Neobvyklé průběhy lymeské borreliózy udětí Mikolášek P,, Krbková L, Pavelka J, Klapačová L, Bednářová J, Ondruš Š Klinika dětských infekčních nemocí Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Mikrobiologické oddělení FN Brno Bohunice Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU
Klinické formy LB časná álokalizovaná li erythema migrans časná diseminovaná pozdní EM multiple borreliový lymfocytom časná neuroborrelióza časná kloubní forma acrodermatitis chronica atrophicans pozdní nervové a kloubní projevy
Borreliová artritida opakující se krátké ataky s objektivním otokem jednoho nebo několika málo kloubů asymetrické, bolestivé s akutním začátkem trvání dny až týdny, vzácně i rok přechod do chronicity nejvíce imunogenní
Pacient č.1 1 13tiletá tá dívka trpěla opakovanými otoky levého kolenního kloubu déle než rok, spontánně opakovaně odezněl. Na vyšetření nikde nebyla Bez teploty, bez bolestí, jen omezení hybnosti Klíště v r. 2006 Poslední otok již 14 dní, bez regrese, proto hospitalizace na ortopedii Obvod kolen s diskrepancí 3 cm Na ortopedii základní odběry + revmatologický screening + 2x punktát 130 a 110 ml zkaleného sanguinolentního výpotku
Laboratoř KO: bez pozoruhodností FW: 94/105 CRP: 55,8 JT: v normě Sérologie: WIDAL, Yersinie, ASLO, Punktát cytologicky: leu 38,79 ery 0,O1 Hb 1 Tr 34 WIDAL, Yersinie, ASLO, - negat.
1. sérologie borrelií Odběr : 1.10.2008 10 Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA......4,565 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA....0,996 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG...5,579 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... 1,192 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA... >3,000 Pozitivní Borr.burgdorf. IgM ELISA... 0,088 088 Negativní Bor.gar-West.blot IgG-EU... Pozitivní Bor.gar-West.blot IgM-EU... Negativní Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Negativní Bor.burgd. West.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd. -West.blot IgM... Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21,p25 p25,p28,p29,,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50 H,p57,p62,p75,p83p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18,p21 p21,p41 H,p62 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17,p19,p21,p25 H,p30,p31,p39,p83,VIsE Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p19 H,p21,p25,p28,p29 H,p30,p37,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25 H,p41 H,p57 H,p62
Protilátky v punktátu ELISA testy: Bor. Gar.: IgG 39 3,950 0( silně ě pozit. ) IgM negat. Bor. Afz.: IgG 5,106 ( silně pozit. ) IgM 1,136 ( slabě pozit. ) Bor. Bur.: IgG >3,0 ( silně pozit. ) IgM negat. Western Blot: Bor. Gar.: IgG pozit., IgM pozit. Bor. Afz.: IgG pozit., IgM harniční Bor. Bur.: IgG pozit., IgM pozit.
Terapie a průběh Cefalosporiny III generace (ceftriaxon) 2000 mg/den t.j. 45 mg/kg/den i.v. 28 dní Nesteroidní antiflogistika (ibuprofen) 400 mg 3x1tbl.p.o. Opakované ortopedické kontroly: Zpočátku teploty do 38,2 st., progrese výpotku, mohutná defigurace levého kolenního kloubu, ballotment pately, hybnost kloubu výrazně omezená výpotkem, opakované punkce, celkem 4x s evakuací pokaždé cca 120 ml výpotku, ledování. Po celou dobu paradoxně bez bolesti
Z důvodu produktivní synovialitidy indikovaná proplachová laváž v celkové anestezii Proveden výplach kloubu, kde silně zkalená, sanguinolentní tekutina ti s cárami nekrotické ké výstelky se zavedením drenáže mediálně i laterálně, pak nasazení sádrové dlahy Histologický nález: Fibrinosně hnisavý zánětlivý exsudát (nespecifický) prostoupený p četnými ý neutrofilními granulocyty a jaderním detritem. Hnisavá gonitis (Kultivačně opakovaně v punktátu sterilní nález)
Zavedena proplachová drenáž na 1,5 l za 24hod., v Redonové láhvi zpočátku zkalený sekret Denní bilance drenáže pozitivní o 100 ml, další dny již obsah čirejší Snižování proplachu na 1000 ml/24 hod, bilance nižší Po 7 dnech extrakce Redonových drenů, dlaha však ponechaná Další dny ortéza a berle a začátek RHB s izometrickou zátěží
Kontrolní odběry: KO: v průběhu hospitalizace vývin leukopenie 3,18 a eosinofilie 8,5 CRP: 55,8 33,4 2,2 <1 FW: 94/105 76/88 36/66 Jaterní testy: při propuštění lehká elevace ALT 0,77, AST 0,70 Propuštěna 28 den v klinicky dobrém stavu s obvodem levého kolene o 0,5 cm větším oproti pravému Pokračování v konsolidační terapii: doxycyclin a 100 mg 2x1 tbl.p.o. po dobu 14 dní
