KBT PORUCH OSOBNOSTI Co je osobnost? Osobnost představuje individuální soubor duševních a tělesných vlastností člověka, které se utvářejí v průběhu vývoje a projevují se v sociálních vztazích Prevalence poruch osobnosti: 10-15% populace cca 50 % psychiatrické populace až 60% hospitalizovaných hraniční porucha osobnosti Etiologie a patogeneze Multifaktoriální Biologické vlivy: genetika perinatální poškození vliv stresu v graviditě záněty mozku (frontální kůra impulzivita, soudnost, abulie) (temporální kůra excitace, PM neklid, religiosita) (parietální kůra euforie, odmítání) 1
Etiologie a patogeneze Genetika: polymofismus genové exprese pro D 4 receptor vliv na potřebu vyhledávání nového (Ebstein, Benjamin 1996) krátké varianty sekvence transportéru 5-HT zvýšená úzkostnost ( Lesche 1996) MAO nedostatečná aktivita spojená s agresivitou oxytocin, opiátový systém, vasopresín??? Etiologie a patogeneze Psychologické vlivy (různé teorie) Psychoanalytické - Freud vývojová stadia osobnosti z hlediska jejich psychosexuální funkce Orální (orální osobnosti) 0-1 rok Anální (anální osobnost) 1-2 roky Falické (kastrační komplex) 3-6 let Stadium latence (pohlavní identifikace) 6-12 let Genitální (pohlavní role) nad 12 let 2 fenomény osobnosti Charakter získaná složka osobnosti, vzniká psychosociálním učením během raného vývoje Temperament vrozená, zejména geneticky podmíněná, konstituční složka osobnosti 2
Hippokrates: Historie sangvinik, cholerik, melancholik, flegmatik Jung: extrovert - introvert Kretschmer: typologie dle fyziognomie: pyknik, leptosomní, atletický, dysplastický Vondráček: cyklotymní - schizotypní Historie Hans Eysenck ( 20.stol.) Citově stabilní extrovert/sanguinik Citově stabilní introvert/flegmatik Citově labilní extrovert/ cholerik Citově labilní introvert/ melancholik Cloningerův neurobiologický model temperamentu vyhledávání nového (novelty-seeking) NORADRENALIN vyhýbání se ohrožení ( harm-avoidance) SEROTONIN, GABA závislost na odměně (reward-dependence) DOPAMIN odolnost (persistence) -??? Impulzivita a agresivita - SEROTONIN 3
Cloningerův model charakteru sebezaměření (Self-directedness) koncepty o sobě samém (individuální dimenze) spolupráce - /ochota spolupracovat/ (Coopereativenes) koncepty o ostatních lidech (sociální dimenze) sebepřesah (Self-transcendence) přesvědčení spojená s celkem a odpovídající individuálním odchylkám v lidském spiritualitě (univerzální dimenze). Definice poruch osobnosti Porucha osobnosti se projevuje: charakteristickou a trvalou vnitřní strukturou a projevy chování odchylné od očekávaného přijatelného chování dané společnosti odchylka se projevuje: poznávání emotivita ovládání impulzů a uspokojování potřeb způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních potřeb Tabulka: Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F60 Specifická porucha osobnosti G1. chování odchylné od normy ve více než v jedné z následujících oblastí: 1. poznávání, tj. způsoby vnímání a interpretace 2. emotivita (rozsah, intenzita a přiměřenost emočního vznětu a odpovědi); 3. ovládání svých impulsů a uspokojování potřeb; 4. způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních situací. G2. Dysfunkční chování není omezeno pouze na specifický spouštěcí moment nebo na specifickou situaci. G3. Dysfunkční chování je příčinou osobních obtíží nebo má nepříznivý dopad na sociální prostředí nebo má oba důsledky. G4. Odchylka začala ve věku pozdního dětství nebo adolescence. G5. nelze vysvětlit jako projev nebo důsledek jiné duševní G6. Jako možná příčina odchylky musí být vyloučeno organické onemocnění 4
