ECMO update 2011 a role ECMO u KPR Jan Bělohlávek Koronární jednotka Kardiocentrum ECMO tým VFN a 1. LF UK v Praze
Proč potřebujeme podpůrné systémy? 2008 Srdeční zástava a PCI během KPR Refrakterní zástava ARDS 900 004-00 REVA
Analgosedace Katecholaminy EV + PEV CRRT Krystaloidy/koloidy Insulin ichází rescue ATB Ventilace Při i selhání konvenčních postupů přich rescue postupy Rescue postupy nemají příliš EBM Antikoagulace Hemodynamické a metabolické monitorování IABK
Indikace Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121 128
Typy indikací ECMO Bridge to bridge Bridge to decision Bridge to recovery Bridge to transplant Bridge to destination therapy K indikaci podpory nutný souhlas ¾ většiny ECMO týmu
ECMO PLS/Cardiohelp (Maquet) oxygenátor rotaflow řídící jednotka a pumpa rotaflow konzole Ohřívač/chladič
Periferní ECMO okruh V-A Femoro-femorální O 2 pumpa ddž oxygenátor a. fem Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121 128
Periferní ECMO okruh O 2 a. axil. V-A Femoro-axilární pumpa ddž oxygenátor Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121 128
Centrální V-A ECMO Pravá síň - aorta okruh O 2 pumpa Ao PS oxygenátor Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121 128
V-V ECMO okruh O 2 VJI pumpa ddž oxygenátor Femoro-jugulární Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121 128
Dětské ECMO + CRRT
Výsledky aktuálně 55 pacientů (+ 2x LVAD, 1x RVAD) 20 ECMO pacientů 15 10 5 0 18 17 13 7 3 2007 2008 2009 2010 2011
1.10.2007-5.10.2011 55 ECMO pacientů + 3 x LVAD/RVAD 28 (51%) úmrtí na ECMO 26 (49%) pacientů odpojeno 1 ECMO aktuálně běží 19 (35%) propuštěno 6 úmrtí později 1 hospitalizován (34/55) 62% hospitalizační mortalita
Profil pacientů na podporách ve VFN 44,5 let (8 dní-78), 27žen 55x ECMO, 1x RVAD, 2xLVAD Podpora 8 dní 2 elektivní (PCI), 53 urgentních, 4x urg. implantace mimo VFN a transport do VFN 32 x V-A, 21x V-V, 2x V-V/V-A switch, 7x centrálně 13 x postkardiotomický syndrom 7 x selhání PK (PAH+PE) 18 x ARDS/ 8x H1N1 (1x dítě) 4x AIM/VSD 7 dětí 5 V-V, 2x V-A, 2x switch V-V na V-A 20x srdeční zástava, 13x IABK, 15x CRRT
Přežívání V-V vs. V-A ECMO Gehan Wilcoxon test Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 V-V 180 denní p = 0.04 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 V-V roční p = 0.04 0,3 0,2 V-A 0,3 0,2 V-A 0,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Čas 0,1 0 50 100 150 200 250 300 350 Čas
Přežívání podle pohlaví Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ženy 180 denní p = NS Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ženy roční p = NS 0,3 0,2 muži 0,3 0,2 muži 0,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Čas 0,1 0 50 100 150 200 250 300 350 Čas Přežívání postkardiotomický vs. jiný Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 180 denní p = NS jiný postkardiotomický Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 roční jiný p = NS postkardiotomický 0,2 0,0 0,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Čas -0,1 0 50 100 150 200 250 300 350 Čas
Implantace ECMO při/po KPCR vs. bez KPCR Gehan Wilcoxon test Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 0,9 0,8 180 denní 0,9 0,8 roční Kumulat. podíl přežívajících 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Non-KPCR p = 0.016 Kumulat. podíl přežívajících 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Non-KPCR p = 0.017 0,2 0,1 KPCR 0,1 0,0 KPCR 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Čas -0,1 0 50 100 150 200 250 300 350 Čas
