"Early goal directed therapy" ipro anestezii?

"Early goal directed therapy" ipro anestezii? Vladimír Šrámek Department Anesthesia & Intensive Care St. Anne s University Hospital of Masaryk University Brno, Czech Republic XX. Kongres ČSARIM, Brno 18.-21.září 2013

koncept přednášky EGDT v intenzivní medicíně/perioperačně koho a co (čím) monitorovat monitorace/léčebné protokoly vlastní data EGDT součást celkového managementu

RIVERS E, NEJM 2001

pooperační mortalita/morbidita koreluje s velikostí kyslíkového dluhu [Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993] Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Chest. 1992 Jul;102(1):208-15. 15.

PERIOPERATIVE cardiac, trauma, pediatric ex

závěry dlouhodobý profit analýza nemocných, kteří byli ve studii v roce 1992 intervence: PAC, DO 2 I > 600 ml/min/m 2 rizikové faktory dlouhodobého přežití: věk (RR 1.04) pooperační komplikace (RR 3.78) intervenční skupina (RR 0.61) [Rhodes A, Intensive Care Med 2010]

koncept přednášky EGDT v intenzivní medicíně/perioperačně koho a co monitorovat protokoly vlastní data EGDT součást celkového managementu

Otázky, odpovědi, důkazy proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně? Standardní monitace (MAP, HR,CVP) selhala S/NS se neliší Shoemaker WC et al., World J Surg 1999.,23:1264-1271 normální hodnoty RK2008

DO2I = CI*hemoglobin * SaO2 * k >> > Otázky, odpovědi, důkazy proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně? monitorace PAC signifikantní rozdíl Shoemaker WC et al., World J Surg 1999.,23:1264-1271

LiDCOplus Pearse RM (St. George s,london) Return from from theatre LiDCOplus Monitoring 250 250 ml ml fluid fluid challenge (blood or or colloid as as appropriate) No Observe Yes Yes DO DO 2 I 2 I >600 ml/min/m 2 2 No Dopexamineto maximum 1 mcg/kg/min DO DO 2 I 2 I >600 >600 ml/min/m 2 2 Stroke volume increase >10% No No Fluid losses > input? Yes Yes Dopexaminereduced if! tachycardia or myocadial ischaemia develop

ARO Plzeň (Beneš J)

vlastní protokol -OR LiDCOrapid Pravidelný rytmus tekutiny když PPV > 10% ( želatina 250-500ml; krystaloid 500-1000ml pokud tekutiny neúčinné ke zvýšení CI alespoň na předoperační hodnotu dobutamin 5..10 mcg/kg/min (limit = HR > 100/min; dávka > 10 konzultuj) Nepravidelný rytmus bolus tekutiny; opakuj dokud se zvyšuje CO > 10% pokud se CO sníží bolus tekutiny pokud tekutiny neúčinné ke zvýšení CI alespoň na předoperační hodnotu dobutamin 5..10 mcg/kg/min (limit = HR > 100/min; dávka > 10 konzultuj) Postup i kritéria jsou v protokolu na sále

vlastní protokol-icu LiDCOrapid anestesiolog převoz LiDCOrapid z OR předpis bolusů tekutiny do dokumentace ECG a BGA analýza do následujícího rána postupuj dle protokolu ICU sestry SpO 2 > 92% TT > 35.9 C VAS < 4 BGA z CŽK ECG Monitorace pomocí LiDCOrapid nci á 2 hod bolusy tekutiny dle rozpisu zaznamenej vše do dokumentace nemocného

Naše výsledky 122 pacientů ASA III-IV 59 chirurgie GIT 60 břišní vaskulární chirurgie 3 velké urologické výkony medián (IQR) Věk 69 (63-76) Délka výkonu[hod] 4 (3,5-5) Vstupní nci[l/min/m2] 3 (2,4-3,4) Intervencí na sále 4 (2,75-5) Tekutiny i.v./hod. výkonu [ml/hod] 1000 (785-1193) 50% intervencí v první hodině výkonu 86% intervencí úspěšných (vzestup nci 10%) pacientů (% souboru) Alespoň jedna intervence - sál 110 (90) Alespoň jedna intervence - JIP 38 (31) Nasazení dobutaminu 49 (40) Nasazení noradrenalinu 54 (44) Podání EBR 34 (28) Podání FFP 28 (23) Betablokátor chronicky 54 (44)

Předoperační bolus tekutin vede ke změně srdečního výdeje? pacienti ASA III k elektivním výkonům břišní a velká cévní chirurgie před zahájením anestezie kanylace a.radialis, změření nekalibrovaného CI přístrojem LiDCO Rapid, podání bolusu krystaloidů 1000 ml na 30 min 25 pacientů, věk 71 (63-79) let median (IQR) po bolusu krystaloidů došlo jen u 5 pacientů k vzestupu nci o více než 10% u 3 pacientů nci poklesl U většiny pacientů nevede podání bolusu krystaloidů před úvodem do anestezie ke vzestupu nci. Předoperační lačnění u většiny pacientů zřejmě nevede k signifikantní hypovolemii.