KLASIFIKACE PORUCH OSOBNOSTI DLE MKN-10 F 60 SPECIFICKÉ PORUCHY OSOBNOSTI F 60.0 Paranoidní porucha osobnosti F 60.1 Schizoidní porucha osobnosti F 60.2 Dissociální porucha osobnosti F 60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti impulzivní/hraniční typ F 60.4 Histriónská porucha osobnosti F 60.5 Anankastická porucha osobnosti F 60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti F 60.7 Závislá porucha osobnosti F 60.8 Jiné (narcistická porucha osobnosti, pasivně agresivní porucha osobnosti) F61 SMÍŠENÉ A JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI F 62 PŘETRVÁVAJÍCÍ ZMĚNY OSOBNOSTI, KTERÉ NELZE PŘISOUDIT HRUBÉMU POŠKOZENÍ NEBO NEMOCI MOZKU F 62.0 Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti F 62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění F 62.8 Jiné F 62.9 Nespecifikované Dvě klasifikace PO DSM - IV 3 trsy MKN 10 A - excentrici, podivíni: Paranoidní,Schizoidní, Schizotypní B afektivní: Dissociální, Narcistická, Hraniční,Histrionká Schizotypní - řazena mezi F2X.X Hraniční - Emoc. nestabilní PO Narcistická - Mezi Jiné PO C- úzkostní: Vyhýbavá, Závislá, Anankastická Porucha Základní postoje. Chování Paranoidní Lidé jsou Ostražitost nebezpeční Dissociální Kdo z koho Zneužívá, intrikuje, napadá Em.nestabilní Buď - anebo Miluje / nenávidí Histrionská Anankastická Musím mít Dramatizace pozornost Nesmím chybovat Perfekcionizmus Vyhýbavá Můžu si ublížit Vyhýbá se Narcistická Jsem výjimečný Sebeprosazování 5
. Porucha Základné postoje Chování Závislá Potřebuji pomoc Přilnavost Pasivně-agresivní Schizoidní Můžu být potlačen Rezistence Potřebuji kolem sebe prostor Izolace Základní postoje a chování u poruch osobnosti. Porucha Základní postoje Chování Paranoidní Lidé jsou nebezpeční Ostražitost Dissociální Kdo z koho Zneužívá, intrikuje, napadá Em.nestabilní Buď - anebo Miluje / nenávidí Histrionská Anankastická Musím mít pozornost Dramatizace Nesmím chybovat Perfekcionizmus Vyhýbavá Můžu si ublížit Vyhýbá se Narcistická Jsem výjimečný Sebeprosazování Základní postoje a chování u poruch osobnosti Porucha závislá pasivně agresivní schizoidní Základní postoje potřebuji pomoc můžu být potlačen potřebují kolem sebe prostor Chování přilnavost a závislost rezistence izolace 6
Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté strategie Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté ANANKASTICKÁ ZÁVISLÁ PASIVNĚ AGRESIVNÍ VYHÝBAVÁ Kontrola Odpovědnost Systematizace Vyhledávání pomoci Přilnavost Autonomie Resistence Pasivita Sabotování Sociální zranitelnost Vyhýbání se Tlumení mlžení Spontaneita Impulzivita Soběstačnost Pohyblivost Intimita Asertivita Aktivita kooperativnost Asertivita Sebedůvěra družnost Podle Beck 1992 Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté strategie Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté NARCISTICKÁ HISTRIONSKÁ HRANIČNÍ Sebezdůrazňování Soutěživost Prosazování se Předvádění se Sebevyjádření Nepřesnost Dramatizace Splitting Úpřimnost Odvaha Nesouhlas Nekonvenčnost Sdílení Identifikace se skupinou Schopnost podřídit se Reciprocita Kontrola Systematičnost Objektivita Kontrola impulzů Sebeřízení Identifikace se skupinou Kooperace Důvěra Podle Beck 1992 Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté stratégie Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté PARANOIDNÍ SCHIZOIDNÍ ANTISOCIÁLNÍ Ostražitost Nedůvěřivost Podezíravost Autonomie Stažení se Snění Bojovnost Potlačování druhých Využívání druhých Odvaha Otužilost Důvěra, intimita Klid Přijímání druhých Kooperace Intimita Reciprocita Kooperace Empatie Reciprocita Sociální citlivost reciprocita Podle Beck 1992 7