Sérologie po 3 měsících Odběr : 27.1.2009 Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA.. 4,444 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA... 0,847 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG... 4,127 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... 1,108 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA.. >3,00 Pozitivní Borr.burgdorf. IgM ELISA. 0,106 Hraniční hodnota Bor.gar-West.blot IgG-EU... Pozitivní Bor.gar-West.blot IgM-EU... Hraniční Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Hraniční Bor.burgd. west.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd.-west.blot IgM.....Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p21,p25,p28,p29,p30,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 p25 p28 p29 p30 p39 p41 p43 p47 p57 p62 p75 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25,p41 H,p57 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17,p19,p21,p25,p30,p31,p39,p83,vise p19 p21 p25 p30 p31 p39 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BA proti: p25 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21,p25,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50 p25 p28 p29 p31 p36 p39 p41 p43 p47 p50 H,p57,p62,p75,p83 p62 p75 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18,p21,p25,p62 H
Souhrn Opakované neléčené é ataky artritidy Průběh komplikován nadměrnou produkcí výpotku Prognóza závisí na rychlosti stanovení diagnózy Včasnost ATB léčby (u pacientky úspěšná) Genetická predispozice přechodu do chronicity (DRB1*0401)
Neuroborrelióza inokulace neurotropního kmene B.garinii nervové projevy v rámci časné diseminované formy má 15-20 % dětí serózní meningitida itid (leptomeningy) kraniální neuritida tda (n.vii) (poly)radikulitida (ganglia zadních kořenů míšních) meningopolyradikuloneuritida (G-B-B B sy)
Klinická a laboratorní kritéria NB 1. klinické i ké nervové postižení (meningoradikuloneuritida, meningitida, kraniální neuritida) 2. základní laboratorní kritéria i (pleocytóza, intratekální syntéza antiborreliových protilátek) 3. podpůrná laboratorní kritéria (signifikantní změny ě ab, specifické oligoklonální pásy, přímý průkaz borrelií v CSF: kultivace, PCR)
Pacient č. 2 Chlapec, nar. 2001 RA, OA bezvýznamná EA: klíšťata opakovaná expozice, poslední sání 4-5 5týd týdnů ů před ř začátkem příznaků 5.- 20.7.2008 intermitentně zvracení, bolesti hlavy, diplopie, T neměřena, dostával antipyretika
Základní vyšetření oftalmologické: nález městnavých papil, L oko v konvergentním postavení neurologické: diplopie i všemi směry, ě frustní paréza n. VI. sin, meningeální není 23.7.-25.7.2008 25.7.2008 2008 hospitalizace ace na onkologii základní laboratorní vyšetření v normě
Zobrazovací metody CT mozku nativně i postkontrastně: normální struktura a denzita tkáně mozku, komorový systém bez dilatace MR mozku: normální intrakraniální poměry vedlejší nález: nevýrazné slizniční změny v ethmoidech intrakraniální expanze vyloučena diff. dg.: pseudotumor cerebri? neuroinfekce?
Vyšetření likvoru 25.7.2008 transfer na KDIN CSF-mo:10; CSF-po: 0; CSF-er: 2; CSF-CB: CB: 0.24; CSF-gl: 2.9; CSF-la: 1.6; likvor: albumin 165, IgG 32.5, IgM 6.17, Q-albumin 3.6 - norma
IT syntéza Borrelia garini IgG ELISA... Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA..Negativní Bor.gar-West.blot IgG-EU...Hraniční Bor.gar-West.blot IgM-EU.Negativní Borr.afzelii ELISA IgG... Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... Hraniční hodnota Intratek Ab.v likvoru-igg... Pozitivní Intratek Ab.v likvoru-igm... Pozitivní AI IgG = 4,96 (B.garinii) AI IgM = 8,48 (B.garinii) Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41,p62
Sérologie Borrelia garini IgG ELISA....Pozitivní 1:2100 Borrelia garini IgM ELISA......Pozitivní 1:1100 Bor.gar-West.blot IgG-EU...Hraniční Bor.gar-West.blot IgM-EU...Negativní Borr.afzelii ELISA IgG...Pozitivní 1:1800 Borr.afzelii ELISA IgM...Pozitivní 1:1400 Bor.afzeli-WB IgG...Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM...Negativní Borr.burgdorf. IgG ELISA...Pozitivní 1:500 Borr.burgdorf. IgM ELISA...Negativní Bor.burgd. west.blot IgG...Negativní Bor.burgd.-west.blot IgM...Negativní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti: p30,p41,vlse Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: OspA
Průběh aléčba Zahájena terapie ceftriaxon i.v. Diplopie v mírné regresi Transfer na dětské oddělení v místě bydliště k pokračování č terapie Kontrolní o oční vyšetření e 59,tj 5.9., tj. 19 9d dní po ukončení léčby kompletní regrese nálezu (bez známek městnání a subjektivně bez diplopie)
Souhrn Pozvolný nástup klinické symptomatologie Nález městnavé papily p vedl primárně k podezření z nitrolební expanze Nález v likvoru navzdory absenci meningeálních příznaků Paréza n. abducenti patří k vzácným postižením v rámci nervové formy borreliózy (meningoneuritida) Pozitivní ATB test
Děkuji za pozornost