Intoxikace a možnosti mimotělní podpory Jan Rulíšek, KARIM, VFN, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Situace v ČR (rok 2018) konzultace TIS 2
Kardiofarmaka 2018 celkem 309 konzultací Koronární jiné vazodilatancia 3% 1% Antiarytmika 2% Kardiaka 7% Antihypertenziva 13% ACEi/sartany 29% Diuretika 3%Periferní vazodilatancia 1% Vazoprotektiva 4% Blokátory kalciového kanálu 13% Betablokátory 24% 3
Zkušenosti KARIM VFN pacienti napojení na VA ECMO Noxa N = počet pacientů Přežití Ca blokátory 2 přežili Betablokátory 1 přežil ACEi 1 nepřežil/a Taxus Baccata 1 přežil/a Intoxikace CO 2 přežili 4
Primární eliminace Gastrická laváž 2 L pitné vody Carbo adsorbens 20g Irigace celého traktu 5% Manitol 300 ml/hod Syntostigmin 1,5 mg/24 hod kont. Infůze Není spolehlivá evidence, že dekontaminace GIT snižuje mortalitu pacientů, po více než 3 hod je účinnost neznámá 5
Orgánové podpory v případě intoxikací Ventilační podpora Sekundární eliminace hemodialýza Oběhová podpora ECMO 6
Animální studie 16 psů podán Lidocain ECMO skupina Mortalita 0% Konzervativní postup mortalita 66% Friedmann et al. 1986 20 prasat podán Amitriptilin ECMO skupina Mortalita 0% Konzervativní postup mortalita 90% Larkin et al. 1992 7
Retrospektivní studie použití ECLS u lidí 8
Zvyšující se počet ECMO pacientů 9
Síť ECMO pracovišť v ČR (N=11) Počátky ECMO 2007-2011 5 Praha Hradec Králové Pilzeň Ostrava Třinec Olomouc České Budějovice Brno 10
Objem poskytované činnosti ECMO v ČR 400 350 336 Total Number of ECMO patients from the beginnig of evidence 300 250 200 150 100 50 0 255 194 162 148 132 115 80 71 53 37 24 10 4 Results from The Czech ECMO survey 2018 11
Diameters 493 km 2 7 8 k m 12
Vzdálenost destinací a čas dojezdu (poslední 3 roky) POTŘEBUJEME LÉTAT?? Distance and time to retrieval 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 AVG distance 91,46 km Data : Meditrans Dr. Klimeš et al. On the way back 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 13
Dostupná inotropika Dobutamin (beta receptory) Adrenalin (alfa, beta receptory) Dopamin (D, alfa, beta receptory) Noradrenalin (alfa, beta receptory) Milrinon (PDE inhibice) Levosimendan (Ca senzitizér) 14
Lipid rescue therapy Nepřináší přesvědčivé výsledky neznámý mechanismus Po podání se paradoxně hladiny některých léků zvyšují Zvyšuje se vstřebání ze žaludku Ničí oxygenátor ECMO přístroje Ničí filtrační kapsli u CRRT Rozvoj ARDS po podání Okamžité úmrtí po podání 15
Bupivacane animální model Předléčení Podávání během resuscitace Snížení kardiotaxicity bupivacainu Weinberg GL 1998 16
Intoxikace kardiofarmaky Kardiofarmaka tvoří 3,5% všech intoxikací 10% všech fatálních otrav (280 pacientů ročně v USA) Blokátory kalciového kanálu jsou jednou z nejčastější příčinou otravy kardiofarmaky Literárně 19-48% Amlodipin DHP k léčbě esenciální hypertenze, působí přes L-gate Ca kanály, dilatuje arterioly, nemá vliv na vedení vzruchu nebo kontraktilitu Verapamil NON DHP, blokuje vedení SA a AV uzlu (v převodním systému nejsou Na+ kanály) 17