Interpersonální pojetí (Benjaminova) Porucha Osobnosti: Disociální: Vyhýbavá: Hraniční: Závislá: Histriónská: Narcistická: Paranoidní: Anankastická: Schizoidní: Schizotypní: Prototypické přání: Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si co chci. Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale já toužím po přijetí. Být sám znamená, že budu opět zraněn a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. Cokoliv chceš udělat je bezvadné, jen buď se mnou. Řekni mi, že jsem nádherný a navždy mě zbožňuj. Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit o co jde můžeme je hledat. Léčba poruch osobnosti CÍLE: krizová intervence (suicidální tendence, agresivní dekompenzace apod.) krátkodobá léčba akutní komorbidní poruchy (depresivní porucha, úzkostná porucha apod.) dlouhodobá léčba poruchy osobnosti MOŽNOSTI: Farmakoterapie Podpůrná psychoterapie Dynamická psychoterapie Kognitivně-behaviorální terapie Skupinová psychoterapie Úrovně terapeutických cílů Zmírnění akutních příznaků Zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování Ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) Ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti (emocionální restrukturalizace) 8
Kdy podávat léky? AKUTNÍ INDIKACE: ohrožení života nebo zdraví pacienta ohrožení okolí silné akutní utrpení pacienta agresivní, depresivní či úzkostná dekompenzace DLOUHODOBÉ INDIKACE: depresivní epizoda úzkostná, stresová nebo somatoformní porucha porucha příjmu potravy rozvoj závislosti na návykových látkách Psychoterapie - obecná pravidla stabilní rámec a struktura zvýšená aktivita terapeuta tolerance k negativním přenosům propojení mezi chováním a pocity sebe-destrukční chování vést jako nepříjemné zabránit acting-out chování zpočátku zaměření na tady-a-teď reflektovat protipřenos postupně propracovat i důležité historické zážitky jádrem práce racionální kontrola maladaptivních projevů zpracovat silné emoce z dětství Skupinová psychoterapie nejčastější přístup interpersonální nebo dynamické vedení vesměs nutnost dlouhodobé docházky 2-5 let jednou týdně smíšené skupiny s adaptačními či neurotickými poruchami účinnost neznáma - odhady 30-50 % zlepšených alespoň krátkodobě 9
KBT vedení případu n individuální KBT formulace případu, edukace o souvislostech n pevný terapeutický vztah, častý kontakt (2-4x měsíčně 1,5-2 roky), důraz na přijetí a posilování n variabilnější struktura sezení a terapie, trvat však na úkolech n strukturovaný program, stanovení konkrétních problémů a cílů n zaměření na současnost, ale i na minulost a budoucnost n nácvik dovedností (zvládání příznaků, komunikační dovednosti, plánování aktivity) n systematické řešení problémů n restrukturalizace podmíněných přesvědčení i jádrových schémat n emocionální restrukturalizace n praktikování nových postojů v experimentech n anticipace zhoršení a příprava na stresující situace předem Psychoanalýza n tradiční přístup n odlišná diagnostika od MKN-10 n propracované modely: Kernberg: ego-psychologie Kohut: psychologie self n 2-10 let n četné kazuistiky, málo studií n aktuální srovnání s Youngovou terapii orientovanou na schémata n těžší formy neanalyzovatelné Vytvoření terapeutického vztahu n ústřední role n pacient je zranitelný, sám sebou i druhými n přecitlivělý, prudce reagující bezpečné prostředí respekt k pacientovi i k sobě pochopení podpora a vyjádření empatie vysvětlení hranice n validizovat, podporovat, uznávat pozitivní, neznehodnocovat n podpora diferencovaného porozumění událostem n podpora emocionální abreakce a povzbuzování k vyjadřování negativních emocí vždy pak racionálně ukotvit n posilování k nácviků a experimentům s nových chováním 10
