Lucie Jurečková Karel Axmann KARIM Fakultní nemocnice Olomouc Když mám pochybnosti, zda je dítě lačné
Kdy pochybujeme..? Ne všechny emergentní výkony mají stejné aspirační riziko individuální přístup, mít plán A) Masivní střevní distenze Krvácení po adeno/tonzilektomii Bezprostředně po jídle B)Apendektomie Nereponibilní hernie Traumata C)Pylorostenoza Anesthesia for Common Pediatric Surgical Emergencies:Are You Well Equipped? Santhanam Suresh,2013 International Anesthesia Research Society
Rizikové elektivní výkony stran regurgitace/aspirace: GERD, biliární reflux, endoskopie, septické aj. stavy s poruchou motility GIT vč. malabsorpčních sy., st.p. operacích horního GIT Obezita /IAP, tonus dolního jícnového svěrače, vyšší reziduální žaludeční obsah, snížená evakuace, GERD Spolehlivost anamnézy lačnění?
Identifikace rizikového pacienta stran aspirace Peroperační opatření Zajištění dýchacích cest? Existuje prevence regurgitace obsahu GIT? Lze si reziduální obsah žaludku ověřit? Máme/lze s celkovou anestezií počkat?
Nechat trauma vylačnět? zpomalení peristaltiky od okamžiku úrazu (interval jídlo-trauma) snese op. výkon odklad? - progrese otoku, kompartment sy, psychologický pohled, analgetika.. - ohrožení cévního zásobení, inervace AN EMPTY STOMACH POST TRAUMA CANNOT BE GUARANTEED Bricker SR, McLuckie A, Nightingale DA. Gastric aspirates after trauma in children, Anaesthesia 1989
Emergency Surgery Yes No Aspiration risk Fasted >6h High Intermediate/low Yes No IV access Access ease of IV access proceed postpone RSI+CP Easy/EMLA Difficult/anxious child Release CP if difficult BMV/intubation Careful BMV if hypoxia ETT Controlled sequence Induction ETT Inhalation induction Ieft lateral IV access ETT University of Kwazulu-Natal, B. Kusel, Rapid Sequence Intubation in Paediatric Anaesthesia 2012
Volba anesteziologického postupu (na operačním sále, ne v terénu) Obecný plán: rozvaha vlastní + s operatérem, týmem plán A,B,C Preventivní farmaka prokinetika? blokátory protonové pumpy (PPi)? Zavedena NGS ponechat in situ či ex, otevřít? Farmaka Zajištění DC : Oti, LM I-gel + NGS Je na místě RSi??
RSI = Rapid Sequence Induction bleskový úvod, crush/crash-intubace Standardní anesteziologická technika pro pacienty s rizikem aspirace, etablovaná od 70.let Nejrůznější modifikace dle historie pracoviště i země.. Diference v terénu v rámci urgentní pomoci a na OPS U dospělých preoxygenace, denitrogenace, pak striktně v apnoe 60s po podání úvodních farmak bez mezidechů OTI
Volba anesteziologického postupu u dětí Jednoznačný odklon od klasické RSI. Děti mnohem více ohroženy hypoxémií než aspirací (významně zvyšuje perioperační morbiditu i následnou mortalitu) OTI v mělké anestezii a nedostatečné relaxaci nezkušeného anesteziologa = největší riziko pro vyvolání kašle, dávení, zvracení Stres + hektika závažné komplikace ve smyslu obtížného/traumatického zajištění DC Hypoxémie a stres unsafe actions Schmidt J., Strauss J.M.,Becke K. et al,handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter, Anaesth.Intensievmed.2007;48:88-93
crsi = Controlled Rapid Sequence Induction and Intubation Cíl: v co nejkratším možném čase za eusaturace dosáhnout dostatečně hluboké anestezie a relaxace k bezpečnému zajištění DC, tzn. bez kašle, dávení, zvracení X Čas nehraje rozhodující roli Stedefort J,Stoddart P,RSI in pediatricanestesia- is it used by nonpediatric anesthesists?
RSI crsii anatomické, fyziologické, psychologické odlišnosti - Preoxygenace svízelná - Sellickův hmat anatomie, timing, dislokace DC NE! - Apnoe = rychle progredující desaturace a hyperkapnie Jöhr M. Anaesthesia for the child with a full stomach, Curr Opin Anaesthesiol 2007.