Oběhové parametry během hospitalizace 18
Příjmové parametry Klinicky: Mírně somnolentní, GCS 13, orientovaný, komunikuje Hemodynamika: TK 62/40 mmhg, SR tachykardie 110/min. CO změřený TTE byl 5,5 L/min. Astrup: ph 7,24 laktát 13,4 Biochemie: Kreatiin 384 umol/l (akutní tubulární nekróza) Amlodipin 440 ug/ml (LD >100 ) Verapamil 17,5 ng/l (terapeut. dávka>10-250) Ethylenglykol 0,726 g/l (LD > 0,200) Ethanol 0,26 g/l 19
Oběhové selhání, zahájení VA ECMO Po 30 hod od příjmu je náhle: propad srdečního výdeje na CO 2,2 L/min. AV blok III. st, zavedena stimulace VVI 90/min. postupná progrese kardiogenního šoku, vysoké stimulační prahy Kanylace VA ECMO arteria femoralis 20 G kanyla vena femoralis 28 G kanyla 20
Možnosti léčby Literární kazuistiky končí zpravidla fatálně Jones R et al. Amiodarone, kardiostimulace, DC kardioverze = přežití pacienta 21
Taxus baccata Volně dostupný parky, okrasné zahrady Vysoce toxický jed, známý od pradávna 200 B.C. (Bryan-Brown 1932) vraždy, sebevraždy 22
Mechanismus účinku Taxin B pozitivní inotropní účinek, blokáda AV uzlu, rozšíření QRS komplexu Taxin A - mírné bradykardizující účinky Taxiny mají minimální účinek na ostatní orgány, mírně ovlivňují hladkou svalovinu střev Vysoce selektivní blokátory kalciových kanálů, blokáda sodíkových kanálů LD min = 0,6-1,3 g/kg tělesné hmotnosti 23
EKG transport intoxikace Taxus Baccata 24
Femoro-femorální V-A ECMO O 2 oxygenátor pumpa ddž a. fem
EKG na oddělení na ECMO Taxus Baccata 26
TTE 27
Příznaky otravy - časné Závratě Mydriáza Nauzea Zvracení Bolesti břicha Tachykardie Svalová slabost Křeče S R D E Č N Í Z Á S T A V A 28
VA ECMO 29
EKG za 2,5 hod od příjmu 30
EKG cca 48 hod od požití 31
Otravy oxidem uhelnatým 32
Otrava sídliště Černý most 13.11. čtrvteční párty, návrat domů do pronajatého bytu po obědě 14.11. nalezena s přítelem v bezvědomí Volána RLP cca v 16 hod Na místě CO oxymetrie = 36% Transport do hyperbarické komory Kladno 33
17:30 19:50 pobyt v barokomoře Kladno Klinické známky akutního srdečního selhání, během transportu hypotenze řešená objemovou výzvou (koloidy+krystaloidy) Plicní edém produkce růžového sputa, čekání na proceduru přítele délka setrvání cca 45+45 minut. 34
Transport do VFN Praha (Karlovo náměstí) celková vzdálenost = 83km 35
Pro progresivní srdeční selhání domluven překlad na RES KARIM VFN Příjem 21:04 hod, TK 78/56 mmhg Noradrenalin 0,65. 5,0 ug/kg/min. + Dobutamin 10 ug/kg/min.+ Vasopresin 4 IU/hod TK 42/27 mmhg 36
Iniciální postup KPR 2 min. ve 21:27 hod KPR 11 min. ve 22:31 hod Noradrenalin na 10 ug/kg/min. 23:00 hod zavedena IABK, kontaktován ECMO team 1:45 hod zahájení VA ECMO, pokles Noradrenalinu na 3,5 ug/kg/mn. ph 7,13, S-lac 18 mmol/l, ALT 54,7, AST 54,2 (ukat/l) 37
Kardiomarkery Kardiologický soubor: CK: 8,62 CKMB mass: 24,8 Troponin I: 9,69 Myoglobin: 1096
Stav pacientky Nejasný stav CNS Srdeční selhání (VA ECMO) Supramaximální noradrenergní podpora ARDS na podkladě plicního edému Jaterní selhání: ALT 106,4 AST 169,7 (ukat/l) Ledvinné selhání: S kreat 413 umol/l, anurie 39
laktát