Terapeutický vztah Pro léčbu poruch osobnosti ústřední, terapeutický vztah je používán jako prostředek léčby n Přenos: využíván k mapování kognitivních schémat o významných lidech n Protipřenosové reakce uvědomění si vlastních kognicí a postojů umožňuje vyvarovat se komplementárního chování Trojúhelník vztahů Vztah k terapeutovi Moje hodnota závisí na tom, co si o mně myslí druzí Aktuální vztahy Minulé vztahy PŘENOS A JEHO PROJEVY MODUS (ROLE) KOGNICE CHOVÁNÍ (podle Younga) OPUŠTĚNÉ, ZRANĚNÉ DÍTĚ jsem oběť, bezmocný, pasivita, bezradnost, musí mi pomáhat, závislost beztak nepomůže beznaděj, izolace ROZZLOBENÉ DÍTĚ musí se snažit nátlak, manipulace schválně mě trápí, nedám se verbální agrese co si to dovoluje vzdor TRESTAJÍCÍ RODIČ musím se více snažit snaží se zalíbit jsem divný, pohrdá mnou obviňuje se, obdivuje t. ODTAŽITÝ OBRÁNCE je mi to jedno, skoupý na slovo jsem nad věcí bagatelizuje, mlží racionalizuje, popírá SUPERKOMPENZÁTOR ukážu, jak se snažím velmi snaživý dokážu to i sám předvádějící se 11
PROTIPŘENOS A JEHO PROJEVY MODUS PACIENTA CHOVÁNÍ TERAPEUTA VÝSLEDEK OPUŠTĚNÉ, ZRANĚNÉ DÍTĚ nadměrný soucit místo empatie identifikace s pacientem zlost na pacienta astenizace pacienta bezradnost vedení mentorování, kritika ROZZLOBENÉ DÍTĚ protiagrese souboj, ztráta pta. bezmoc vyhýbání se terapie nepokračuje TRESTAJÍCÍ RODIČ trestající zadostučinění deprese pacienta overprotektivita, ujišťování závislost pacienta ODTAŽITÝ OBRÁNCE nucení k emocím, nátlak zvýšení odtažitosti ztráta zájmu o pacienta terapie nepokračuje SUPERKOMPENZÁTOR sebeobdiv závislost pacienta nucení k podrobení se zvýšení bojovnosti K pocitu přijetí potřebujeme empatii: Pomozme pacientovi, aby se cítil pochopen Nejdříve terapeut musí porozumět Kognitivní schémata traumatizující zkušenosti v dětství vedou k rozvoji extrémně negativních přesvědčení o sobě, druhých lidech a světě JÁDROVÁ SCHÉMATA ke kompenzaci s těmito jádrovými pohledy si jedinec vytváří rigidní pravidla, jak věcem rozumět PODMÍNĚNÁ PŘESVĚDČENÍ (ODVOZENÁ PRAVIDLA) védou k superkompenzaci nebo k vyhýbání se nadměrně se rozvine úzký rejstřík chování a jiné druhy chování se nerozvinou dostatečně KOMPENZÁTORNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ postupně dochází k nepřiměřenému hodnocení situací (výběr i interpretace) a emočnímu stresu (bludné kruhy) 12
Kognitivní schémata dětská zkušenost jádrová schémata odvozená přesvědčení chování Budou mě mít rádi jen když se budu snažit být perfektní! snaha o 100% traumatické emoce kognitivní procesy DĚTSKÉ ZÁŽITKY, KOMPENZÁTORN TORNÍ A VYHÝBAVÉ STRATÉGIE Rané zážitky Strategie chování Dospělé zážitky Dětství: týrání matkou Kompenzátorní: bouří se, vyžaduje pozornost Vyhýbavé: vyhne se přiblížení, selhání etc. Kritika v práci: Za chování, které poutá pozornost, zároveň nemá bližší vztahy, i když o ně usiluje nejsem lásky hodna Pokud mě vnímají, a jsem svobodná, mám hodnotu! Buď mě milují nebo mně ničí! nejsem lásky hodna nejsem lásky hodna Práce se schématy n Identifikace opakovaných nebo dlouhodobých problémů n Strategie chování vedoucí k problémům n Zjištění podmíněných přesvědčení, která to řídí (padající šíp) n Vliv přesvědčení na pozornost, kognitivní styl, chování, emoce n Vliv přesvědčení na vztahy, práci, životní styl, terapeutický vztah n Bludné kruhy frustrací související s přesvědčením n Jaká jádrová schémata podmíněná přesvědčení kompenzují nebo se jim pomáhají vyhýbat n Testování podmíněných přesvědčení a jejich akomodace n Emocionální restrukturalizace zážitků a vztahů souvisejících se vznikem přesvědčení n Světlý sen o fungování s novým přesvědčením (vztahy, práce, volný čas, životní styl) n Testování jádrových schémat, kontinuální sbírání důkazů proti nim n Nácvik dovedností (komunikace, zvládání afektů, řešení problémů) potřebných pro změnu schémat n Plánované behaviorální experimenty s novým chováním 13