Srdeční zástava je častý problém OHCA - roční incidence KPR 37-66/100000 60% úmrtí na ICHS přežití 11% všechny rytmy, 21% FiK IHCA 1-5/1000 přijetí přežití 18% celkově, 37% FiK, 11.5% PEA a ASY Giudelines CPR ERC, 2010
Průběh kritického onemocnění Primární prevence Inzult SIRS Orgánová podpora/náhrada MODS MOF Reparace orgánových funkcí Smrt Rekonvalescence Sekundární prevence Časná pohospitalizační fáze
Etiologie srdeční zástavy (registr KPR) plicní embolie 4% srdeční selhání 27% otrava 7% hypoxie 7% ostatní 3% akutní IM plicní embolie hypoxie srdeční selhání otrava ostatní akutní IM 52% 83 % = AIM+PE+CHSS Neumar, Circulation 2008
Postcardiac arrest syndrome Poresuscitační nemoc Poresuscitační mozkové poškození Poresuscitační myokardiální dysfunkce častá, mizí do 2-3 dnů Systémová ischemicko/reperfuzní reakce Přetrvávající příčina zástavy Rozvoj závislý na délce zástavy Nolan J, Resuscitation 2008 Laurent et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of OHCA. JACC 2002 Ruiz-Bailen M et al. Reversible myocardial dysfunction after CPR. Resuscitation 2005
IHCA OHCA ECMO a srdeční zástava (ECLS extracorporeal life support) On scene Adekvátní mozková a myokardiální perfuze je předpokladem příznivého výsledku Intensive Care Med 2007; 33:758-64. Crit Care Med 2006; 34: 950-7 Resuscitation 2010; 81: 968-73 J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 753-7 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Mar;12(3):389-93. Epub 2010 Dec 20. Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(1):178-83; discussion 183-4.
ECMO u srdeční zástavy Masseti Ann Thor Surg 2005 Prolongovaná zástava 40 pac 18 přežilo 24 hod, 9 VAD, 2 Tx: 8 dlouhodobě přežívajících IHCA: Shin, CCM 2011 OHCA: 85 ECLS CPR významně lepší přežití s ECLS Profit u pacientů se zástavou nad 10 min japonská metaanalýza Resuscitation 2011 27% přežití při ECPR Francouzská studie Critical Care 2011 refr. zástava > 30 min 4% přežití, minimální doba zástava- ECLS: 75 min!
Diagnostika Nástřik AIC Aortografie
Diagnostika na ECMO Selektivní koronarografie LCA RCA
Diagnostika na ECMO Plicní angiografie
Katetrizační embolektomie Trerotola
Blood flow velocity ECMO (doppler combo wire) Carotid Coronary A B
Regional oxygen saturation by NIRS N = 11 baseline cardiac arrest FS FS IABP FF FF IABP oxygen saturation [%] peripheral 56.7 (50.3, 62.3) 34 (24, 34) 49.5 (48.5, 55.2) 48.7 (45.2, 51.7) 54 (41.3, 57.2) 46.7 (42.2, 56) brain 56 (51.3, 57.5) 23 (15, 30.5) 47.7 (44.7, 51.8) 52 (47.7, 53.2) 50.7 (43, 57) 49 (44, 54.8)
Coronary and carotid blood flow velocities P-values N = 11 FS - FF FS - FS IABP FF - FF IABP FS IABK - FF IABP flow velocity carotid 0.095 0.87 0,16 0.87 coronary 0.039 0.16 0.004 0.026 oxygen saturation peripheral 0.81 0.46 0.46 0.81 brain 0.067 0.28 0.74 0.68
Shrnutí ECMO podpora pokrývá jak nezvladatelné kardiální, tak respirační selhání (u dospělých i u dětí) ECMO podpora hledá své místo v komplexní CPR a post-cpr péči
14 dní po explantaci ECMO Nejen ECMO děti přejí prima rok 2011!!!
ECMO u srdeční zástavy