Změny v systému DRG na 2013 Hematoonkologie Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2012 Národní referenční centrum Hlavní řešitel: J. Kárníková, spoluřešitelé: P. Tůma Datum: 26. 8. 2012
Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek... 3 Shrnutí... 4 Úvod... 4 (Data a) metoda... 5 Řešení a výsledky... 5 Zobrazení rozložení závažnosti v rámci bazí... 7 Počet případů v jednotlivých vybraných DRG dle věku... 8 (0-15 a 15+)... 8 Zadání úpravy DRG... 10 Analýza dopadů... 11 Řešení problematiky v jiných používaných klasifikačních systémech... 11 Závěry, komentář... 13 NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 2 z 13
Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz Zkratka Výklad major diagnostic category DC První úroveň klasifikace DRGs, založená na příbuznosti případů především z hlediska orgánového postižení. DC je dána prvními 2 znaky z pětičíselného kodu DRG skupiny baze DRG Báze DRG je střední úrovní v klasifikaci DRG. Agreguje DRG skupiny bez CC, s CC, s CC. Báze je dána prvními 4 znaky z pětičíselného kodu DRG skupiny. hemato-onkologické centrum HOC centrum poskytující specializovanou péči nemocným s hemato-onkologickým maligním onemocněním NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 3 z 13
Shrnutí Z rozhodnutí Představenstva NRC v lednu 2012 bylo jako jeden z dílčích záměrů vývoje DRG v roce 2012 rozhodnuto zahájit činnosti v oblasti hematoonkologie cit. z popisu činností návrh na zlepšení klasifikačního algoritmu, posoudit zohlednění klinických a histologických stádií onemocnění, včetně zohlednění věku. V roce 2012 se činnost měla soustředit na navázání spolupráce s hematoonkologickou odbornou společností, dále pak na zpracování podnětů ČOS ČLS JEP. Poslední zmíněný bod byl splněn na sklonku roku 2012. Na podněty OS zpracovalo NRC reakci, která byla předána zástupci OS. Úvod Úpravy klasifikace DRG v ČR se cca od roku 2007 v této oblasti snaží o zlepšení klasifikačního algoritmu - vznik nové DRG baze 1735, rozdělení bazí pro autologní a allogenní transplantaci kostní dřeně a pro separaci kostní dřeně, směrnice pro kódování radioterapie a chemoterapie, rozšíření seznamu kritických výkonů atd. o o o o o Klasifikace nerozlišuje hospitalizace diagnostické, terapeutické ty pak dále podle druhu poskytované léčby operativa, chemoterapie, radioterapie, kombinace, paliativní terapie. Nezohledňují se klinická či histologická stadia onemocnění a s nimi související protokoly léčby. Nezohledňuje se věk, přitom onkologie u dětských pacientů do 15 let tvoří významnou část. Významná část úhrad (u malého počtu hospitalizací) je soustředěna mimo DRG centrové léky. Klasifikace definuje jednotlivé hospitalizace, což de facto znamená rozkouskování celkových nákladů v jednom cyklu léčby u konkrétního pacienta. Jednání v NRC 16. 3. 2012 s představiteli České hematologické společnosti ČLS JEP, za odbornou společnost přítomni dr. Čermák, dr. Král, dr. Šmelhaus, za NRC PTU, JKA. Diskutovány zásadní okruhy problémů klasifikace DRG z pohledu odborné společnosti transplantace krvetvorných bb a léčba akutní leukémie (různé postupy u léčby stejné dg), problematika vykazování komplikací intenzivní hematologické léčby. Bylo dohodnuto, že v NRC bude provedena analýza z dat hematoonkologických center (viz níže). Hemato-onkologická centra (HOC) dle Věstníku Z č. 7/2008. ÚHKT (s VFN) FN KV FN Plzeň FN HK FN Olomouc Dětská onkologická centra (i pro hematologické malignity): FN otol FN Brno NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 4 z 13
(Data a) metoda Z dat poskytnutých Národním referenčním centrem byla provedena frekvenční analýza počtu případů vybraných DRG bazí DC 17 ve vyjmenovaných centrech. Nebyly posuzovány baze 1732 radioterapie a 1733 chemoterapie. Řešení a výsledky počet případů baze DRG název fn brno fn hk fnkv fn motol fn olom fn plz uhkt vfn celkem v HOC 1701 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE 23 37 25 29 12 16 1 29 172 1702 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE 0 3 0 0 1 0 0 0 4 1703 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem 26 33 47 170 24 31 0 35 366 1704 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem 65 65 17 229 45 36 1 81 539 1730 AKUTNÍ LEUKÉIE 246 14 26 23 56 26 143 28 562 1731 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE 1129 416 428 375 744 193 31 960 4276 1734 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů 86 33 25 180 35 90 14 105 568 1735 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII 156 77 37 117 32 68 136 22 645 0003 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 57 44 0 33 28 101 117 0 380 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ 0014 DŘENĚ 546 327 125 192 424 