SMLOUVA O ZAJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Klinika TMH: TOP MORAVIA HEALTH, s.r.. Sídl: Faměrv náměstí 19, 618 00 Brn Prvzvna: Viniční 235, 615 00 Brn Zastupený: MUDr. Michalem Zavadilem, jednatelem spl. Bankvní spjení: č. účtu: 2101597220/2010 IČO: 26 23 70 67 DIČ: CZ 26 23 70 67 a Klient: Příjmení a jmén: Adresa: Zdravtní pjišťvna: Zdravtní prgram: VIP uzavírají splu p vzájemné dhdě níže uvedenéh dne, měsíce a rku tut smluvu I. II. Vymezení smluvních stran (1) Klient fyzická sba způsbilá k právním úknům, resp. její záknný či právní zástupce, kterému klinika TMH zajistí zdravtní péči v tét smluvě dhdnutu. (2) Klinika TMH právnická sba, která je právněna pskytvat zdravtní péči jak nestátní zdravtnické zařízení. III. Předmět smluvy (1) Výše uvedené smluvní strany se dhdly na tm, klinika TMH zajistí pr klienta zdravtní služby viz přílha 1: Strana 1
(2) Zdravtní péče bude klientu pskytnuta v klinice TMH na ulici Viniční 235, 615 00 Brn příp. v dalších prstrách, dispnujícím ptřebným vybavením. IV. Úhrada za zdravtní péči (1) Za služby (zdravtní péči) pdle čl. II. tét smluvy náleží klinice TMH úhrada ve výši 1 x VIP 1 x 27 000 27 000 P její úhradě bude dhdnutá zdravtní péče zajištěna. (2) Klinika TMH je pvinna vystavit dklad (fakturu) d 5 dnů d pdpisu smluvy. Daňvý dklad (DPH 0 %) bude vystaven na pžádání. V takvém případě je datem uskutečnění zdanitelnéh plnění den úhrady pskytnutých služeb (čímž se rzumí datum připsání částky na účet Kliniky TMH, případně datum zaplacení tét částky v htvsti na pkladně Kliniky TMH). (3) Splatnst faktury se sjednává na 14 kalendářních dnů d data vystavení. Úhradu lze zvlit htvstní, bezhtvstní na účet, ev. i jiným způsbem, p dhdě smluvních stran. (4) V případě, že klient neuhradí příslušnu úhradu při uzavření či prdlužení a bnvení tét smluvy, nemusí mu být zdravtní péče danéh rzsahu zajištěna. V. Dba trvání smluvy (1) Tat smluva se uzavírá na dbu určitu, a t d.. d.. (2) P dhdě bu stran je mžné tut smluvu prdlužit, a t i pakvaně. VI. Jiná ujednání (1) Tat smluva byla uzavřena pdle ustan. 1746 dst. 2 NOZ. (2) Tat smluva se vyhtvuje ve dvu stejnpisech, pr každu stranu v jednm exempláři. Smluvu je mžn měnit či dplňvat jen písemnými ddatky. (3) Smluvní strany shdně prhlašují, že si tut smluvu před jejím pdpisem přečetly, že byla uzavřena p vzájemném prjednání pdle jejich pravé a svbdné vůle, určitě, vážně a srzumitelně, nikliv v tísni či za nápadně nevýhdných pdmínek. (4) Tat smluva nabývá účinnsti: (5) Vyvstane-li z tét smluvy ptřeba dručení písemnstí druhé smluvní straně, dručuje se jí na pslední známu adresu. V pchybnstech se má za t, že se jedná pslední adresu ficiálně sdělenu druhé smluvní straně, na které je běžně přijímána krespndence, resp. adresa uvedená v záhlaví tét smluvy. (6) Klient je pjištěn u smluvní zdravtní pjišťvny. Strana 2
V Brně dne Klinika TMH: V Brně dne Klient: PŘÍLOHA 1 Strana 3
Rzsah zdravtních služeb VIP rzšířené rdinační hdiny (s mezením během prázdninvých bdbí): p 7:30 16:00 út-čt 7:00 18:00 pá 7:00 15:00 přístup ke všem dbrným službám pracviště, kmenvým lékařům i externím splupracvníkům, individuální zajištění specialistů v případě ptřeby kmplexní lékařské vyšetření 1x rčně rzsah (viz Přílha 2) k dispzici nnstp tel. linka pr akutní knzultace zdravtních ptíží tel.: +420 777 155 002 bezplatné čkvání: chřipka tetanus (mnvakcína či kmbinvaná vakcína Bstrix, Adacel) klíšťvá encefalitida hepatitis A+B meningitis (Menve) tyfus Prevenar cenvé zvýhdnění dalších služeb (dle platnéh ceníku) mžnst registrvat rdinné příslušníky d prgramů JUNIOR, PARTNER Strana 4
PŘÍLOHA 2 Kmplexní lékařské vyšetření rzsah Optimal klinické vyšetření lékařem labratrní vyšetření krev: sedimentace, Na, K, Cl, urea, kreatinin, kyselina mčvá, Fe (u žen), ALT, AST, GMT, bilirubin, ASLO, aptt, krevní braz + diferenciální krevní braz, chlesterl, LDL, HDL, TGC, glykemie, PSA muži nad 35 let, CEA nad 35 let, TSH u žen, krevní skupina mč + mčvý sediment stlice na kultní krvácení nad 35 let ultrazvukvé vyšetření (břich, pánevní rgány, štítná žláza, velké tepny, ev. vyšetření prsu u žen) EKG RTG v indikvaných případech ergmetrie preventivní vyšetření prsu u žen (UZV či mammgrafie) vyhdncení všech výsledků, návrh dalšíh nejvhdnějšíh pstupu S hledem na aktuální zdravtní stav a ptřebu klienta může být vyšetření mdifikván. Vyšetření nezahrnuje stmatlgické a gyneklgické vyšetření. Strana 5