ALT, AST (ukat/l) 169 106
Katecholaminová podpora 10 Název grafu Noradrenalin Dobutamin Vozopresin VA ECMO doba podpory 94 hod 8 7,5 4 4 4 3,5 2 2 0,9 0,9 0,6 0,4 0 0 0 0 0,3 0 0,15 0 0,1 0 0,07 0 0,07 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 42
Srdeční zotavení 43
Další průběh 7. den probírá se k vědomí, vysazení noradrenalinu 8. den extubace 11. den přechod z CRRT na EDD 19. den obnovení diurézy Opakovaná drenáž fluidothoraxů, plicní + katetrová sepse 31.den propuštěna domů (s následnou kontrolou na interním oddělení nem. Třinec) 44
Diskuze k průběhu otravy a léčby CO intoxikace 50 000 p. /rok v USA (Hampson 2007) Kardiomyopatie je vyjádřená cca u 30% pacientů s CO intoxikací, zotavení 4-6 týdnů Pacienti s myokardiálním postižením tvoří vysoce rizikovou skupinu (mortalita je >2x vyšší ve srovnání se skupinou bez myokardiálního postižení) Satran D, Henry CR, Adkinson C, et al. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1513. Henry CR, Satran D, Lindgren B, et al. Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006; 295:398. 45
Symptomy otravy CO Mírná závratě, tinitus, bolesti hlavy, slabost Střední až závažná ztráta vědomí, zástava oběhu, multiorgánové selhání Normoxie vede v experimentu k vyššímu buněčnému poškození, vyšší hladině kaspáz, nižší hladině intracelulárního ATP Toxicol Lett. 2015 Feb 17;233(1):16-23. doi: 10.1016/j.toxlet.2015.01.004. Epub 2015 Jan 3. The effectiveness of oxygen therapy in carbon monoxide poisoning is pressure- and time-dependent: 46 a study on cultured astrocytes. Jurič DM1, Finderle Ž2, Šuput D3, Brvar
Patofiziologie myokardiální dysfunkce Myokardiální ischemie na podkladě vazby CO=HB (myokardiální ischémie) Vazba CO na myoglobin (40x vyšší afinita než k O2) Inhibice cytochrom oxidázy, inhibice cyt. P450 (Weaver 2009) Arytmie, EKG abnormality, elevace enzymů Pozdní fibrotizace (Henry 2008) Ledviny: akutní tubulární nekróza Plíce: Plicní edém, hemoragie Oční: rozmazané vidění, slepota 47
Sérové hladiny laktátu korelují s TnI a nutností hospitalizace (38 pacientů), TnI > 7,6 je prediktor nutnosti hospitalizace, nestability pacientů NT pro BNP koreluje s akutním rozvojem srdečního selhání u intoxikace a hodnotou EF LK 48
Přínos hyperbaroxie Zvýšení rozpuštěné frakce kyslíku Zkrácení poločasu eliminace Eliminace jen plicní Poločas na FiO2 0,21 300 min Poločas na FiO2 1,0 90 min. Poločas na HBO 30 min. zvýšení rozpuštěného kyslíku z 0,3 na 6 ml/dl 49
50
Rutinní léčba CO intoxikace pomocí ECMO?? Animální model 51
Závěr Pro závažnou intoxikaci je VA ECMO metoda záchrany pacienta při reverzibilním kardiogenní šoku Pacient by měl být směřován do ECMO centra nebo kardiochirurgického pracoviště (mimotělní oběh) Do budoucna lze předpokládat absenci velkých randomizovaných studií Při této intoxikaci se lze obrátit na naše pracoviště a pacienta na ECMO transpotovat do VFN v Praze Tel.: 224963481 52
Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: +420 224 962 243 E: karim@vfn.cz 128 08 Praha 2 F: +420 224 962 118 W: www.karim-vfn.cz