? Pozitivní seznamy léčiv v ambulantní praxi: Fikce nebo potřebná pomůcka? MUDr. Michal Prokeš, INFOPHARM a.s. MUDr. Karel Němeček, SZP ČR DURG ČB 2010
Proč jsou užívány pozitivní seznamy léčiv (PSL) ve světě Vyšší kvalita preskripce: Snížení počtu běžně předepisovaných léčivých přípravků umožní lékařům bližší seznámení s léčivy včetně NÚ, kontraindikací, lékových interakcí; klesne duplicitní preskripce Hospodárné využití dostupných financí běžně budou předepisována levnější (většinou generická) léčiva, která jsou na seznamu aby finance zbyly na úhradu drahých léčiv pro pacienty, kteří nemohou být účinně léčeni levnými přípravky Předepisovat pokud možno s minimálním doplatkem pacienta Aby předepsané léky měl lékárník na skladě
NL: Kolik léků zná lékař? Fenomén jménem EVOKED SET Názvy léčivých přípravků, které si lékař vybaví u určité diagnózy. Nizozemí: mezi 2 a 5 přípravky/diagnozu 150 přípravků v hlavě celkem 5% změna každý rok Důvod změn ne vždy racionální! Jednotliví lékaři jiné EVOKED SETY OMYLY V LÉČBĚ
Existují důvody pro PSL v Česku? Vyšší kvalita preskripce: Současná nabídka léčiv je skutečně nepřehledná ATC skupina Název skupiny všechny přípravky přípravky bez omezení počet základních názvů* C07 betablokátory 233 211 50 C08 blokátory kalciových kanálů 220 218 42 C09 léčiva ovlivňující reninangiotenzinový systém 531 529 96 * názvy přípravků, bez vyznačení síly a dalších upřesnění; existuje-li více přípravků obsahujících název léčivé látky (např. Carvedilol-Teva, Carvedilol-Ratiopharm) jsou tyto počítány jako jeden název.
Existují důvody pro PSL v Česku? Snížení nákladů na léky: Záleží na výběru přípravků levnější molekuly mohou zlevnit léčbu pozor však na nežádoucí účinky a lékové interakce výběr uvnitř skupiny stejných přípravků: v ČR provádí lékárník (?)
Jak správně sestavit PSL Volně dle: Upton D, Tugwell C Identifikovat cíle, vyřešit následující: Samotný seznam, nebo i základní informace o přípravku? Jak velký seznam? cca 200 přípravků je optimum Pouze pro praktické lékaře, nebo i specialisty? Seznam léčivých látek, nebo přípravků? Pro celou ČR, nebo pro regiony? Celý seznam vydat najednou, nebo postupně po skupinách? Pro každou pojišťovnu zvlášť..? Problematika vzácnějších onemocnění/léků
Nezbytné podmínky 1. Komise, ne samotná zdravotní pojišťovna a. Ambulantní lékaři, SPL + amb.spec. b. Lékaři specialisté c. Lékárník..? d. Ekonomická složka systému (v ČR zdravotní pojišťovny) 2. Administrativně-technické zázemí 3. Stanovení obecných kritérií pro výběr léku do seznamu: Účinnost Bezpečnost Cena Současné spotřeby 4. Stanovení postupu při výběru léku do seznamu 5. Jak bude dodržování seznamu v praxi vyhodnocováno? Kolik to všechno bude stát, kdo to zaplatí?
Jak léky do seznamu vybírat? Spotřeby a náklady na kardioselektivní betablokátory v 1. čtvrtletí 2010 Kč/DDD metop. 4,32 atenolo 3,0 acebut 4,5 betaxo 4,45 bisopro 6,0 celipro 5,0 nebivo 3,33 120 100 80 60 40 20 0 metoprolol atenolol acebutolol betaxolol bisoprolol celiprolol nebivolol mil.ddd mil.kč
Příklad: Který BB zařadit do seznamu? Komise přiřadila váhu jednotlivým kritériím: Panel expertů jednotlivé léky oznámkoval Klinická účinnost Ovlivnění klinicky důležitých výsledků péče Výskyt a závažnost NÚ Frekvence podávání léku Lékové interakce Cena Stupeň důkazů o účinnosti Farmakokinetika 80% 80% 70% 30% 60% 60% 70% 50% Léky: Klinická účinnost Ovlivnění klinicky důležitých výsledků péče Výskyt a závažnost NÚ Frekvence podávání léku Lékové interakce Cena Stupeň důkazů o účinnosti Farmakokinetika A 4 5 3 5 4 1 4 4 B 2 3 1 2 2 4 2 2 C 1 1 1 1 1 5 1 1 Známka se vynásobí vahou příslušného parametru PC vybere první dva (tři ) léky ze skupiny s nejvyšším počtem bodů
Alternativní způsob rozhodování Zvolím jedno kritérium za hlavní a u ostatních zkoumám, zda lék vyhovuje i v dalších parametrech. Vyberu nejlevnější betablokátor a ptám se: Je daná látka indikována pro široké spektrum diagnóz, které BB léčí? Lze ji obecně doporučit jako lék prvé volby? Je dostatečně účinná? Nemá výrazně horší bezpečnostní profil? Je vůbec vybraná látka v ČR předepisována?
