligurie, kreatinin, frekvence dialýz) Počet a stupeň současně postižených orgánů Věk Preexistující choroby (diabetes, ICHS, jaterní leze) Komplikace - infekční (septikémie, plicní infekce, uroinfekce) - metabolické (katabolismus, dehydratace, iontový rozvrat) - orgánové (kardiorespirační selhání, gastrointestinální komplikace, poruchy CNS, pankreatitida, popáleniny)