Kognitivní schémata dětská zkušenost jádrová schémata odvozená přesvědčení chování Když ukážu jaký jsem, lidé mi ublíží! Zabezpečování Vyhýbání se traumatické emoce kognitivní procesy VÝKON: neschopný nekompetentní selhávající ne dost dobrý méněcenný zranitelný Jádrová schémata MOC/KONTROLA: neovládající se PŘÍJETÍ: neschopný ovlivnit okolnosti nepřijatelný nepřitažlivý odmítaný osamělý špatný odlišný nezajímavý Podmíněné pravidla n Výkon - nadměrné nároky na sebe a potřeby úspěchu Abych byl šťastný, musím být úspěšný ve všem, s čím se setkám! Pokud udělám chybu, znamená to, že nejsem k ničemu! Buď všechno zvládám nebo selhávám! Musím všechno zvládnout perfektně! Musím být nejlepší ve všem, co dělám! Když se budu spoléhat na sebe-selžu! n Přijetí nadměrná potřeba být vážen, milován, chráněn, přijímán druhými Abych byl šťastný, musím být uznáván vždy všemi lidmi (hlavně autoritami)! Nemůžu žít bez lásky! Pokud někdo se mnou nesouhlasí, znamená to, že mě nemá rád! Moje hodnota závisí na tom, co si o mně ostatní myslí! Musím všem stále pomáhat, jinak mě odmítnou! n Moc nadměrná potřeba mít události pod kontrolou, potřeba síly, převahy Měl bych být vždy schopen všechno zvládnout sám! Všichni mi musí stále pomáhat! Nikomu se nedá věřit! nebo Když budu věřit druhým, opustí mě! Všichni mě musí stále poslouchat! Ostatní jsou nezodpovědní, musím vše kontrolovat sama! Potřebuji druhé, aby mi dodávali podporu a odvahu! Druzí manipulují, omezují mojí svobodu! 14
Příklad použití techniky Padajícího šípu" Situace: Emoce: Automatická myšlenka: Induktivní otázka: Odpověď: Induktivní otázka: Odpověď: Induktivní otázka: Odpověď jádrové schéma Induktivní otázka: Odpověď podmíněné pravidlo Dávala jsem Vláďovi najevo, aby už šel spát (a milovat se) ale on řekl, že se chce dodívat na film. Rozčarování, pak úzkost Vláďa už o mně nestojí! Co je na tom špatné? Kdykoliv mám bližší vztah, časem mě partner přestane mít rád Co to říká o mně? V žádném vztahu jsem dlouho nevydržela. Co je na tom tak hrozné? NEJSEM LÁSKY HODNÁ. Co mě může před tím chránit? Když se budu snažit a budu ve všem obětavá zasloužím si jeho lásku. Induktivní otázky používané při technice padajícího šípu Za předpokladu, že tato myšlenka platí, co to o mněříká? Pokud je to pravda, co to znamená dále? A dále? A dále? A co to vše znamená o mně? Co by to o mně ještěříkalo? Co by to pak znamenalo? Jaký je v tom můj problém? Jak bych se měl v této situaci zachovat? Co se ode mě očekává? A co by na tom bylo tak špatného? Co to o mněříká jako o člověku? O mém charakteru? A co bych měl dělat, abych byl přijatelný pro sebe nebo pro druhé? A co je na tom nejhoršího? Co mě může před tím chránit? Co bych měl dělat, abych měl úspěch? Abych byl v životě šťastný? Příklad použití techniky Padajícího šípu" Situace: Emoce: Automatická myšlenka: Induktivní otázka: Odpověď: Induktivní otázka: Odpověď: Induktivní otázka: Odpověď Induktivní otázka: Odpověď Induktivní otázka: Odpověď podmíněné pravidlo Na schůzi jsem dostal otázku a neuměl jsem na ní odpovědět! Úzkost, strach, stud, zlost na sebe Odpověď bych měl znát Co to o mně znamená, že jsem to nevěděl? Že nedělám svojí práci dobře. A pokud by to byla pravda, co to pro mě znamená? Dříve nebo později ostatní pochopí, že se na to nehodím. A pokud by tomu tak bylo, co by následovalo? Ztratil bych kredit. Pohrdali by mnou! Co z toho všeho vyplývá pro moje chování? Bohužel neumím odpověďět na všechno co se týká mojí práce. Musím se všechno naučit. Jaké je to pravidlo? Když nebudu umět všechno perfektně, nikam to v životě nedotáhnu. 15
