Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Žádám o sociální službu: domov pro seniory - 49 domov se zvláštním režimem - 50 Žadatel(ka) :.... / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) :. / den, měsíc, rok a místo / Bydliště :.. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil :.. Kontaktní osoba :.... / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/
Uveďte, prosím, co od naší služby očekáváte......... Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. V dne :.. / podpis žadatele / Přílohy : - plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - dotazník pro posouzení žádosti o poskytnutí sociální služby v DD Libina - souhlas žadatele se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina
V Y J Á D Ř E N Í ošetřujícího / praktického L É K A Ř E pro posouzení žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. ŽADATELE: Jméno a příjmení:... Datum narození:... Bydliště:...... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ *) Nehodící se škrtněte Žadatel má sníženou soběstnačnost zejména z důvodu věku ANO NE *) Situace žadatele vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby ANO NE *) Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění (pokud ano, uveďte jakého):... ANO NE *)...... Žadatel trpí stařeckou demencí ANO NE *) Žadatel trpí Alzheimerovou demencí ANO NE *) Žadatel trpí jiným typem demence ANO NE *) (pokud ano, uveďte jakým):...... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na alkoholu ANO NE *) Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na návykových látkách (pokud ano, uveďte o jaký typ návykových látek jde): ANO NE *)... Žadatel vyžaduje vzhledem ke svému zdrav. stavu odbornou péči ve zdravotnickém zařízení ANO NE *) U žadatele je zjištěna akutní infekční nemoc ANO NE *) (pokud ano, uveďte jaká):...... Žadatel trpí takovou duševní poruchou, na jejímž základě by jeho chování závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití (např. agresivita) ANO NE *)
MOBILITA Žadatel je trvale převážně *) upoután na lůžko ANO NE *) Žadatel je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE *) Žadatel je schopen chůze s pomocí hole berle (dvou) chodítka *) Žadatel se pohybuje na invalidním vozíku sám s pomocí*) ANO NE *) Žadatel je schopen se sám - najíst ANO NE *) - vykoupat ANO NE *) - obléci ANO NE *) - obout ANO NE *) U žadatele se vyskytuje inkontinence - trvale ANO NE *) - občas ANO NE *) - v noci ANO NE *) Jiné údaje o žadateli:......... Dne...... razítko a podpis lékaře ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Posouzení žadatele - Vyplňuje Domov důchodců Libina, p.o. Žadatel je osobou vhodnou pro poskytování sociální služby DD Libina, a to dle 49 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách domov pro seniory Žadatel je osobou vhodnou pro poskytování sociální služby DD Libina, a to dle 50 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách domov se zvláštním režimem Žadatel není osobou, která by byla vhodná pro poskytování sociálních služeb DD Libina. Odůvodnění:...... V Libině dne: Posoudil: Podpis:
Plná moc Já (zmocnitel),......, bytem:, dat. narození: zmocňuji tímto: pana / paní: datum narození:.. bydliště:... k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem:. V.. dne.... zmocnitel zmocněnec
S O U H L A S Ž A D A T E L E se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů Svým podpisem dávám souhlas se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu vedení žádosti v pořadníku žadatelů či odmítnutých zájemců. Zpracovávanými údaji jsou: jméno a příjmení, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, telefonický kontakt, údaje o zdravotním stavu, případně další údaje. V...dne:...... vlastnoruční podpis žadatele Pokud nedojde k uzavření smlouvy o poskytování sociální služby z důvodu odmítnutí žadatele, nástupu žadatele do jiného zařízení nebo úmrtí žadatele, budou tiskopisy obsahující osobní a citlivé údaje uloženy do archivu v souladu s předpisy organizace, která se řídí zákonem č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů. Svým podpisem dávám souhlas s uchováváním osobních a citlivých údajů po dobu archivace (do doby skartace). V...dne:...... vlastnoruční podpis žadatele Poučení: Jsem si vedom/a, že svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat nebo upravit jeho rozsah, a to písemným prohlášením.
