Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny Endokrinní pankreas Ústav patologie 1. LF UK, Praha
Patologie nadledvin - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory Patologie Langerhansových ostrůvků - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory
Nadledviny
Nadledviny cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců) novorozenec 8g (3,5kg) 0,002 zdravý dospělý 9g (70kg) 0,0001 zóny G,F,R medulla 20x
Hypoplasia gl. suprarenalium (anencephalus)
norma hypoplasia congenitalis Ztráta soli s hyperpigmentací v neonatálním období Persistuje fetocortex Aldosteronový deficit předchází kortizolový deficit & hypogonadotropní hypogonadismus DAX1-gen
Epinephritis chronica
Epinephritis tuberculosa
Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce AGS Cushing hyperaldosteronismus primární Connův syndrom sekundární Bartterův syndrom
m. Adisoni atrofie tbc tu
m. Adisoni centralis atrofie nadledvin vakuolizace kardiomyocytů chybí kožní hyperpigmentace hypotenze slabost hyperkalemie
m Adison: periferní centrální
Atrophia gl.suprarenalium
Atrophia gl. suprarenalis
Haemorrhagia gl. suprarenalium
W-F sy
Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter AGS
Hyperplasia gl. suprarenalium
obnova ukládání lipidů Hypolipoidosis gl. suprarenalium ( akutní stress)
ACTH microadenoma (diam. 3mm)
WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)
Adenoma gl. suprarenalis
Oncocytus
Myelolipoma
Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma
Karcinom kůry nadledvin M8370/3 dva vrcholy výskytu: střední starší věk & předškolní děti polovina hormonálně aktivní pouze androgeny androgeny + glukokortikoidy androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy estrogeny (výjimečně)
Ca gl. suprarenalis
Ca gl. suprarenalis
Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kritéria malignity skórovací systémy (Weiss et al., Hough et al., Van Slooten et al.) vysoký jaderný grade (Fuhrman) mitózy včetně atypických difúzní architektura nekrózy invaze do žil a/nebo pouzdra Ki-67> 3 %
Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kritéria malignity (Lin-Weiss-Bisceglia, WHO 2017) Major criteria Mitotic rate of >5 mitoses/50hpf Аtypical mitoses diffuse architecture Venous invasion Minor criteria Size :10cm and/оr weight >200g Necrosis Sinusoidal invasion (intratumoral) Capsular invasion
1cm Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales
Ca pulmonum Metastases ad gl. pituitariam Metastases ad gl. suprarenales s
Facies lunata. Hirsutismus. m. Cushing
m. Cushing
m. Cushing Osteoporosis Mycosis pedum
m. Cushing
Harwey Williams Cushing (1869-1939) Americký neurochirurg 1912 popis ACTH dependentního pituitárního hyperkortisolismu, publikováno 1932 Cushing dostal v roce 1926 Pulitzerovu cenu za biografii/autobiografii Cushing, Harvey :The Life of Sir William Osler. Oxford, Clarendon Press (1925), popisující život jednoho ze zakladatelů moderní medicíny, Sira Williama Oslera (1849-1919), kanadského lékaře, jednoho ze zakladatelů John Hopkins Hospital. Osler byl první, kdo vyvedl mediky z přednáškových hal k lůžkům pacientů
m. Cushing paraneopl. hypofyzární
m. Cushing perif. hypothalamický
nadprodukce androgenů AGS
těhotenská expozice androgenům AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa.
