SQ 6 Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby A) Způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby Všechny písemné dokumenty, které mají souvislost se Standardy kvality poskytovaných sociálních služeb a jsou vypracované pracovníky Domovů sociálních služeb Kadaň a Mašťov příspěvkové organizace jsou zpracované následujícím způsobem: V záhlaví dokumentu: 1. je zobrazené Logo organizace: příspěvková organizace Golovinova 1559, 432 01 Kadaň 2. je uveden druh sociální služby název + adresa zařízení 3. je uveden název dokumentu Formát: A4 Velikost písma: č. 12 Velikost písma - Nadpisy: č. 14, 16, tučně Typ písma: Times New Roman Zarovnání textu: do bloku Text dokumentu: obsah sdělení V závěru dokumentu je uvedeno: Materiál je určen: uvedena skupina pracovníků, uživatelů, rodinných příslušníků, opatrovníků, zákonných zástupců, pro kterou je dokument určen Materiál je závazný: pracovníci uvedené sociální služby Platnost od: datum, od kdy je dokument platný, závazný Revize: kdy dojde k následující revizi dokumentu měsíc/rok Kontrola: příklad: 1x ročně = uvedena min. četnost revizí Zpracoval/Aktualizoval: jména pracovníků poskytovatele, kteří dokument zpracovali nebo aktualizovali Připomínkovali: jména pracovníků, kteří dokument připomínkovali Kontakt: jméno kontaktní osoby Schválila: jméno ředitelky + razítko organizace + podpis ředitelky 1
B) Zásady vedení dokumentace o poskytování sociální služby 1. Dokumentace, tj. každý list (písemný záznam o průběhu poskytování sociální služby) je označen osobními údaji uživatele (pro identifikaci uživatele), tj. jménem a příjmením, označení poskytovatele. Dokumentace je vedena přehledně a uložena v uzamčených skříních. Místnosti, ve kterých je dokumentace uložena, jsou jištěny zámky. 2. Přístup k dokumentaci mají zaměstnanci na základě Soupisu pracovníků, kteří mají přístup k dokumentaci o uživatelích. Tento soupis dokumentace a pracovníků je přílohou tohoto standardu. 3. Organizace poskytovatel sociální služby vede o uživateli jen takové informace, které jsou důležité a potřebné pro řádný průběh poskytování sociální služby. Poskytovatel nezjišťuje informace, které nemají souvislost s poskytováním sociální služby. 4. Pověření pracovníci poskytovatele jsou kompetentní získávat relevantní informace od uživatele sociální služby viz SQ č. 3 a SQ č. 5 (pracovníci pověřeni pro jednání se zájemcem o službu a klíčoví pracovníci pověřeni plánováním průběhu sociální služby). 5. Uživatel sociální služby (popř. jeho opatrovník, zákonný zástupce) má právo kdykoliv nahlédnout do své dokumentace. Pokud o tuto možnost uživatel požádá (ústně nebo písemně), pracovník služby (vedoucí zařízení, nebo pověřený pracovník) uživateli tuto možnost zprostředkuje a zároveň zaznamená tuto skutečnost do dokumentace uživatele (datum, podpis pracovníka). 6. Dokumentace je vedená přehledně, jednotlivé osobní spisy uživatelů jsou propojené (např. ošetřovatelská dokumentace, sociální dokumentace, písemné záznamy o průběhu sociální služby individuální plány, záznamy vedené v souvislosti s poskytováním ergoterapie), informace jsou lehce dohledatelné. 7. Pracovníci služby jsou povinni zachovávat mlčenlivost o údajích týkajících se osob, kterým jsou poskytovány sociální služby nebo příspěvek, které se při své činnosti dozvědí. Tato povinnost trvá i po skončení pracovního vztahu viz 100, odst. (1), zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. 8. Poskytovatel má stanovenou dobu pro uchovávání dokumentace o uživateli po skončení poskytování sociální služby v souladu se Směrnicí č.14/2009 tj. o spisovém a skartačním řádu, archivnictví, spisové službě DSSKM - dokumentace uživatele. 9. Spisovna místo pro uložení vyřazené dokumentace viz bod 8 je opatřena zámky proti zneužití. 2