Vyhýbavá (úzkostná) porucha osobnosti 4 příznaky: n trvalé pocity napětí a obav n přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti, neschopnosti, nepřitažlivost n nadměrné zabývání se kritikou, odmítnutím n potřeba fyzické jistoty omezuje živ. styl n vyhýbání se pracovním činnostem pro něž jsou významné meziosobní kontakty - strach z kritiky KBT MODEL U VYHÝBAVÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ zdůrazňování nukleární rodiny, výchova vše pod pokličkou ty tam venku jsou jiní, ublíženecké a zhrzené postoje JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem bezcenný, nežádoucí jiní kritizují a jsou nechápaví ODVOZENÁ PRAVIDLA: jsem nemožný, nekompetentní,, když mně poznají blíže odmítnou mně, když nedostatečně pochopím něco nového a nebudu úspěšný, bude to zničující KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyhýbání se sociálním situacím, odpovědnosti, hledají úlevy, nenápadné výmluvy SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: samostatný úkol sociálně náročná pracovní situace nové informace, studium a jejich Závislá porucha osobnosti 4 příznaky: n nechává přebírat zodpovědnost jiné n podřizování vlastních potřeb jiným n obava, že se o sebe sám nepostará n obavy z opuštění n neschopnost dělat běžná rozhodnutí n neochota vznášet i rozumné požadavky 16
KBT MODEL U ZÁVISLÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ bránění zodpovědnosti a zdůrazňování závislosti overprotektivita matky a její hyperkritičnost izolace rodiny v cizím prostředí JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem bezmocná a neschopna si sama poradit druzí se o mně musí postarat ODVOZENÁ PRAVIDLA: když se budu spoléhat na sebe, selžu potřebuji druhé, aby mi stále dodávali podporu a odvahu nedokážu žít bez lásky KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: předává zodpovědnost za sebe spoléhá se na druhé lidi pěstuje závislé vztahy rychle se sbližuje, přilne SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: samostatný úkol rozhodovací situace nezájem blízkého člověka hrozící rozchod Anankastická porucha osobnosti 4 příznaky: n přehnané pochyby a obavy n zabývání se detaily na úkor kvality n svědomitost, puntičkářství n rigidita, paličatost n nutí jiné, aby se podřizovali způsobu jeho práce KBT MODEL U ANANKASTICKÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ výchova k pečlivosti, perfektnosti, vzor rodičů strašení katastrofou, zadržování emocí v rodině JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem bezmocný Lidé jsou nezodpovědní Svět se může vymknout z kontroly ODVOZENÁ PRAVIDLA: Když budu všechno kontrolovat, bude to v pořádku Když zavedu přesná pravidla, dopadne to dobře Musím převzít kontrolu za ostatní KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: chování podle rigidních pravidel moralizuje, hodnotí, kontroluje klade důraz na detaily SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: nové neznáme prostředí kritika kumulace více povinnosti získání funkce situace, kdy je hodnocen jeho výkon 17
Pasivně-agresivní porucha osobnosti 5 příznaků: n neústupnost a prodlevy n neoprávněné stížnosti na nesmyslné požadavky n mrzutost při požádání o práci, kt. nechce vykonávat n kritika, pohrdání nadřízenými n bojkot společné práce n vyhýbá se s výmluvou, že zapomněl KBT MODEL U PASIVNĚ AGRESIVNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ nadměrné trestání prosazování se, tvrdohlavosti a dětské agresivity,pseudo-zdvořilost a skrývání hněvu nadměrné vnucování potřeb, názorů a přáni rodičů JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem zranitelný ale soběstačný Kontrolování a zasahování jiných mě zraňuje