UZ-asistovaná regionální anestézie v pediatrii, aplikace v improvizovaných podmínkách třetího světa. Indie 2015 Radomir Čumlivski, Philipp Schwarzinger Orthopädisches Spital Wien Rudolfinenhaus Wien Österreich Praha, 15.-16.říjen 2015
RA v pediatrické anesteziologické praxi (UZ- asistovaná) Výhody: dezaferentace CNS, 100% operační anestézie, dobrá pooperační analgézie, nízká četnost komplikací prevence, zvládnutí (management) Úskalí: bolestivá aplikace, nárok na spolupráci pacienta nedostatečný účinek = selhání (lokalizace cílových nervů, distribuce LA) děti: analgo-sedace, CA technika aplikace - UZ-kontrola =vizuální, cílená, distribuce LA Rizika: alergie, toxická reakce, poškození nervových struktur anamnéza???, UZ- asistence dávkování maximální bezpečná dávka (Prof. Martin Jöhr), monitorování
Asha Vihar, Johar Hospital, Jharkhand Indie Dr. Claudia Zechel - založeno 1995 Place of Hope = Ort der Hoffnung 350 km západně od Kalkaty. nemocnice přírodního léčitelství + sirotčinec nízkoprahový, nízkonákladový projekt spádová oblast 220 000 obyvatel 100-120 pacientů/ denně Universitätsklinik Bochum, Deutschland Dr. Hans-Georg Zechel, Director, Special Clinic for Orthopaedics, Stenum
Mr. Ing. Binoy Singh, in memoriam.
Vstupní anesteziologická úvaha výběr anesteziologických technik. Operace: dětská ortopedie- končetiny. Anesteziologické techniky adekvátní daným podmínkám Jednoduchost anest. postupů vysoká míra naděje na úspěch (op., postop.) s nízkým potenciálem komplikací. Kapacita ke zvládání komplikací? x celková anestézie. Pacienti: zachovalé spontánní dýchání = minimální management DC. Časový tlak ( limitovaný čas mise). Nízké náklady.
Použité anesteziologické techniky Subarchnoidální anestézie (SAB) snadná aplikace, rychlý nástup + Periferní nervová blokáda pomalý nástup, účinek po odeznění SAB
SAB v pediatrii dávkování (Jöhr 2013) Bupivacain izobarický 0,25%, 0,5% t.hm.< 5 kg: 0,5-1,0 mg/ kg 6-15kg: 0,5-0,7 16-30kg: 0,4-0,5 Punkce L4/5, L5/S1
RA blokády nervů, plexus axillaris Ropivacain (senzo-motorická disociace x účinek, analgézie.) Jednorázová aplikace ( single shot ) 3-4 mg /kg. Koncentrace: 0,2%, 0,375%, 0,5% - dle věku a k dosažení nezbytného objemu LA k dostatečné distribuci kolem nervu = UZ. Optimání místo punkce = UZ inividuální anatomie (Labat, Winnie, Franco, Raj, Mansour, de Benedetta).
UZ-asistovaná blokáda n. tibialis Éryk Eisenberg: Échographie en anesthésie régionale, Arnette, Montrouge 2014.
UZ-asistovaný blok N.tibialis
Podmínky Kasty oficiálně zrušeny 1974. ne v praxi. nedotknutelní. V oblasti chybí jakékoliv (natož systematické) zdravotnictví pro sociálně slabé obyvatelstvo. Nemocnice: Přístrojová výbava = pulzní oxymetr Nellcor (r.v 1992) náladový. Tlaková láhev - kyslík s možností manuální ventilace. Personál místní (IND) + týmový (D).. Plánování Logistika: vše nezbytné, nic nadstavbové Léky vlastní dovezené Pomůcky vlastní dovezené (AMBU, kanyly, jehly, náplasti.).
Centrální příjem, propouštění a distribuce pacientů, Mr.Vigas.