Domovy sociálních služeb Kadaň a Mašťov dokumentují: 1) průběh poskytování sociální služby tj. dokumentace vedená v souvislosti s naplňováním osobních cílů uživatelů tzv. individuální plánování. 2) zdravotní stav uživatele dle 36 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů je poskytovatel povinen zajistit zdravotní péči osobám, kterým poskytuje pobytové služby a v souvislosti s uvedeným písemně dokumentuje průběh zdravotní péče a úkony spojené se zajištěním lékařských ordinací, tj. tzv. dekurz, denní hlášení sester, ergoterapeutická dokumentace. C) Obsah osobního spisu uživatele v tištěné podobě vede sociální pracovnice, staniční sestra, ergoterapeutka, koordinátor individuálního plánování Osobní spis sociální pracovnice: Přijímací zpráva o uživateli Doklady uživatele Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově pro osoby se zdravotním postižením, včetně příloh Souhlasy Vedení veškeré korespondence, žádostí s úřady a jinými organizacemi: PnD, PnP, žádost o důchod, žádost o vyšetření SPC, OP, aj. Evidence výběrů z VK a jejich žádosti, schválení a vyúčtování Zprávy a žádosti ze soudu, rozsudky a usnesení Hospitalizace Ošetřovatelská dokumentace staniční sestra: Vstupní list Ošetřovatelská překladová zpráva Skóre dle Nortonové Hodnocení fyzického a psychického stavu Hodnocení fyziologických funkcí Dekubity, kontrola rány Denní záznam uživatele Ošetřovatelský plán Prohlášení o použití postranic Ergoterapeutická dokumentace ergoterapeutka : Ergoterapeutický plán Průběh ergoterapie Ergoterapeutické vyšetření Orientační vyšetření kognitivních funkcí Hodnocení ergoterapie 3
Individuální plány: Obsahuje dokumentaci průběhu plánování služby Individuální plány jsou uloženy v PC programu Cygnus, jedenkrát ročně jsou tištěny a uloženy v dokumentaci Individuální plány Přístup do programu Cygnus a do tištěné podoby individuálních plánů mají: Uživatel Všichni pracovníci zařízení v přímé péči z důvodu zajištění péče o uživatele (střídání směn, ne vždy je ve směně přítomen klíčový pracovník apod.) Kniha denního hlášení Obsahuje informace o průběhu denní a noční služby. D) Databáze uživatelů vedené v PC Pracovník (který má povolen přístup) je veden v PC pod uživatelským jménem, vlastním přístupovým heslem, lze tudíž vždy identifikovat autora záznamu. Přístup pod heslem mají: vedoucí zařízení, asistentka, staniční sestra, sociální pracovnice, pracovník sociální služby, ergoterapeutka, všeobecná sestra - RHB, instruktor sociální péče, správce IT E) Evidence smluv, dodatků a žádostí Žádosti o poskytování sociální služby jsou evidovány u sociální pracovnice v tištěné podobě, zakládány dle data podání žádosti. F) Uložení dokumentace Osobní spisy uživatelů jsou uloženy ve skříních jištěnými zámky. Místnost je taktéž zajištěna zámky. Osobní spisy jsou ukládány v abecedním pořádku. V případě ukončení služby a dořešení dědického řízení je veškerá dokumentace uživatele tzv. kompletována, opatřena soupisem jednotlivých dokumentů nazvaným Obsah osobního spisu uživatele a je určena k archivaci. 4