208 47 87 1956 celkem případů ve vybraných bazích 2334 1049 730 1348 1401 769 490 1347 9468 náklady /případ baze fn brno fn hk fnkv fn motol fn olom fn plz uhkt vfn 1701 124 956 45 884 48 262 141 040 177 131 68 818 101 359 219 932 1702 0 187 496 0 0 196 219 0 0 0 1703 154 959 102 520 70 141 137 855 94 055 61 598 0 58 489 1704 136 722 176 168 145 225 68 582 82 580 81 861 67 764 110 554 1730 77 501 35 942 40 186 30 581 165 087 31 314 50 042 140 317 1731 53 026 45 652 56 200 46 221 58 626 62 532 76 883 81 390 1734 43 945 44 700 41 566 30 843 55 913 30 945 122 435 47 365 1735 59 225 69 230 95 680 44 132 39 248 38 989 357 656 303 044 0003 1 005 890 637 974 0 1 603 570 665 221 538 169 1 426 715 0 0014 218 764 219 264 334 478 334 264 234 621 393 412 858 302 313 884 NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 5 z 13
baze DRG název celkem v HOC celkem všechna ZZ 1701 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE 172 342 50,3 1702 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE 4 5 80 HOC/všechna ZZ (%) 1703 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem 366 848 43,2 1704 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem 539 1349 40 1730 AKUTNÍ LEUKÉIE 562 1006 55,9 1731 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE 4276 7026 60,9 1734 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů 568 3371 16,9 1735 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII 645 745 86,6 0003 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 380 381 99,7 0014 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 1956 1970 99,3 9468 17043 55,5 U baze 0003 (allogenní transplantace kostní dřeně) je potřeba rozhodnout o možnosti změny kritických výkonů, kódy pro specializovanou hematologickou léčbu klasifikují do této DRG i bez vykázání kódu vlastní transplantace, náklady na tyto hospitalizace jsou cca poloviční než při provedení transplantace (konkrétně v přehledu níže). baze počet s výkonem 22213 počet bez výkonu 22213 nákl - s výkonem 22213 nákl - bez výkonu 22213 0003 224 156 1 220 552 671 955 22213 - transplantace allogenní kostní dřeně baze počet s výkonem 22211 počet bez výkonu 22211 nákl - s výkonem 22211 nákl - bez výkonu 22211 0014 356 1600 259 351 283 601 22211 - transplantace autologní kostní dřeně NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 6 z 13
Zobrazení rozložení závažnosti v rámci bazí počet př HOC % v rámci baze 17011 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE BEZ CC 68 40 17012 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE S CC 74 43 17013 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE S CC 30 17 17021 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE BEZ CC 0 0 17022 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE S CC 1 25 17023 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE S CC 3 75 17031 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem bez CC 156 43 17032 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem s CC 110 30 17033 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem s CC 100 27 17041 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem bez CC 194 36 17042 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem s CC 185 34 17043 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem s CC 160 30 17301 AKUTNÍ LEUKÉIE BEZ CC 252 45 17302 AKUTNÍ LEUKÉIE S CC 106 19 17303 AKUTNÍ LEUKÉIE S CC 204 36 17311 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE BEZ CC 672 16 17312 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE S CC 2669 62 17313 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE S CC 935 22 17341 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů bez CC 199 35 17342 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů s CC 259 45 17343 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů s CC 110 20 17351 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII BEZ CC 50 8 17352 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII S CC 374 58 17353 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII S CC 221 34 00031 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC 8 2 00032 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 19 5 00033 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 353 93 00141 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC 156 8 00142 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 389 20 00143 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 1411 72 NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 7 z 13
