Neobvyklá příčina náhlé zástavy oběhu Vávrová P., Dostál P., Polák J., Černá - Pařízková R., Cichý D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařská fakulta Hradec Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Anamnéza Muž, 44 let Obézní nekuřák, léčen pro DM II. typu na PAD a arteriální hypertenzi 27.6. konzervativně ošetřen na chir. ambulanci spádové nemocnice pro traumatickou parc. rupturu m. biceps femoris ( úraz 21.6., léčen NSAID u PL) 1.7. přijat na chirurgické oddělení pro cca 3 dny trvající febrilie, třesavky a bolesti břicha lokalizované do obou hypochondrií a mezogastria a současně trvající bolesti PDK Obj. nález na PDK : zduření měkkých tkání dorz. části P stehna, naznačená fluktuace, proteplení
Výsledek zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření UZ břicha : zvýrazněná klička tenkého střeva lat.od céka, norm. nález na játrech,slezině, žlučníku, pankreatu, ledvinách a moč. měchýři RTG S+P: norm. nález RTG břicha ve stoje : bez zn. pneumoperitonea či ileu Laboratoř: hyponatrémie 130,, hypochlorémie 89 mmol/l elevace leuko 23 tisíc, CRP 340 Závěr : bolesti břicha, elevace zánětlivých markrů, st.p. úraze s parc. rupturou m. biceps femoris l dx. s lok. nálezem v.s. zabscedovaného hematomu dorz. strany pravého stehna
Kazuistika Provedena operační revize peroperačně nález koagul, částečně abscedovaných, proveden výplach1% Betadine a 3% H 2 O 2 (množství neuvedeno), zaveden dren Výkon v celkové anestezii, v poloze na břiše, DC zajištěny tracheální rourkou Na konci operace náhle pokles SpO2, sinusová bradykardie 28/min, zástava oběhu, přetočen na záda,zahájena KPR s nepřímou masáží srdeční, podán Heparin 10 000 j iv., krevní oběh obnoven cca po 10 minutách ( hmatné pulzace na velkých cévách)
Překlad na LO KARIM Překlad na LO KARIM (porucha CT přístroje ve spádové nemocnici) - pacient ventilován 100% O 2, nejsou známky nestability krevního oběhu Obj. stav při přijetí: sedován, GCS 3, zornice stř. široké bez výbavné fotoreakce, řízeně ventilován, dýchání bilat. sklípkové basálně oslabené, sinusová tachykardie 130/ min, oběh bez podpory noradrenalinem, hepar + 1 cm pod POŽ, dorzálně na P stehně měkký otok od třísla ke koleni, incize s drenem, mírně serozně prosáklý obvaz. Známky těžké sepse. EKG : sinusová tachykardie, převodní časy v normě, bez zn. přetížení PK, bez zn. akutní ischemie
Den přijetí Laboratorní odběry, kultivace vč. hemokultur, eskalace ATB th ( Aug,Cli,Gent, Flu) AngioCT hrudníku a kontrastní CT břicha nález vylučuje jednoznačně plicní embolii, oboustranně minimální fluidothorax a kondenzace plic bazálně, významné množství plynu v oblasti P třísla, šířící se kraniálně a podél m. iliacus do retroperitonea - provedeno chirurgické rozšíření rány a zavedeny trubicové drény trvá nevýbavná fotoreakce, objevují se 1. intermitentní celotělové záškuby, zahájeno podávání antiepileptik a kont. monitorace EEG
Kontrastní CT břicha obraz volného plynu v retroperitoneu
Kontrastní CT břicha obraz volného plynu v podkoží
Průběh hospitalizace I Od 2. dne pro přetrvávající křečovou aktivitu nasazena trojkombinace antiepileptik a thiopentalu 3. den vysazení thiopentalu při absenci křečové aktivity, ukončena řízené hypotermie, dosažení TT 36.6 t C - trvá GCS 3, zornice 3 mm bez výbavné fotoreakce 4.den provedeno první vyš. SSEP s nevýbavnou vlnou N20 oboustranně supratentoriálně Od 6. dne i přes rozsáhlou antiepileptickou terapii trvají intermitentní celotělové křeče, GCS 3 7. den nad ránem rozvoj bilat. mydriazy, trvá absence fotoreakce
Průběh hospitalizace II 8.den provedeno druhé vyš. SSEP s nepříznivým nálezem 9. den rozvoj areflekorického komatu, provedeno klinické vyšetření a následná mozková scintigrafie, která verifikuje a prokazuje mozkovou smrt. Sdělení výsledku vyšetření rodině, ukončení podpory orgánových fcí, exitus letalis. Pitevní nález : drobný absces v dorz. svalech stehna, septická aktivace sleziny, edémmalacie mozku, dilatace PK srdeční,venostáza viscerálních orgánů, edém plic, hydrotorax vpravo 500 a vlevo 600 ml, ak. pankreatitida lehk.stupně.