VNITŘNÍ PRAVIDLA O shromažďování a nakládání s osobními údaji uživatelů Domov pro osoby se zdravotním postižením v Kadani shromažďuje a vede pouze potřebné osobní údaje a informace o svých uživatelích, které umožňují poskytovat bezpečné, odborné a kvalitní sociální služby. Naší snahou je vytvořit takový sytém práce s osobními údaji, který umožní, aby byla respektována práva uživatelů. Zařízení má stanoveno, které osobní údaje potřebuje získat od zájemců a uživatelů, aby poskytované služby byly kvalitní. Tyto údaje jsou uvedeny v Osobním dotazníku, který se sepisuje při sociálním šetření a Žádosti o umístění pro zájemce o službu. Dokumentace se zpracovává a je vedena v tištěné a elektronické podobě s písemným souhlasem zájemců, zákonných zástupců nebo opatrovníků o službu i uživatelů služby. Tento souhlas je založen v osobním spise uživatele služby, u zájemců o službu je přiložen k žádosti o přijetí do domova. Zaměstnanci Domova pro osoby se zdravotním postižením v Kadani pracují pouze s tou částí osobních údajů uživatelů, která se týká jejich pracovní náplně. S danými údaji pracují jen nezbytnou dobu, kterou potřebují k danému účelu. Po ukončení poskytování sociální služby je dokumentace o uživateli archivována - archivování dokumentace se řídí vnitřními předpisy - spisový, archivační a skartační řád. Mlčenlivost zaměstnanců Domova pro osoby se zdravotním postižením o údajích týkajících se osob, jímž je poskytována sociální služba, vychází ze zákona č. 108/2006 Sb. K zajištění sociální služby vyžadujeme od zájemců a uživatelů (zákonných zástupců a opatrovníků) tyto osobní údaje: pro potřeby sociální práce - jméno, příjemní (rodné příjmení) - datum a místo narození - rodné číslo - občanský průkaz - bydliště - výše příjmů (důchod, příspěvek na péči, přídavek na dítě apod.) - zdravotní stav - příbuzné uživatele - kontakt na příbuzné Tyto údaje jsou potřebné pro stanovení úhrady, v případě úmrtí pro šetření soudu, pro styk s úřady a institucemi (ČSSZ apod.) 5
pro potřeby staniční sestry a zdravotního personálu - jméno a příjemní - datum narození - rodné číslo - diagnózy - zdravotní pojišťovna - kontakt na příbuzné - dieta Tyto údaje jsou využívány ke komunikaci s lékaři. pro potřebu stravovacího úseku - počet uživatelů - dieta pro potřeby individuálního plánování - jméno a příjmení - datum a místo narození - kontakt na rodinu, rodinní příslušníci - bydliště před nástupem Viz individuální plány. Domov pro osoby se zdravotním postižením zpracovává, vede a uchovává dokumentaci: - zájemců o službu (evidence žádostí, evidence odmítnutých a vyřazených žádostí) uživatelům Dokumentace zájemce o službu obsahuje tyto osobní údaje: - žádost o přijetí do domova (souhlas s nakládáním s osobními údaji) - sociální šetření - přiznání příspěvku na péči - kopie rodného listu - vyjádření lékaře - kopie OP - důchodový výměr (pokud se jedná o uživatele, kterému již byl vyměřen) Osobní údaje zájemce o službu se začínají v Domově pro osoby se zdravotním postižením shromaždovat při přijetí Žádosti o přijetí do domova (Žádost). Žádosti jsou uloženy v uzamčené kanceláři sociální pracovnice. Žádosti jsou zařazeny do evidence žádostí. Evidence žádostí se eviduje elektronicky v PC. Do dokumentace zájemců o službu může nahlížet ředitelka organizace, vedoucí domova, vrchní sestra, její zástupce a sociální pracovnice. Pokud je zájemce přijat do Domova pro osoby se zdravotním postižením, je Žádost uložena do osobního spisu uživatele. Evidence odmítnutých žádostí je vedena ve složce Vyřazené žádosti o umístění. Vyřazené žádosti zájemců (z důvodu úmrtí, nesplnění cílové skupiny apod.) o službu se ukládá v archivu DSSKM, p.o., Golovinova 1559, Kadaň, dle platné směrnice 14/2009 O spisovém a skartačním řádu. 6