Počet případů v jednotlivých vybraných DRG dle věku (0-15 a 15+) věk 0-15 věk 15+ 17011 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE BEZ CC 3 137 17012 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE S CC 3 144 17013 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE S CC 2 51 17021 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE BEZ CC 17022 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE S CC 0 2 17023 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE S CC 0 3 17031 17032 17033 17041 17042 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem bez CC 6 399 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem s CC 3 257 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s velkým výkonem s CC 6 177 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem bez CC 20 615 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem s CC 27 413 17043 YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCOVANÉ nádory s jiným výkonem s CC 21 253 17301 AKUTNÍ LEUKÉIE BEZ CC 98 317 17302 AKUTNÍ LEUKÉIE S CC 31 219 17303 AKUTNÍ LEUKÉIE S CC 47 293 17311 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE BEZ CC 46 1400 17312 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE S CC 72 3951 17313 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE S CC 20 1537 17341 17342 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů bez CC 55 1159 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů s CC 23 1557 17343 JINÉ YELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFErencovaných nádorů s CC 13 564 17351 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII BEZ CC 87 9 17352 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII S CC 231 176 17353 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII S CC 58 174 00031 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC 0 8 00032 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 2 17 00033 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 26 328 00141 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC 21 139 00142 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 5 244 00143 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC 184 1235 NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 8 z 13
Vzhledem k poměru počtu případů v bazi 1735 zobrazeny počty případů a náklady v členění dle věku. počty případů baze 1735 200 180 160 140 120 100 80 počet 17351 počet 17352 počet 17353 60 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15+ náklady baze 1735 350000 300000 250000 200000 nákl 17351 nákl 17352 150000 nákl 17353 100000 50000 0 0-4 5-9 10-14 15+ Pozn.: Rozdílná nákladovost případů v závislosti na věku bude řešena komplexně pro celý klasifikační systém, baze DRG 1735 je pro rozdělení dle věku vhodným kandidátem. NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 9 z 13
Zadání úpravy DRG technické zadání pro zapracování do grouperu Kritické výkony specializované hematologické léčby vyřadit ze seznamu kritických výkonů Jedná se o výkony: 22311, 22313, 22411, 22413 Pro klasifikaci do bazí 0003 a 0014 bude rozhodující vykázání příslušného výkonu transplantace. Případy s vykázanými výkony specializované hematologické léčby budou klasifikovány na základě hlavní diagnózy do příslušných DRG bazí DC 17. DRG 00031 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC DRG 00032 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC DRG 00033 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC VÝKONY 22213 TRANSPLANTACE ALLOGENNÍ KOSTNÍ DŘENĚ odstranit výkony 22311, 22411 DRG 00141 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC DRG 00142 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC DRG 00143 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC VÝKONY 22211 TRANSPLANTACE AUTOLOGNÍ KOSTNÍ DŘENĚ, ROZRAZENÍ A APLIKACE DO CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU odstranit výkony 22313, 22413 výkony 22311, 22313, 22411, 22413 odstranit z app B, a číselníku kritických výkonů Pro stanovení hodnot relativní váhy v bazích, kde v hematoonkologických centrech je vyšší než 50% podíl případů ze všech klasifikovaných do příslušné baze, použít data o hospitalizacích v hematoonkologických centrech a data o hospitalizacích mimo centra odděleně Dle provedené analýzy se jedná o následující baze: baze DRG název celkem v HOC celkem všechna ZZ HOC/všechna ZZ (%) 1701 LYFO A LEUKÉIE S VELKÝ VÝKONE 172 342 50,3 1702 LYFO A LEUKÉIE S JINÝ VÝKONE 4 5 80 1730 AKUTNÍ LEUKÉIE 562 1006 55,9 1731 LYFO A NEAKUTNÍ LEUKÉIE 4276 7026 60,9 1735 CHEOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉII 645 745 86,6 0003 ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 380 381 99,7 0014 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 1956 1970 99,3 Pozn. : z údajů je zřejmé, že transplantace kostní dřeně se provádějí pouze v centrech NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 10 z 13