Indikace crsi u dětí Urgentní zajištění DC v rámci přímého ohrožení vit. fcí bez očekáváné obtížné OTI (polytrauma, kraniotrauma) Revize pro krvácení po adeno- /tonsilektomii Ileózní NBP Ne-ileózní NBP (appendicitis, hernioplastika uskřinující se kýly) Pyloromyotomie (pylorostenóza)
PRAKTICKÝ POSTUP crsi U DĚTÍ PŘÍPRAVA Premedikace, Profylaxe / prevence regurgitace (NGS?, farmaka ovlivňující motilitu a ph žaludku ) Pomůcky pro obtížnou OTI (bužie, LMA ) MATERIÁLNÍ (a personální) ZABEZPEČENÍ Sání Poloha (op.stůl, pomůcky) PREOXYGENACE IV INDUKCE Vhodná (optimální) farmaka dle preference anesteziologa JEMNÁ MANUÁLNÍ VENTILACE Šetrně (Pinsp < 12cmH2O) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE Po nástupu léků, za (pokud možno) optimálních podmínek
PROČ šetrná ventilace v mezičase? Nízká kyslíková rezerva závislá na věku - Signifikantní asociace mezi hmotností (pod 20kg) a vyšší incidencí hypoxémie během RSI 5,5% - jemná ventilace s PIP do 12cm H2O nezvyšuje distenzi žaludku - kyslíková rezerva eusaturace optimální intubační podmínky hluboké anestezii a svalové relaxaci nízké riziko zvracení, aspirace, anesteziologického stresu.atraumatická OTI v klidné atmosféře
Farmaka 1. Hypnotika: THP menší pokles TK než Propofol (etomidát suboptimální intubační podmínky benzodiazepiny pro RSI nedoporučené) 2. Svalová relaxancia: -nedepolarizující 1. volba rocuronium SCHJ ne rutinní podání( výrazný profil nežádoucích účinků), vyhrazen pro situace, kdy jsou jiná sval. relax. kontraindikovaná CAVE myopatie, hyperkalémie, popáleniny, hypertermie, maligní hypertermie - Priming a prekurarizace ne 3. Opiáty, ketamin 4. Atropin: vždy připravený, dávka předem vypočítaná, NE rutinně, NE preventivně
Nebezpečné situace I.Obrana + tlak: - žádné manipulace v mělké anestezii bolestivá i.v. aplikace propofol, rocuronium kašel opiáty pomalu nezkušený anesteziolog přivolat pomoc II. Insuflace do žaludku - násilná ventilace maskou - neúspěšné intubační pokusy M.Jöhr, Kinderanaesthesie 8.Auflage 2013, str. 188
Regurgitace/aspirace Odsátí orofaryngu Oti odsátí z trachey bez prodechnutí Ventilace nejprve 100% O2, PEEP 5-10 U elektivního výkonu zvážit odklad Projevy do dvou hodin monitorace, BSK odsátí, NE rutinní RTG + ATB Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter, Vom Wissenschaftlichen Arbeitskereis kinderanaesthesie der deutschen Gessellschaft fue Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) J.Schmidt, J.M. Strauss, K. Becke 2007
Aktuální technika úvodu je méně důležitá, než VLASTNÍ ZPŮSOB provedení, který zvažuje RISK - BENEFIT RATIO individuálně Kompletní spolupracující tým Dokonalá znalost pomůcek, které používám Záložní plány, s nimiž musí být seznámen celý tým předem
Kazuistika: chlapec 3r./13,5kg/ sy. intraabdominální hypertenze OA: dosud zdravý, před 24h appe ve spádu, rozvoj šokového stavu, při přijetí dehydratovaný, ileozní-zvrací, vyčerpaný. P190/min, TK 100/50, DF 20-30/min, 4lO2/min-Sat. O2 99% I: urgentní op. výkon, chir.+ anesteziol. konzilium bedside: info rodičům kritický stav s nejistým výsledkem, invaze, odložená extubace po stabilizaci Lab: hraniční kalémie, Astup v normě, nižší Ca++
Kazuistika - anestezie Premedikace: Dormicum, pokus o odsátí zavedené NGS, antitrendelenburg +30 preoxygenace Indukce: Ketamin, Sufenta, Propofol, Nimbex Oti bez komplikací Horizont. poloha stolu, palpační vyš. břicha chirurgem, příprava op. pole Pokles saturace endobronchiální intubace? EKG křivka?? technické potíže??..fibrilace komor
Perioperační resuscitace Nepřímá srdeční masáž, dle EKG srdeční zástava, přivolán dětský intentivista + kardiolog Farmakologická resuscitace (i.v. Atropin 0,5mg, Adrenalin 3x 0,1mg, Calcium gluconicum) 2x výboj 50J Laparotomie pro uvolnění břiš. kompartmentu po 3 4 min?? Srdeční masáž z laparotomie přes bránici, bez obnovení srdečního rytmu Frenotomie přímá srdeční masáž obnovení rytmu SR 180/min do 2min Preventivně NOAD 1,5mg/20mlFR 1ml/h Celková doba KPR 8-10min Po celou dobu KPR min. Sat.02 86%, ET CO₂ min.3kpa
Proč? Sy. intraabdominální hypertenze (abdominal compartement sy.) + úvod do anestézie + změny polohy op. stolu pro RSI + chir. palpace se zvýšením IAP Dg. Ileo-kolická + ileo-ileální invaginace