Předoperační bolus tekutin vede k hemodynamické stabilitě při výkonu? stejná skupina pacientů, stejná monitorace LiDCO Rapid 50 pacientů, u 25 provedena objemová výzva 1000 ml krystaloidů na 30 min a 25 pacientů bez objemové výzvy není statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami: Data jako medián (IQR) Pacienti s volume challenge Pacienti bez volume challenge Věk 71 (63-79) 70 (68-76) Délka výkonu [hod] 4 (3,5-5) 4,5 (3,6-5,4) Vstupní nci[l/min/m2] 2,9 (2,4-3,3) 3 (2,8-3,5) nci po úvodu do CA [l/min/m2] 2,1 (2-2,4) 2,6 (2,4-3) Pokles nci po úvodu [%] 25% (19-31) 22% (15-29) Intervencí na sále 4 (2,75-5) 4 (2-6,25) Intervencí v 1. hodině 2 (1-2) 2 (1-3) Tekutiny i.v./hod. výkonu [ml/hod] 1000 (795-1156) 1000 (800-1127) Nasazení dobutaminu [n pacientů] 14 15 Nasazení noradrenalinu [n pacientů] 11 13 Rutinní podání bolusu tekutin před úvodem do anestezie k elektivnímu výkonu nemá žádoucí efekt na hemodynamickou stabilitu pacienta během operace.

Srovnání LiDCORapid a escco PWTT jako použitelná perioperační monitorace? přístroj NIHON KOHDEN Vismo vybavený funkcí escco - Estimated Continuous Cardiac Output odhaduje CO z pulsového tlaku získaného neinvazivně metodou PWTT (pulse wave transit time) - zpoždění pulsové vlny POx proti QRS na EKG 10 pacientů, ASA III, velké břišní výkony, 141 dvojic měření korelace: r = 0,65 Bland-Altman: 1,2 +- 2,6 l/min polarplot: mean 11, SD 26,2 d_escco = d_lidco + 11 +- 51 zachycení změn nad 0,5 l/min: 72 - ok, 18 - nesouhlasí, 42 - změna příliš malá, celkem 132 měření, v 80% zachytilo trend změny escco zachytí trend změny CO podobně jako LiDCORapid, korelace však není přesvědčivá. Není známa spolehlivost escco při výrazné nestabilitě oběhu či užití vasoaktivních látek.

Pooperační hemodynamické intervence neindikujeme nebo nepotřebujeme? pacienti ASA III-IV k rozáhlým břišním a cévním elektivním výkonům, perioperační a pooperační monitorace hemodynamiky přístrojem LiDCO Rapid protokolem indikované hemodynamické intervence zaznamenány oš. personálem, ze 120 pac. jen 37 vyžadovalo alespoň jednu intervenci na JIP u 40 náhodně vybraných pac. údaje porovnány s daty z paměti LiDCO Rapid pomocí software LiDCOview (649 hod záznamu) 22 hemodynamických intervencí objemovou výzvou 9 epizod poklesu nci, na které nebylo reagováno, žádná v prvních třech hodinách pobytu pacienta na JIP z toho 5 epizod současně s poklesem pulsového tlaku - pokles kvality arteriální pulsové křivky? Počet epizod poklesu nci, které vyžadují hemodynamickou intervenci, je skutečně velmi nízký. Ve většině případů je tento pokles zachycen a je na něj reagováno. Jen ojediněle poklesy nci unikají pozornosti oš. personálu.