ODVOZENÁ PRAVIDLA: Druzí manipulují, omezují moji svobodu Kontrola druhých je nesnesitelná Musím si dělat věci po svém KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: pasivní rezistence sabotuje mění pravidla remcání, nedodržuje sliby, časy, termíny SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: nucení k činnosti, nařízení, nutnost se přizpůsobit kritika termínované úkoly Narcistická porucha osobnosti 5 příznaků: n velikášské představy o vlastní důležitosti n fantazie o úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse n potřeba nekonečného obdivu n víra, že je zvláštní, elitářství n vyžaduje zvláštní privilegia n chybění empatie n využívání druhých n arogance, zpupnost n téma závisti 18
KBT MODEL U NARCISTICKÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ opakované intenzivní zraňování sebevědomí střídavé nadhodnocování a znehodnocování zdůrazňování odlišnosti, výjimečnosti, deprivace v citech JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem méně než druzí jsem více než druzí ODVOZENÁ PRAVIDLA: Jsem originál, potřebuji speciální pravidla Když druzí se mnou zacházejí normálně, znamená to, že jsem horší důležité je mít obdiv, být slavný, nejlepší KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyžaduje speciální zacházení neustále se porovnává soutěží sní o své velkoleposti SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: srovnávání se s druhými nezdar, kritika, ztráta pozice nedostatek zájmu okolí stereotyp úspěch druhého Emočně nestabilní P.O. - impulzivní typ 3 příznaky: n tendence k neuváženému jednání n nesnášenlivé chování, konfliktnost n výbuchy hněvu, zuřivost n obtížné setrvávání u činností n nestálá a nevypočitatelná nálada Emočně nestabilní P.O. - hraniční typ 2 z impulzivní P.O. + 3 příznaky: n nejasná představa o sobě ( vnitřní preference, sexualita ) n intenzívní, nestále vztahy n snaha vyhnout se odmítnutí n sklony k sebepoškozování n chronické pocity prázdnoty 19
BIOGRAFICKÉ INFORMACE Jméno: TARANTA EVIL zaměstnání: údržbářka horkých linek telefonické pomoci a pohotovosti v krizových centrech vzhled: buď v černém nebo v bílém, dnes v černém, okované boty, piercing všude vztah ke zvířatům: spí s plyšovými medvídky, eventuálně pěstuje potkana oblíbená píseň: LOVE ROLLERCOASTER motto: POJĎ KE MNĚ! VYPADNI! POJĎ KE MNĚ! filmy: Fatalní přitažlivost The crush Malicious, Presumed innocent V PRACOVNĚ TERAPEUTA Před sezením: hlasitá hádka s bývalým partnerem před ambulanci, četné nadávky v čekárně: kastruje tužkou všechny obrázky mužů v časopise během sezení: smrdí hysterickým parfémem a má zablácené boty, buď demonstruje suverenitu, nebo utrpení, nenechá se vést v rozhovoru, zdůrazňuje svobodu a chová se závislé, emoce sporadicky nekontroluje, s chutí a někdy nenávistí zdůrazňuje chyby terapeuta fantazie: koláž z terapeuta a partnera v nejrůznějších situacích a pozicích vztah s terapeutem: střídá růžová psaníčka a parte chování v sezení: mává boxerem vyrobeným antisocialem přináší do sezení: poznámky o možnostech TS s týdenním kolísáním KBT MODEL U HRANIČNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ odmítání rodičem, často střídané hyperprotektivitou fyzické nebo sexuální zneužívaní devalvace emočních stavů, zpochybňování dovedností JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem vadný, nejsem hoden lásky druzí mě zradí, opustí ODVOZENÁ PRAVIDLA: Kdyby to záviselo na mně, nepřežil bych Když budu věřit druhým, opustí mě. Věci, lidé, vlastnosti apod. jsou buď dobré, nebo špatné KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyžaduje blízkost a pozornost, ale vzápětí je odmítá kolísá mezi extrémy v chování permanentně testuje spolehlivost okolí obviňuje sebe i okolí prudké impulzivní výlevy SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: kritika nebo odmítnutí nezájem, nesouhlas nekongruence sdělení nejednoznačnost blízkost samota 20