AGS CAH & dřeňová dysplazie retence/ztráty soli virilizace kombinace začátek při narození - v dětství - později
AGS pseudohermaphroditismus femininus
WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)
Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom) Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních) součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby
Pheochromocytoma
Biology Behaviour of Pheochromocytoma Diffuse growth Central necroses High cellularity Monotonous Fusocellular Mitoses >3/10 HPF Atypical mitoses Invasion into fatty tissue Invasion to vessels Transcapsular invasion Pleomorphic cells Nuclear hyperchromasia 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 PASS score Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, 551-566 1 PASS score <4/20 benign
Znak č. 1 Hist. úprava: Hnízda Dif. růst Pseudorozety 2 Celularita Nízká Střední vysoká Znak popis 3 Komedo nekróza Ano Ne 4 Invaze do cév Ano Ne 5 Ki-67 <3 1/3 >3 6 Katecholaminový typ Adrenalin (A+NA) Noradrenalin (NA+DOPAMIN) Nefunkční Celkem max. 10 GAPP score Histologický grade 0-2 Dobře diferencovaný G1 3-6 Středně diferencovaný G2 7-10 Málo diferencovaný G3 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 0 Grading of Adrenal Pheochromocytoma Paraganglioma GAPP score Kimura N. et al: Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2014; 21: 405-414
www.case-coretvasa.cz, vol 1., No.3, Dec. 2018, 51-55 VA ECMO venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace
M 52 bývalý atlet dosud zdráv přijat v noci pro zimnici, třesavku, cefaleu, bolesti v bedrech, teplota 38 C TK při příjmu 195/95, tep 59/min. pro cefaleu CT mozku - bez patologie lumbalgie vyloučena pyelonefritis progrese dušnosti přeložen na JIP
JIP int. oddělení orotracheální intubace komplikována hypoxickou bradykardií kardiopulmonální resuscitace s obnovou oběhu do 20 sec. echokardiografie systolická dysfunkce levé komory ejekční frakce 30% nezvladatelný kardiogenní šok kontaktováno Kardiocentrum VFN - vyslán mobilní tým ECMO (12 hodin od příjmu pac.)
Kardiocentrum VFN suspektní fulminantní myocarditis ejekční frakce 10-15% noradrenalin implantace VA ECMO (venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace) stav hdnocen jako fulminantní myokarditis multiorgánová dysfunkce resp. insuficience, selhání jater a ledvin s podporou po 14 dnech stav se zvolna lepší odpojen od ECMO a extubován
Kardiocentrum VFN ejekční frakce zlepšena 55-60% přechodně febrilie 38 C bez jasné příčiny - odezněly ileofemorální trombóza embolie se synkopou znovu febrilie 38 C k nalezení zdroje provedeno PET/CT hyperakumulující expanze levé nadledviny febrilie odezněly propuště ve zlepšeném stavu s dg. stav po
Ambulantní sledování propuštěn ve zlepšeném stavu s dg. stav po fulminantní myokarditis plicní embolie se středním až nízkým rizikem klinicky němý nález na nadledvině pravidelně ambulantně sledován 2 roky RECIDIVA s rychlejším rozvojem bolestí hlavy a v bedrech, kardiorespirační insuficience aktivován tým ECMO
Kardiocentrum VFN převezen z ARO okresní nemocnice v těžkém kardiogenním šoku rychlé zlepšení, 2 den extubován, 5. den odpojen od ECMO pozornost zaměřena na nadledvinu: metanefrin 2,507nmol/l ( norma do 0,54nmol/l) kontrolní CT progrese expanze v nadledvině levostranná adrenalektomie propuštěn 16. den
Levostranná adrenalektomie Resekát 80x50x25 mm s tumorem o max. rozměru 23 mm, na periferii zbytky adrenální kůry
HE S100 Ki-67
Fibróza myokardu vg-el
Feochromocytom 0,1-0,5 % hypertenzí z této příčiny Klinická trias: cefalea, pocení, palpitace Multisystémová krize multiorgánové selhání Kardiální selhání: adrenergní stimulace vede k vasospasmu koronárních tepen, downregulace β-adrenergních receptorů omráčení myokardu (myocardial stunning) vasopresorická a inotrponí katecholaminová podpora můž stav zhoršit ECMO a mobilní tým ECMO ve spolupráci s periferní nemocnicí může být život zachraňující Kontraindikace: nevyléčitelná onemocnění, poškození mozku, kontraindikace k transplantaci zde ECMO navodí stabilizaci bez dalšího východiska a možnosti odpojení
Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex 96% v 1. dekádě, F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Genetika: ALK mutace, NMYC amplifikace Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě
Neuroblastoma
Struktura Imunohistochemie adrenálních tumorů Kůra Dřeň Metastáza karcinomu Počet Solitární Solitární Vícečetné (ne vždy) Architektura Solidní, difuzní Alveolární, difuzní Solidní, žlázová Buněčné inkluze Lipidy Nic Hlen (ne vždy) Immunohistochemie Pan-Keratin +/- - + Synaptophysin + + -/+ SF-1 (Steroidogenic Factor) + - - Melan A + - - Calretinin + - -/+ Inhibin + - -/+ Chromogranin A - +++ -/(+) Her-2/neu - + -/+ EMA - - +
M61 B 9269/11
Anamnéza B 9269/11 školník v důchodu poslán z endokrinologie korigována hypertenze adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin nekuřák rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE
Ovoidní opouzdřený tumor 110 x 80 x 60 mm nahražena bělavými nekrotizujícími prokrvácenými uzly zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé B 9269/11
Alc. blue B 9269/11
B 9269/11 CKAE
B 9269/11 Alc. blue
B 9269/11 CKAE
B 9269/11 Adenokarcinom alc. modř
CK 7- CK 20+ Adenocarcinoma PSA -
TTF1
MIB1
Diagnóza celá nadledvina nahrazena metastázou nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou hlenotvorba ( alc. modř+) PSA, CK 7 negativní CK 20, TTF1 positivní
Diagnostický závěr metastatická léze adenokarcinom: lokalizace a TTF1 pozitivita indikují východisko v plicích Další nález?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech další informace není.
Langerhansovy ostrůvky (1869) z neluminizovaných vývodů exokrinního pankreatu funkce od 12. týdne u dospělého cca 100 000-1000 000 buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D somatostatin PP pankreatický polypeptid D vasoaktivní intestinální polypeptid
Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny fibróza (pozánětlivá) - DM I častěji hyalinóza, amyloidóza mukoviscidóza DM 10x
Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny hyperplazie v rámci diabetické embryopatie nesidioblastóza nádory hormonálně aktivní tumory (event. v rámci MEN I) (inzulinom, glukagonom, somatostatinom,vipom, PPom, G bb. -gastrinom, EC serotonin neuroendokrinní karcinom
Langerhansovy ostrůvky - nádory Neuroendokrinní TUMOR NET (event. v rámci MEN I) insulinom, glucagonom, somatostatinom,vipom, PP-om, G cells -gastrinom, EC serotonin - Neuroendokrinní karcinom
Mikroadenom 5 mm
2017 WHO classification and Grading of of Pancreatic NeuroEndocrine Neoplasms (PanNENs)
Insulinoma capitis pancreatis GAF HE
Langerhansovy ostrůvky - syndromy hyperfunkční hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma) Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový hypofunkční inzulin hyperglykemie akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie
Diabetes mellitus Def.: skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí --------------- Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů
Diabetes mellitus - typy DM I IDDM juvenilní DM II NIDDM -(+MODY) >90% Jiný sekundární- pankreatické choroby, léky, chemikálie Gestační - GDM
Diabetes podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk 2. Diabetes II. typu 1. destrukce beta buněk a inzulinová rezistence 3. Genetické defekty funkce beta buněk 1. Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie 3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou 6. Endokrinopatie 1. Akromegalie 2. Cushingův syndrom 3. Hyperthyroidismus 4. Feochromocytom 5. Glukagonom 7. Infekce 1. CMV 8. Léky 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté 9. Genetické syndromy sdružené s diabetem 1. Downův syndrom 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom 10. Gestační diabetes
Diabetes mellitus - komplikace akutní hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem) diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu zvýšený metab. obrat mastných kyselin zvýšená ketogeneze metabolická acidóza chronické AGE Advanced Glycosylation End-products diabetická mikro- a makroangiopatie, neuropatie infekce
Pešková M., Hvižď R., Dušková, J. Somatostatinom Muž 73 (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir. 2007 Dec;86(12):643-7.
α-1-antitrypsin
CA 19-9
chromogranin
synaptofyzin
insulin
glukagon
B 465/07 gastrin
somatostatin
somatostatin
MIB 1
Dg.: NET G2 M 8156/3 Somatostatinom metastazující do peripankreatických lymf. uzlin T 99 M 81563 T 08 M 81566