Pacienti: jiné problémy. Děti od 10 měsíců do 13 r., nejčastějsí věk 3-5 r. Tělesná hmotnost od 4,5-37 kg Anamnéza: neodebratelná jazyková a kognitivní bariéra dětí i rodičů. Choroby? Alergie?? Léky??? = 0, farmakologicky naivní, neléčení. Stav: Chron. hypohydratace, hypovolémie,často podvýživa, zánět HDC, Osobní hygiena - nedostatek vody. Kontakt: plachost, nedůvěra, strach, vitální ohrožení. brání se, bojují o život neovlivnitelné verbálně i non-verbálně Laboratoř = 0, (Hb?, Glykemie?) Klinické vyšetření
Krev v Indii, aneb na dálnici lze koupit vše.
Ambulance předoperační anesteziologické vyšetření.
Rodinní příslušníci nemají přístup na op. sál.
... získat důvěru?
Postup 1/ Premedikace = silná Analgo-sedace Ketamin S: 5 mg/kg + Dormicum: 1-3 mg/kg t.hm., per rectum (p.o. benzodiazepiny + Emla crème+ rodiče?? = selhání!!!) Rodiče na sál? NE! 2/ i.v. Kanyla NaCl 0,9%, 5% Glukóza Propofol frakcionovaně i.v. dle potřeby zachovalé spontánní dýchání. 3/ Subarachnoidální anestézie Bupivacain 0,25-0,5% dávkování dle věku, hmotnosti. + 4/ UZ-asistované nervové blokády dávkování Ropinaest 4mg/kg, koncentrace 0,5 0,375 0,2%, dostatečný objem.
Operační sál
Premedikace p.r.: Ketanest S 5mg/kg + Dormicum 1-3 mg/kg.
Významná sedo-analgézie je nutností.
Dítě na operačním stole z pohledu anesteziologa
Asepse je finančně nákladná technologie. Termoregulace též.
Spinální punkce.
UZ-asistované nervové blokády. (SonoSite Titan M)
Monitorování- bezpečnost Pulzní oxymetrie, prekordiální stetoskop, mechanický tonometr.
Operace
Pooperační sledování, analgézie. Přetrvávající regionální analgezie (6-12 hod) Paracetamol, NSAR, Metamizol Tramadol p.o. Nubain i.v.- vyjímečně (2x) Antiemetika
Zotavování Recovery Room
Výsledky Celkem 73 operací u 59 dětí. Věk: od 10 měs. 13 r. (3-5r) Tělesná hmotnost 4,5 37 kg. Operace: Vrozené a získané deformity dolních/ horních končetin (korekční op., derotace, externí fixatéry). Osteomyelitis, Pseudoarthrosis, Flegmony. Anestézie: Bez komplikací, bez nutnosti přechodu na celkovou anestézii.
Pacientský pokoj, vizita 1.
Vizita 2
Není obtížné pro Evropana státi se v Kalkatě vegetariánem. Masná tržnice, Calcutta
Veganská strava v nemocnici Asha Vihar
Znalost jazyků nemusí být nezbytná.
Závěr: Techniky UZ- asistované regionální anestézie/ analgézie považují autoři za vhodné i v improvizovaných podmínkách. Předpokladem je zkušenost anesteziologického týmu a rutinní sběhlost v jejich užívání. Techniky RA jsou pouze součástí celého spektra nepředvídatelných problémů, patří k těm jednoušším, mají jasná pravidla a předvídatelný výsledek..
Myslím, že jsme si dovolenou v Indii docela užili. OA.Dr.med.Philipp Schwarzinger, spoluautor.
Na rozdíl od toho, co referují o Indii noviny, není zde korektní ani fotografovat ženy při praní.
Operanti a operační diagnózy Děti od 10 měs. do 13 let Tělesná hmotnost od 5 do 37 kg Operační diagnózy: Deformity vrozené, získané- dolních končetin, ruky, paže derotace, zevní fixátory, Osteomyelitis DK Abscesy, flegmóny Pseudoarthrózy po frakturách