Prevence VAP (ventilator-associated associated pneumonia) Provádíme ji správně? Renata Vyhlídalová Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
VAP je nejčastější NZI získanou na JIP incidence se pohybuje podle různých pramenů od 9 do 67 % Zdvojnásobuje mortalitu pacientů na JIP Prodlužuje dobu hospitalizace o více než 4-6 dnů Zvyšuje náklady Cílem sdělení je zmapovat a poukázat na možnosti ovlivnit rizikové faktory ze strany hospitalizace, tedy ty, na kterých se mohu jako sestra podílet.
Rizikové faktory vzniku VAP ze strany hospitalizace, ovlivnitelné péčí délka UPV, péče o ventilační okruh, selfextubace, reintubace, způsob zajištění a toalety DC, bronchoskopie, kontaminace pomůcek pro UPV, nebulizace, nízký tlak v obturační manžetě TR, výběr kanyly k zajištění DC
Rizikové faktory vzniku VAP ze strany hospitalizace, ovlivnitelné péčí přítomnost gastrické sondy a distenze žaludku, nepřítomnost polykacího reflexu, hromadění sekretu v subglotickém prostoru, nedostatečná hygiena dutiny ústní sedace pacienta supinní poloha pacienta transport pacienta mimo JIP
Preventivní opatření VAP A. Obecná strategie prevence NZI na JIP B. Opatření vedoucí k omezení nebo zkrácení zajištění DC C. Opatření redukující možnost mikroaspirace obsahu z hypofaryngu C. D. Další obecná opatření
A. Obecná strategie prevence NZI na JIP
OOPP v praxi na JIP
nic nového, jen důslednost
Audit dodržování hyg. pravidel Počet kontrolovaných -10 lékařů a 10 NLZP Frekvence á 2 měs. Kontrolní kritéria: Na rukou a zápěstí nenosíme žádné šperky, včetně hodinek. Dezinfekci rukou provádíme vždy před a po použití jednorázových rukavic. Dodržujeme standardní postup dezinfekce rukou. Rukavice a zástěru (plášť) bereme vždy nové na každého pacienta Rukavice měníme vždy při přechodu z jedné oblasti ošetření na jinou (na témž pacientovi) Pro kontakt s pacientem, lůžkem, sběrnými sáčky, lůžkovinami a opakovaně používanými objemnějšími pomůckami (např. na polohování), si bereme vždy rukavice a zástěru. Při přípravě léků, infúzí pro i.v., i.m., s.c. podání si vždy dezinfikujeme ruce a léky chystáme bezprostředně před podáním na tácek (nepokládáme volně na noční aj. stolky) Před a po kontaktu s přístroji okolo pacienta si vždy dezinfikujeme ruce (ventilátor, monitor, ID..) Před a po kontaktu s dokumentací pacienta si vždy dezinfikujeme ruce.
Pravidelná dezinfekce rizikových míst
Stálé hledání..výměna rukavic při celkové toaletě
Shrnutí obecné strategie hygieny Pravidelná edukace personálu o prevenci VAP SOP nebo protokol k dispozici Sledování infekcí na JIP Přísná hygiena rukou Jednorázové pomůcky (Ambu-vak, laryngoskop lž., dých. okruh..), individualizace pomůcek Orální hygiena dutiny ústní - Skinsept sol. 4x denně -? ideál CHlorhexidin gel 2% -? čištění zubů u mechanicky ventilovaných po 8 hod
Manipulace a výměna dýchacího okruhu Riziko kontaminace kondenzátu při použití zvlhčovače v dých.okruhu bakteriemi z orofaryngu. Jedna studie uvádí 33% okruhů se kontaminuje během 2 hodin a 80% se kontaminuje během 24 hodin po zahájení ventilace. Každá manipulace s DO zvyšuje riziko vzniku VAP Maximální doba výměny DO se nestanovuje mnohé studie prokazují stejné výsledky při výměně DO 1x/24 h, 1x/48 a dokonce ani když okruhy nejsou měněny u jednoho pacienta vůbec
B. Opatření vedoucí k omezení nebo NIV OTI místo NTI zkrácení zajištění DC denní přehodnocení nutnosti sedace a UPV /sestra možnost užití prvků BS/ časné zahájení RHB na ICU
Časné zahájení RHB
Klidně si mě foťte, já jsem rád, že už zase sedím
Časná RHB
C. Opatření redukující možnost mikroaspirace obsahu z hypofaryngu Adekvátní výběr OTK s polyuretanovou manžetou a novým tvarem manžety, udržování tlaku v manžetě, subglotická drenáž Časné zahájení výživy až po nácvik polykacího reflexu Uzavřený systém odsávání Poloha pacienta Fowler min. 30 lépe 45 Příprava pac. k transportu (dop. enterál.výživa 4h před odjezdem stop, vyvarovat se polohy na zádech, kondenzát z dých.okruhu ex a celkově šetrná manipulace s okruhem
pravidelně Fowler 30 45
Minimalizovat čas v supinní poloze např. u celkové toalety
D. Další obecná opatření Zabránit selfextubacím-zvyšují riziko VAP pětinásobně Monitorujeme jako indikátory kvality již pátý rok -četnost se pohybuje od 3% do 14% -výskyt u nás je od 4,10 do 2,10 % sf (na počet nemocných) Zjistili jsme, že statisticky nejrizikovějším pacientem je: pacient GCS 11-15, 15, bez analgosedace bez omezovacích prostředků, pokud to není nutné nepoužíváme omezovací prostředky s asistencí sestry s kratší praxí na JIP při nepozornosti ošetřujícího personálu Navrhovaná preventivní opatření: vzdělávání pracovníků zejména absolventů a nově příchozích správná identifikace rizikového pacienta dle vyhodnoceného GCS, Rass nebo deliria? omezení rizikových faktorů např. při opuštění pacienta zajistit náhradní dohled edukace pacienta o nutnosti endotracheální rourky a o komplikacích, které mohou nastat po jejím nežádoucím odstranění kvalitní fixace tracheální rourky přezkoumání sporných případů
Riziko selfextubace
Znalost a uplatňování preventivních opatření je cestou ke snížení výskytu VAP.
Děkuji za pozornost