Pooperační komplikace HOSPITALIZACE všichni pac. nci<2,5 LOS 10 10 ICU-days 4 5 (medián ve dnech) sledování po dobu hospitalizace denně záznam do formuláře KOMPLIKACE všichni pacienti nci<2,5 pac. % pac. % Počet pacientů 90 27 Infekce Plicní 11 12,22 4 14,81 Abdominální 4 4,44 1 3,70 Močová 3 3,33 3 11,11 Ranná po fascii 3 3,33 1 3,70 pod fascii 3 3,33 1 3,70 Katetrová 1 1,11 0 ATB profylaxe 41 45,56 13 48,15 terapie 23 25,56 9 33,33 Respirační Plicní edém / ALI / ARDS 1 1,11 0 susp. 1 1,11 1 3,70 Embolie angio CT 0 0 Atelektáza s BSK 3 3,33 2 7,41 UPV 5 5,56 1 3,70 Kardiovaskulární KF / KPR 3 3,33 0 Závažné arytmie 3 3,33 0 Akutní srdeční selhání 1 1,11 0 Infarkt myokardu 0 0 Cévní mozková příhoda 0 0 Noradrenalin 14 15,56 4 14,81 Abdominální Krvácení do prox. GIT 0 0 Ileus 12 13,33 5 18,52 Další AKI 0 0 Koagulopatie 2 2,22 0 Reoperace 8 8,89 5 18,52

Pooperační komplikace všichni pac. nci>2,5 nci<2,5 LOS 10 10 10 ICU-days 4 4 5 (medián ve dnech) HOSPITALIZACE sledování po dobu hospitalizace denně záznam do formuláře KOMPLIKACE všichni pac. nci>2,5 nci<2,5 n % n % n % Počet pacientů 90 63 27 Infekce Plicní 11 12,22 7 11,11 4 14,81 Abdominální 4 4,44 3 4,76 1 3,70 Močová 3 3,33 0 3 11,11 po fascii 3 3,33 2 3,17 1 3,70 Ranná pod fascii 3 3,33 2 3,17 1 3,70 Katetrová 1 1,11 1 1,59 0 ATB profylaxe 41 45,56 28 44,44 13 48,15 terapie 23 25,56 14 22,22 9 33,33 Respirační Plicní edém / ALI / ARDS 1 1,11 1 1,59 0 susp. 1 1,11 0 1 3,70 Embolie angio CT 0 0 0 Atelektáza s BSK 3 3,33 1 1,59 2 7,41 UPV 5 5,56 4 6,35 1 3,70 Kardiovaskulární KF / KPR 3 3,33 3 4,76 0 Závažné arytmie 3 3,33 3 4,76 0 Akutní srdeční selhání 1 1,11 1 1,59 0 Infarkt myokardu 0 0 0 Cévní mozková příhoda 0 0 0 Noradrenalin 14 15,56 10 15,87 4 14,81 Abdominální Krvácení do prox. GIT 0 0 0 Ileus 12 13,33 7 11,11 5 18,52 Další 0 AKI 0 0 0 Koagulopatie 2 2,22 2 3,17 0 Reoperace 8 8,89 3 4,76 5 18,52

