Inhalační anestetika v klinické praxi rutinní nebo stále překvapující téma oboru? Karel Cvachovec KARIM 2. LF UK Praha ve FN Motol KAIM IPVZ Praha FZS TU v Liberci
Inhalační anestetika Předpokládaným hlavním mechanismem účinku je ovlivnění synaptické aktivity receptorů GABA (aktivace) NMDA (blokáda)?! Navozují reverzibilní ztrátu vědomí a veškerého čití Důkazy o účincích časově přesahujících dobu jejich setrvání v organismu
Neanestetické účinky Pooperační kognitívní dysfunkce a pooperační delirium Vliv na zrání a raný vývoj CNS Možná orgánová protekce? Průkazně ochrana před ischemicko-reperfůzním poškození myokardu
Anestézie 2 a ¼h, zotavení 5h, potom 15 koronární okluse a reperfůze HAL ISO Anesthesiology 1988; 69: 552-565
Experimenty u zvířat 5 2 MAC halotanu, en- a isofluranu rozsah IM o cca 75%, přestože mezi expozicí a ischemií interval 10 Anesthesiology 1997; 86: 699-709 poznatek později ověřen u různých modelů zvířecích druhů mechanismus obdobný ischemické prekondici
prekondice předcházela ischemii o 30 ochranný účinek prokazatelný už při koncentracích > 0,25 MAC koncentrace > 1 MAC byly účinné i při nízké úrovni perfúze myokardu Anesthesiology 2002; 96:675 80
100% 90% 80% 70% 100% 100% 63% Trvání fibrilace při reperfuzi (s) 375 ± 269 60% 50% 40% 30% 20% 25% kontrola SEVO před SEVO reperf. SEVO průběžně 104 ± 98 303 ± 189 10% 0% % VF 93 ± 245 Sevofluran 2,5%; p < 0,05 J Anesth 2001; 15: 22 28
Preconditioning by Sevoflurane Decreases Biochemical Markers for Myocardial and Renal Dysfunction in Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Double-blinded, Placebocontrolled, Multicenter Study PRCT, zaslepeno, 72 pc. CABG s kardioplegií Placebo vs. Sevo 4 Po SEV pokles markerů myokardiálního poškození: BNP translokace PK-C a Nižší vzestup cystatinu C Bez změn četnost arytmií, ST, CK-MB či ctnt Anesthesiology 2003; 98:1315-1327
414 CABG pac., DES/SEV vs. TIVA Poop. bez rozdílu v ctnt DES/SEV snížili riziko delší hospitalisace (RR 0,54; 95%CI 0,45-0,65; p<0,001) Užití SEVO/DES nižší riziko úmrtí během 1 roku (RR 0,95; 95%CI 0,9-0,99; p=0,018 Úmrtí během 1 roku: SEV 3,3%, DES 6,7%, TIVA 12,35% Anaesthesia 2009; 64: 953 960
2878 55 RCT 1991 2013 (6921 kardiochir. pac.) Užití halogenovaných inhalačních anestetik snížilo pravděpodobnost úmrtí v perioperačním období (OR 0,50; 95% CI 0,28-0,91) Kardioprotektívní účinek zvýšila i vzdálená ischemická prekondice (OR 0,15; 95% CI 0,04 0,55) PLoS ONE 2015; 10(7): e0134264. doi:10.1371/journal.pone.0134264
Hypoxia 2016;4: 81 90
Ovlivnění farmakologickou kardioprotekcí Inhibice Deriváty sulfonylurey COX-2 inhibitory NSAID Co dále? Věk Pohlaví Metabolická onemocnění Diabetes Hyperlipidemie Strukturální změny myokardu Hypertrofie Remodelace Potenciace Opioidy Statiny Vzdálená ischemická prekondice A ještě něco? Pre-, postkondice či průběžně Chirurgická technika? Kardioplegie? Provedení MTO?..? J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 899-901
Účinek pleiotropní: 1. antiexcitotoxický, 2. -apoptotický, 3. -inflamatorní Dále: udržení integrity HEB, regulace mozkového průtoku, uvolňování KCHA 3. 1. 2. Med Gas Res 2016; 6: 194-205
2322 10 RCT, 1600 pac. Inhalační anestetika vs. TIVA snižují četnost AKI (RR 0,65; 95%CI 0,43-0,97; P=0,04) Dtto nižší vzestup sérového Cr v poop. dnech 1 a 2 Nižší pravděpodobnost Delšího pobytu na ICU (RR 0,46; 95%CI 0,34-0,64; P<0,001) Delší hospitalisace (RR 0,47; 95%CI 0,27-0,83; P=0,009) J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:3127-36
343 12 publikací Užití halogenovaných anestetik čas do extubace o cca 0,78h (1,01-0,55h; p 0,00001) Zjištěno u pacientů chir. i nechir. profilu Bez vlivu na délku hospitalisace, pobytu na ICU či na mortalitu J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30: 1005 1014
Anaesthesia 2014; 69: 573 582
Propofol (n=48) vs. SEV (n=40) Střední AST i ALT poop. den 1 7 bez rozdílu Časná dysfunkce transplantátu PRO 23% vs. SEV 14% Úmrtí PRO 8,3% vs. SEV 4% Četnost komplikací dtto, po SEV méně významné Bez rozdílu v délce pobytu na ITU či v hospitalisaci Transplantation 2015;99: 1606 1612
Cardioprotective effect of sevoflurane in patients with coronary artery disease undergoing vascular surgery PRCT 126 pac., SEV vs. PRO, operace 48h Po SEV méně ischemických příhod a méně vyznačené deprese ST Menší vzestup ctni po SEV V obou skupinách bez AKS, srdečního selhání či nově vzniklé arytmie Saudi J Anaesth 2012; 6: 125 30
Užití po PCI či úspěšné ROS? Exp. na zvířatech: podání DES i SEV po ischemické příhodě během zahájení reperfůze má protektívní účinek Není prokázáno co (SEV vs. DES), jak, jaká % a jak dlouho Délka a míra předchozí ischémie? Otázka diabetu, hyperglykémie? Metodologické problémy výzkumu u lidí Heterogenita souborů Velikost populace studií..nedostatek průkazu není průkaz nedostatku.. Brit J Anaesth 2016; 116: 456 75
Na závěr Moderní prchavá anestetika vykazují m. j. kardioprotektívní účinky obdobné ischemické prekondici Účinek při podání před-, během či po ischémii během reperfůze Nejlépe průběžně! Klinický přínos ( markery, snížená četnost komplikací, příznivý vliv na průběh stonání i dlouhodobou mortalitu) prokázán v KCH J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1707-1732
Děkuji za pozornost karel.cvachovec@fnmotol.cz