Osobní spis uživatele obsahuje: - žádost o přijetí do domova - rodný list (popř. kopii) - souhlas se shromažďováním osobních údajů - vyjádření lékaře - důchodový výměr (pokud se jedná o uživatele, kterému již byl vyměřen) - kopie OP (pokud uživatel OP vlastní) - sociální šetření - přiznání příspěvku na péči - smlouvy a dodatky ke smlouvě Každý uživatel má svůj osobní spis, kde jsou evidovány jeho osobní údaje. Osobní spisy jsou uloženy ve spisovém trezoru v uzamčené kanceláři sociální pracovnice. Evidence uživatelů je vedena elektronicky v PC v programu Cygnus. Přístup k evidenci má sociální pracovnice, staniční sestra, vedoucí zařízení a všichni pracovníci v přímé péči domova. V programu Cygnus sociální pracovnice využívá osobní údaje uživatelů pro práci v sociální agendě. Nahlížet do osobního spisu může sociální pracovnice, vedoucí zařízení, ředitelka organizace. Osobní spis uživatele se při odchodu a úmrtí ukládá v archivu DSSKM, p.o., Golovinova 1559, Kadaň, dle platné směrnice 14/2009 O spisovém a skartačním řádu. Zdravotní dokumentace uživatele: Je uzamčena v kartotéce v ordinaci. Přístup ke zdravotní dokumentaci má pouze lékař, staniční sestra a všeobecné sestry. Dokumentace se po úmrtí ukládá v archivu DSSKM, p.o., Golovinova 1559, Kadaň, dle platné směrnice 14/2009 O spisovém a skartačním řádu. Ošetřovatelská dokumentace uživatele obsahuje: ošetřovatelský denní záznam Tato dokumentace uživatele je uložena v uzamčené kartotéce v ordinaci. Přístup k dokumentaci uživatele má staniční sestra, všeobecné sestry, lékař. Dokumentace uživatele se po úmrtí ukládá v archivu DSSKM, p.o., Golovinova 1559, Kadaň, dle platné směrnice 14/2009 O spisovém a skartačním řádu. V souvislosti se skartováním osobních dokumentů jsou pracovníci seznámeni se správným postupem při vyřizování a ukládání písemností uživatelů (viz směrnice č. 14/2009 O spisovém a skartačním řádu DSSKM). Dále dle Směrnice DSSKM č. 20/2009 Směrnice o ochraně osobních údajů. Zvlášť citlivá dokumentace Ačkoli platí, že uživatel má právo nahlížet do veškeré dokumentace, kterou o něm poskytovatel vede, existují výjimky, kdy nelze uživateli s ohledem na jeho zdravotní stav umožnit nahlédnutí do dokumentace. 7
SOUPIS PRACOVNÍKŮ, KTEŘÍ MAJÍ PŘÍSTUP K DOKUMENTACI O UŽIVATELÍCH Funkce: Druh dokumentace: Důvod k přístupu: Ředitelka organizace zdravotní Informativní přehled o všech uživatelích, kontrolní činnost Vedoucí zařízení zdravotní Informativní přehled o všech uživatelích, kontrolní činnost Staniční sestra sociální Sociální pracovnice zdravotní Ergoterapeutka zdravotní a sociální SZP sociální PSS zdravotní a sociální Instruktorka sociální služeb zdravotní a sociální SQ 6 Materiál je určen: Materiál je závazný pro: Uživatelům uvedené pobytové služby Pracovníkům zařízení Rodinným příslušníkům uživatelů Zákonným zástupcům, opatrovníkům Všechny pracovníky uvedené sociální služby DOZP, Platnost od: 1. 1. 2012 Revize: 12/2012 Kontrola: 1x ročně Aktualizoval/a: Dagmar Bečvářová, zást. vedoucí zařízení Připomínkovali: Václava Svobodová, staniční sestra Pracovníci uvedené sociální služby Kontakt: Schválila: Anna Edita Hadbávna vedoucí zařízení Tel.: 474 334 462, hadbavna@dsskm.cz Ing. Lenka Miláková ředitelka Domovy sociálních služeb Kadaň a Mašťov Příspěvková organizace Golovinova 1559 432 01 Kadaň 8