pooperační komplikace -srovnání STUDIE výkony demogr. n mortalita LOS komplikace (% pac.) počet sledovaných kategorií i c i c i c i c i c Bender vascular věk 65 66 51 53 1 1 12,5 12 10 (14) 11 (13) 7 Beneš 2010 elective intraabdominal věk 67 66 60 60 1 2 9 10 34 (30) 77 (58) 24 APACHE II 6,6 6,8 POSSUM 37 38 Berlauk 1991 Peripheral Vascular věk 68/62 66 45/23 21 1/0 2 19.4/18 15,4 8/3 (17.8/13) 10 (42.9) 7 Bonazzi 2002 Major Vascular Surgery věk 67 68 50 50 0 0 12 11 2 4 4 APACHE II 7 7 Cecconi 2011 total hip arthroplasty věk 63 69 20 20 0 0 10 10 1 (5) 8 (25) major 5/4 (major/minor) ASA 2 2 Donati 2007 elective abdominal extensive surgery věk 66 66 68 67 2,9% 3% 11,3 13,4 9 (11,8) 27 (29,8) 6 ("organ failure") ASA 3 3 Forget 2010 major abdominal surgery věk 59 61 41 41 2 0 15 16 32 36 12 ASA 2,5 2,5 Gan 2002 major elective general, urologic, or věk 56 59 50 50?? 5 7 21 38 9 gynecologic surgery ASA 2,2 2,0 Challand 2011 major colorectal surgery věk 66 66 90 89 2 2 (30d) 8,8 6,7 6 6 3 ("Dindo grade 3 5") ASA 2,2 2,2 4 5 (90d) PEARSE 2005: komplikace: 44/68% Lobo 2006 high-risk patients undergoing major elective surgery věk 68 70 25 25 8% 28% (60d) 20 14 26 (56) 39 (68) 14 APACHE II 12,4 14,4 Lobo 2000 major elective operation for removal of carcinoma, věk 63 63 19 18 3 9 (60d) 13 9 11 (32) 27 (67) 12 or elective repair of abdominal aortic aneurysm APACHE II 11,2 10 Lopes 2007 high-risk surgery věk 63 62 17 16 2 5 7 16 23 (41) 63 (75) 15 ASA 3,2 3,1 Mayer 2010 high-risk patients for major abdominal surgery věk 73 72 30 30 2 2 15 19 17 (20) 49 (50) 16 POSSUM 39 40 Noblett 2006 elective colorectal resection věk 62 68 51 52 0 1 7 9 1 8 3 ("Dindo grade 3 5") ASA 2,2 2,1 Pearse 2005 High-risk general surgical patients věk 66 68 62 60 6 7 (28d) 17,5 29,5 43 (44) 90 (68) 20 APACHE II 9,4 9,6 7 9 (60d) POSSUM 40 37 Venn 2002 proximal femoral fracture repair věk 82/85 85 30/31 29 3/6 2 13,5/13,3 17,5 11/10 21 15 POSSUM 35/40 38 Wakeling 2005 large bowel surgery věk 69 70 64 64 0 0 10 11,5 (37,5) (59,3) 10 ASA 2 2 Wenkui 2009 major elective surgery for gastrointestinal malignancy věk 63 62 109 105 1 4?? 41 (23) 67 (33) 15/8 (major/minor) ASA 1,5 1,7 APACHE II 6 7 Wilson 1999 major elective surgery věk 72/70 72 46/46 46 1/2 8?? 87/44 (52/30) 109 (61) 28 POSSUM 35/37 36 Ziegler 1997 elective peripheral vascular surgery věk 67 64 32 40 3 2?? 7 9 7 APACHE II 8,1 7,9

BIS & hemodynamika...the risk of death in BIS patients was not significantly different than in routine care patients (hazard ratio = 0.86 [95% confidence interval {CI}: 0.72 1.01]; P = 0.07). However, propensity score analysis indicated that the hazard ratio for death in patients who recorded BIS values <40 for >5 min compared with other BIS-monitored patients was 1.41 (95% CI: 1.02 1.95; P = 0.039)... Leslie K, Myles PS, Forbes A, Chan MT. The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial. Anesth Analg. 2010 Mar 1;110(3):816-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910621...further exploration confined the significant relation between postoperative mortality and T(BIS <45) to patients with preexisting malignant diagnoses associated with extensive surgery and less favorable prognosis. The most powerful predictors of 2-yr mortality in the model, including preexisting malignancy, were ASA physical score class IV (HR 19.3 [7.31-51.1]), age >80 yr (HR 2.93 [1.79-4.79]), and preexisting malignancy associated with less favorable prognosis (HR 9.30 [6.60-13.1]).When the initial multivariate regression was repeated using preexisting malignancy status among the co-variates in the model, the previously significant relation between 1, and 2-yr mortality and T(BIS <45) did not reach statistical significance... Lindholm ML, Träff S, Granath F, Greenwald SD, Ekbom A, Lennmarken C, Sandin RH. Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):508-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151279...cardiac surgery... Cumulative duration of low BIS was independently associated with intermediate-term mortality. The 1.29 adjusted hazard ratio (95% CI, 1.12-1.49) for intermediate-term mortality with cumulative duration of low BIS translated into a 29% increased risk of death for every cumulative hour spent with a BIS less than 45. Kertai MD, Pal N, Palanca BJ, Lin N, Searleman SA, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Avidan MS Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2010 May;112(5):1116-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20418692...noncardiac surgery... This study found no evidence that either cumulative BIS values below a threshold of 40 or 45 or cumulative inhalational anesthetic dose is injurious to patients. These results do not support the hypothesis that limiting depth of anesthesia either by titration to a specific BIS threshold or by limiting endtidal volatile agent concentrations will decrease postoperative mortality... Kertai MD, Palanca BJ, Pal N, Burnside BA, Zhang L, Sadiq F, Finkel KJ, Avidan MS; Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B- Unaware Trial. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):545-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293252 Přehledně shrnuto zde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21971395

2 FN z ČR

závěr EGDT je součástí perioperační péče Rezervy: předoperační optimalizace (AA, preop-clinic) logistika perioperační péče vlastní intra a pooperační péče (EGDT + bolest, fast track atd.) auditovaný reporting (M/M)