Dotazník pro posouzení žádosti o sociální službu v DD Libina. Žadatel: (jméno a příjmení)... Dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na potřeby žadatele. MOBILITA : 1.Žadatel používá kompenzační pomůcky pokud ano, označte jaké: o ano o ne vycházková hůl, francouzská hůl, chodítko, invalidní vozíček, 2. Žadatel je zcela imobilní (úplně ležící, sám se neposadí ani nepostaví na nohy) o ano o ne Pokud jste zaškrtli v bodě 2. ano, nemusíte v bloku Mobilita dále vyplňovat Žadatel zvládne bez pomoci druhé osoby: Vstávání, stoj a usedání (z lůžka na židli a zpět) o ano o ne Chůzi po místnosti o ano o ne Chůzi na WC o ano o ne Chůzi po venku o ano o ne Chůzi po schodech nahoru i dolů v rozsahu 1 patra o ano o ne ORIENTACE: Žadatel je schopen poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem o ano o ne Žadatel je orientován časem (ví, jaké je datum, kolik je hodin) o ano o ne Žadatel je orientován místem (ví kde žije, v jakém městě, apod) o ano o ne Žadatel je orientován osobou (zná své jméno, datum narození) o ano o ne Žadatel je schopen orientovat se v obvyklém prostředí o ano o ne KOMUNIKACE Žadatel je schopen vyjádřit se mluvenou řečí o ano o ne Žadatel je schopen porozumět mluvené řeči o ano o ne Žadatel je schopen sám komunikovat pomocí telefonu o ano o ne (např. zavolat rodině, lékaři, apod.) Žadatel je schopen vyjádřit se a porozumět písemné formě komunikace (napsat dopis, přečíst si a porozumět např. domácímu řádu) o ano o ne Žadatel je schopen navázat a udržovat vztah s jinými osobami o ano o ne SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI Žadatel je schopen sám si připravit stravu i nápoje (nachystat snídani, uvařit oběd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apod) o ano o ne Žadatel je schopen sám dodržovat dietní režim o ano o ne Žadatel je schopen obsloužit se - např. při donášce stravy druhou osobou (nachystat si jídlo z jídlonosičů na talíř, nalít si nápoj) o ano o ne Žadatel je schopen se sám najíst (lžící, příborem) a napít o ano o ne Žadatel je schopen se sám obléknout a svléknout o ano o ne Žadatel je schopen se sám obout a zout boty, papuče o ano o ne Žadatel je schopen manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem (např.ráno uložit noční prádlo, špinavé dát do koše,aj.) o ano o ne Žadatel je schopen samostatně provést celkovou hygienu
(sám se osprchuje, vykoupe) o ano o ne Žadatel je schopen samostatně provést ranní hygienu ( sám si umyje obličej, chrup, oholí se, učeše se) o ano o ne Žadatel je schopen samostatně užívat léky a zdrav. pomůcky o ano o ne Žadatel je schopen sám dodržovat návštěvy u lékaře o ano o ne (pravidelná kontrola, dochází léky, změna zdrav. stavu, apod.) Žadatel je schopen sám si stanovit a dodržet denní program o ano o ne Žadatel je schopen vykonávat volnočasové aktivity o ano o ne Pokud ano, uveďte jaké (např. procházky, zahrádka, vyšívání,čtení)... Žadatel je schopen nakládat s peněžními prostředky o ano o ne Žadatel je schopen obstarat si běžný nákup o ano o ne Žadatel je schopen ovládat běžné domácí spotřebiče o ano o ne Žadatel je schopen udržovat kolem sebe pořádek o ano o ne Dostupnost terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečovatelská služba, Odlehčovací služba, Terénní programy, apod.) Označte, prosím, jednu z uvedených možností: Terénní a ambulantní služby jsou dostupné v místě bydliště, v obci, městě, kde žadatel žije, má tedy možnost je využívat Terénní a ambulantní služby jsou v dosahu 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije Terénní a ambulantní služby jsou nad 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije Možnosti zajištění neformální pomoci Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Žadatel má ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči do doby, než bude žadatel přijat do DD Libina (manžel/ka, člen rodiny, přítel, soused/ka) o Žadatel nemá ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči Příspěvek na péči Označte, prosím, jednu z uvedených možností: Žadatel má přiznán I. stupeň PNP (800,- Kč) Žadatel má přiznán II. stupeň PNP (4.000,- Kč) Žadatel má přiznán III. stupeň PNP (8.000,- Kč) Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP (12.000,- Kč) Bydliště v Olomouckém kraji Žadatel má bydliště v Olomouckém kraji o ano o ne Datum: Vyplnil podpis :