Postup dalších prací Komise sestaví pracovní týmy pro jednotlivé lékové skupiny (cca 10 týmů) Pracovní skupiny dle zadaných kritérií sestaví návrhy Je provedena oponentura návrhů Komise schválí konečné znění seznamu Implementace tisk, internet, semináře, motivace lékařů Vyhodnocení dopadů a sběr podnětu pro druhé kolo Revize seznamu (+ potrestání viníků)
Úskalí pozitivních seznamů I. Určeny pouze pro PL? neuspokojení pacienti budou chodit ke specialistům. Možná řešení: gate-keeping PSL zavést pro všechny odbornosti s tím, že vyhodnocování po odbornostech zvlášť Značné rozdíly preskripce uvnitř jedné odbornosti vzniklé rozdílným spektrem pacientů PL: internisti verzus chirurgicky zaměření PL Dělba práce mezi PL a ambulantními specialisty je v různých regionech různá Pozitivní seznam nemocnice vs. pozitivní seznam ambulantní? Pacienti s různými typy zdravotních stavů. Řešení: Vyhodnocování dle DU-90 nebo DU-75 Interpretace údajů zjištěných při vyhodnocování za účasti zástupců lékařů! Bonifikace lékařů za jakou míru compliance? Preskripční návyky nelze lámat přes koleno!
U jednotlivých lékařů zjišťujeme podíl vzácných léčiv na jejich preskripci počty DDD 500 300 200 100 DU 90 pro: Dr.Čáp 90 % všech DDD Zpočátku ne 90%, ale 75%. Léky mimo hranici 75% se při vyhodnocování nezabývat. 0 B I F J A G C E H D -Hodnotit spíše rychlost změn než absolutní hodnoty počtu předepsaných léků. -O příčinách rozdílů diskutovat, nepřisuzovat je automaticky nízké erudici lékařů. jednotlivé přípravky počty DDD 250 200 150 100 50 0 DU 90 pro: Dr. Vorel 90 % všech DDD C D F A H E J G I B jednotlivé přípravky
Úskalí pozitivních seznamů II. Postup zařazování léků do seznamů musí být transparentní a zdůvodnitelný Validita vstupních dat: jak získat údaje o cenách? účinek klinické studie málokdy porovnávají oba léky spektrum indikací pečlivě dle SPC nebo brát v úvahu classeffect? Neexistují-li data, lze užít Delphi metodu zdlouhavé, pracné
Poznámky k cenám léků v ČR Název ORC Úhrada Skutečná cena Doplatek teoret. Doplatek faktický Přeplatek pojišťovny RASTIN-A 360 330 360 30 30 10 RASTIN-B RAGAMA 430 420 320 369 není na trhu 110 49 0?? 20-80?? EPSIRA 440 40 0 80 ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku.
Poznámky k cenám léků v ČR Název ORC Úhrada Skutečná cena Doplatek teoret. Doplatek faktický Přeplatek pojišťovny RASTIN-A 360 330 360 30 30 10 RASTIN-B RAGAMA 430 420 320 369 110 49 0??? není na 20-80 trhu EPSIRA 440 40 0 80 ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku.
Poznámky k cenám léků v ČR Název ORC Úhrada Skutečná cena Doplatek teoret. Doplatek faktický Přeplatek pojišťovny RASTIN-A 360 330 360 30 30 10 RASTIN-B RAGAMA 430 420 320 369 110 49?? není na 20 - trhu 0 80 EPSIRA 440 40 0 80 ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku.
Poznámky k cenám léků v ČR Název ORC Úhrada Skutečná cena Doplatek teoret. Doplatek faktický Přeplatek pojišťovny RASTIN-A 360 330 360 30 30 10 RASTIN-B RAGAMA 430 420 320 369 není na trhu 110 20 49?- 0 80 EPSIRA 440 40 0 80 ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku.
Poznámky k cenám léků v ČR Název ORC Úhrada Skutečná cena Doplatek teoret. Doplatek faktický Přeplatek pojišťovny RASTIN-A 360 330 360 30 30 10 RASTIN-B 430 320 369 110 49 0 RAGAMA 420 není na trhu 20-80 EPSIRA 440 40 0 80 ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku. Nyní již neplatí, že nejlevnější přípravek má nejnižší doplatek. Máme vybírat přípravek nejlevnější pro pacienta nebo pro pojišťovnu?
Možné řešení Komise do PSL vybere účinnou látku. Pojišťovna provede výběrové řízení na nejlevnější přípravek. Je uzavřena dohodnutá (nejvyšší?) cena s výrobcem na příslušné období Protože nelze očekávat výsledky 200 výběrových řízení najednou, je možno sestavovat PSL postupně např. nejprve kardiovaskulární léky, poté ATB, poté NSA, atd.
Závěr Sestavování PSL je pracná záležitost s možnými negativními právními dopady Transparentnost je nezbytná i pro implementaci PSL do praxe Tato činnost vyžaduje: jasné zadání erudici týmovou spolupráci čas peníze trpělivost PSL mohou přinést zlepšení kvality péče a současně snížení nákladů na léky
Literatura Dening P: The Decision Process of the Prescribing Physician. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23-26, ISBN 90 72921 09 7 Paes AHP: Pharmacy and therapeutic committees in the Netherlands. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23-26, ISBN 90 72921 09 7 Upton D, Tugwell: Clinical Pharmacy Practice Guide 6. Developing a drug formulary: principles and practice (2ng edition). UKCPA 1994, ISBN 1 870156 27 7 Savelli A, Schwarz H, Zagorski A, Bykov A: Manual for the development and maintentance of hospital drug formularies. Rational Pharmaceutical Management Project. Arlington, VA/Moscow, Russia April 1996. Bergman U, Popa C, Tomson Y et al: Drug utilisation 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 113-118 Perlík F, Kubica Z, Štika L: Hodnocení spotřeby léků při zavádění pozitivních listů. Časopis lékařů českých, 1999; 138(2): 56-58 Delphi process: A methodology used for the elicitation of opinions of experts (http://wwwcgi.rand.org/pubs/papers/2006/p3925.pdf) Děkuji za pozornost!