Diskuze I Ev.iatrogenní příčiny stavu (PNO, malpozice tracheální rourky při otáčení pacienta, těžká hypovolémie během op.výkonu), které mohly být příčinou těžkého oběhového selhání a fatální mozkové hypoxie, byly lékaři ve spádovém zařízení vyloučeny Plicní embolie při případné flebotromboze žil DKK zvažována ( iniciálně porucha oxygenace, proto podán během KPR heparin) - pomocí angioct plic vyloučena (ostatní sporné - pacient neměl během srdeční zástavy dělán UZ srdce, neměl zaveden CŽK).
Diskuze II A plynová embolie?? H2O2 je v krvi katalyzován, probíhá reakce každý 1 ml H2O2 je schopen uvolnit 10ml kyslíku.
Plynová embolie při aplikaci H 2 O 2 Příznaky :- pokles SpO 2, změny na EKG,dušnost, symptomy pravostranného srdečního selhání, kardiogenní šok, zástava srdeční - agitovanost, porucha vědomí, bezvědomí (neurologické postižení důsledkem nejen LCO, v případě foramen o. patens i paradoxním embolismem nebo plicním zkratem dovolujícím průnik O 2 do systémové cirkulace a přímou okluzí mozkových arterií Gas embolism, Claus M.Muth, Erik S.Shank, The New England Journal of Medicine February 17, 2000, 476-82
Plynová embolie při aplikaci H 2 O 2 Incidence a závažnost komplikací je přímo úměrná : objemu H 2 O 2 ( čím víc, tím hůře, i když z literatury dokumentováno že stačí 20 ml!) tlaku při aplikaci do tkáně přítomnosti otevřeného žilní řečiště v ráně aplikaci do uzavřené dutiny (hypovolemie ) Massive gas embolism secondary in the use of intraoperative hydrogen peroxide: still use to lavage with this liquid? Zine El Abidine Benali, Hatim Abdedaim, Driss Omari,The Pan African Medical Journal. 2013;16:124 Oxygen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar abscess, G. Haller, E. Fantin, D. Fantin, C. Kern, Br. J. Anaesth. (2002) 88 (4): 597-599.
Diagnostika 1. Klinická diagnostika - příznaky akutní ischemie dle lokalizace (plicní, kardiální,cerebrální,končetinová, GIT) 2. Pomocná vyš. : SpO 2, ET CO 2, auskultací zvuk mlýnského kola,tte (plicní embolie), dále změny na EKG, Doppler 3. Plynová embolie CNS u nemocného v bezvědomí či CA dg. per exclusionem In vivo změny na CT či pomocí MRI ve smyslu cerebrální ischemie nekonstantní, často pouze vasogenní edém bílé hmoty a cytotoxický edém šedé hmoty mozku jako následek (plyn uložený vaskulárně není často radiologicky zobrazitelný ) Hyperbaric oxygen treatment for air or gas embolism, Moon RE,Undersea Hyperb. Med 2014 Mar-Apr;41(2):159-66.
ECHO - obraz masivní plynové embolie ve 4 dutinové apikální projekci Image taken 50 seconds after the onset of clinical signs of embolism.z.el. Abidine Benali, et al. Pan Afr Med J. 2013;16:124.
Léčba I okamžité ukončení proplachu H 2 O 2 ventilace 100% kyslíkem uvedení nemocného do Trendelenburgovy polohy chirurgická komprese rány a promytí FR v případě oběhové zástavy KPR a stabilizace vitálních fcí při neurologickém deficitu indikována hyperbaroxie Bubbles in the brain: What to do for arterial gas, Richard E. MD, Critical Care Medicine 4 2005,Vol 33 - Issue 4 909-10
Léčba II Terapie pomocí hyperbaroxie je nejefektivnější, jestliže je zahájena ihned, jakmile to stav nemocného dovolí ( nesmí interferovat s chirurgickým ošetřením či IP). Cílem je zmenšení velikosti O 2 bublin, zvýšení difuzního gradientu pro kyslík a zvýšení množství rozpuštěného O2 v krvi. Nejsou žádná data pro léčebný benefit použití hyperbaroxie v pozdější fázi. New hyperbaric guidelines 2014, American college of hyperbaric medicine
Závěr Plynová embolie způsobená H 2 O 2 může být životohrožující komplikací, často s fatálními neurologickými následky pro nemocného.v současné době neexistují přesvědčivá data, která by upřednostňovala tento způsobit chirurgické dezinfekce před jiným a s vědomím toho bychom společně s chirurgem vždy měli pečlivě zvážit benefit vrs.riziko instilace rány H 2 O 2, zvláště u nemocným oběhově nestabilních, hypovolemických a ošetřovaných v poloze na břiše. Pokud nás byť sebemenší příznaky oběhové nestability, změny mentálního stavu či akutně vzniklé končetinové bolesti upozorní na tuto možnou komplikaci, neměli bychom váhat a okamžitě po přerušení lok.ošetření, proplachu rány FR a stabilizaci vitálních fcí zahájit terapii pomocí hyperbaroxie.
Děkuji za pozornost