pro testovací verzi grouperu stanovit dvojí hodnoty RV pro výše uvedené DRG skupiny, a to z dat HOC a mimo HOC, a posoudit, zda existuje statisticky významná odchylka mezi hodnotami v těchto dvou kategoriích ZZ. Hemato-onkologická centra (HOC) dle Věstníku Z č. 7/2008 centrum IČZ ÚHKT 02002000 VFN 02004000 FN KV 10002000 FN Plzeň 44101000 FN HK 61004000 FN Olomouc 89301000 FN otol (děti) 05002000 FN Brno (děti) 72100000 Analýza dopadů Bude vytvořen návrh algoritmu testovací verze grouperu určené k analytickým účelům. Poté bude následovat fáze ověřovací, zda navržené změny vedou ke zlepšení parametrů klasifikace změna odchylek, koeficientů variance, atd. Řešení problematiky v jiných používaných klasifikačních systémech G-DRG členění je významně podřízeno nákladům, jsou vyčleněny skupiny s dialýzou a terapií, do zvláštních skupin spadají případy podle druhu poskytnuté terapie. DC zahrnuje do identických skupin solidní i hematologické malignity, pokud mají podobný postup terapie nebo druh provedeného výkonu. Samostatné klasifikační skupiny jsou i pro radioterapii, a to ještě v členění podle počtu cyklů a podle věku (věková hranice je v některých skupinách 15, v některých 18 let). NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 11 z 13
Konkrétní příklad samostatných DRG pro AL (akutní myeloidní leukémii): R60C R60D R60E R60F R60G Akute myeloische Leukämie mit intensiver Chemotherapie ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, ohne Portimplantation, mit äußerst schweren CC oder mit mäßig komplexer Chemotherapie mit komplizierender Diagnose oder Dialyse oder Portimplantation Akute myeloische Leukämie mit intensiver Chemotherapie ohne komplizierende Diagnose, Dialyse oder Portimplant., ohne äußerst schwere CC oder mit mäßig komplexer Chemoth. mit äußerst schweren CC oder mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre Akute myeloische Leukämie mit intensiver Chemotherapie ohne komplizierende Diagnose, Dialyse oder Portimplant., ohne äußerst schwere CC oder mit mäßig komplexer Chemoth. mit äußerst schweren CC oder mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre Akute myeloische Leukämie mit mäßig komplexer Chemotherapie, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, ohne Portimplantation, ohne äußerst schwere CC oder mit lokaler Chemotherapie Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC Samostatně jsou klasifikovány i skupiny pro úhradu ošetřovacích dnů pro onkologické a hematoonkologické dg v členění dle věku R65A R65B Hämatologische und solide Neubildungen, ein Belegungstag, Alter < 16 Jahre Hämatologische und solide Neubildungen, ein Belegungstag, Alter > 15 Jahre IR DRG - 3 plánuje redukci počtu skupin v DC 17 V návrhu pro verzi 2.3 je zrušení bazí 1701, 1702, 1703, 1704. S DRG DRG skupiny v DC 17 obsahově identické s IR DRG v podobě používané v ČR (včetně samostatné skupiny pro chemoterapii při akutní leukémii). NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 12 z 13
Závěry, komentář Pro uplatnění v testovací verzi grouperu pro rok 2013: Kritické výkony specializované hematologické léčby pro DRG bazi 0003 a 0014 buď vyřadit ze seznamu kritických výkonů, nebo stanovit povinnost vykázat vždy s kódem transplantace. Jedná se o výkony: 22311, 22313, 22411, 22413 Po připomínkách spoluřešitelů rozhodnuto zpracovat pro testovací verzi grouperu 2013 vyčlenění uvedených výkonů z číselníku kritických výkonů. Pro klasifikaci do bazí 0003 a 0014 bude rozhodující vykázání příslušného výkonu transplantace. Případy s vykázanými výkony specializované hematologické léčby budou klasifikovány na základě hlavní diagnózy do příslušných DRG bazí DC 17. pro stanovení hodnot relativní váhy v bazích, kde v hematoonkologických centrech je vyšší než 50%podíl případů ze všech klasifikovaných do příslušné baze, použít data o hospitalizacích v hematoonkologických centrech a data o hospitalizacích mimo centra odděleně podrobně viz technické zadání úprav grouperu Pro uplatnění v roce 2014: Nutné je zavedení dalších souvisejících úprav (směrnice pro kódování, zavedení markerů pro diagnostický a terapeutický pobyt terapii možno ještě dále dělit na kauzální a paliativní). Tato opatření by mohla vést k reálnějšímu ocenění identicky klasifikovaných případů hospitalizovaných v centrech a mimo centra. pokud v DC 17 nebude fungovat institut materiálového outliera (zavedený v letošním roce), navrhnout řešení individuálních doplatků pro konkrétní případy, které budou významně nákladově odlišné než stanovené meze do metodiky kódování formulovat v příštím roce ve spolupráci s odbornou společností směrnice pro kódování diagnóz hematoonkologických malignit NRC_DRG_hematoonkologie.doc Stránka 13 z 13