Hraniční porucha osobnosti - mnohočetná podmíněnost Biologicky Pokles metabolismu v prefrontalním kortexu Hyperaktivita amygdaly Dysregulace 5-HT a DA Geneticky Afektivní instabilita Neuroticismus Behaviorální impulzivita Časné zkušenosti (abusus, dezorganizovaná vztahová vazba, devalvace emočních stavů) Kognitivní (maladaptivní schémata, splitting, dovednosti regulovat afekty) Sociální (chaotické domácí prostředí, konfliktní vztahy) ETIOLOGIE BIOLOGICKY: genetická zátěž (v rodině běžná horší regulace nálady a impulzů) nízké hladiny serotoninu dysregulace dopaminu nízký práh pro excitabilitu v limbickém systému V rodině častější: závislosti poruchy nálady problémy s učením jiné poruchy osobnosti z clusteru B (antisociální, BDP, histrionská, narcistická) PSYCHOSOCIÁLNÍ: Psychoanalýza: 16-30 měsíc věku - dítě začíná prohledávat svět kolem sebe a začíná se separovat od matky. Vrací se však pravidelně zpět pro posílení a bezpečí. Pečovatel, který si interpretuje tento návrat jako známku, že dítě nechce být autonomní, devalvuje nebo brání dalším pokusům. Stejně tak pečovatel, který velmi touží po tom, aby ho dítě milovalo a bojí se jeho oddělení se. Děti jsou pak trestány za pokusy o autonomii. Narušený vztah dítě-rodič vede k potížím zvládat hněv - dítě pociťuje destruktivní potenciál vyjadřování hněvu = splituje ho pomocí disociace 16-30 měsíc 21
HRANIČNÍ PO ČASNÝ ABUSUS 40-76% popisuje sexuální zneužívání v dětství 25-73% popisuje odmítání, trauma nebo fyzické zneužívání v dětství Abusus se objevuje v kontextu Nespecifické pro HPO Většina dat je retrospektivních KOGNITIVNÍ SCHÉMATA DĚTSKÁ ZKUŠENOST JÁDROVÁ SCHÉMATA ODVOZENÉ PRAVIDLO CHOVÁNÍ Bud jsem špatná já Nebo jsou špatní druzí Testování druhých Nekonvenčnost Snaha potlačit hněv Vybuchování Sebepoškozování Vyhýbání se TRAUMATICKÉ EMOCE KOGNITIVNÍ PROCESY Devalvace emočních stavů 22
NADMĚRNĚ VYVINUTÉ A NEDOSTATEČNĚ ROZVINUTÉ STRATÉGIE U HRANIČNÍ PORUCHY OSOBNOSTI Nadměrně rozvinuté strategie Splitting Upřímnost Odvaha Nesouhlas Nekonvenčnost Nedostatečně rozvinuté strategie Kontrola impulzů Sebeřízení Identifikace se skupinou Kooperace Důvěra Podle Beck 1992 A jsem jenom maska směje se a v očích má černo Vulnerabilita k impulzivnímu jednání Nadměrná přecitlivělost na běžné události Zážitky nesnesitelných afektů problém unést a zpracovat primární emoce Pokusy modulovat afekt sebepoškození trestání druhých závislost na druhých vyhýbání/únik adiktivní chování 23
Motivy impulzivních reakcí motivy mohou vědomé i nevědomé, často více motivů: uvolnění nebo rozpuštění silného napětí zmírnění disociace odstranění bezmoci snaha potrestat druhého nebo sebe odčinění pocitů viny snaha vyvolat pocity viny v druhém snaha odvést pozornost od více ohrožující situace snaha přivolat pozornost přebití nesnesitelné nudy EMOCIONÁLNÍ ZPRACOVÁNÍ U HRANIČNÍCH PORUCH OSOBNOSTI nadměrná intenzita dlouhé trvání nízká kontrola nedostatečná diferenciace vyhýbání se disociace a depersonalizace nedostatečné kognitivní zpracování nízká srozumitelnost pro okolí Důsledek devalvace emočních stavů v dětství PROČ PŘEHNANĚ REAGUJÍ? Nadměrná přecitlivělost na běžné události Zážitky nesnesitelných afektů Pokusy modulovat afekt sebepoškození trestání druhých závislost na druhých vyhýbání/únik zneužití návykových látek 24
HRANIČNÍ PO ČASNÝ ABUSUS 40-76% popisuje sexuální zneužívání v dětství 25-73% popisuje odmítání, trauma nebo fyzické zneužívání v dětství abusus se objevuje v kontextu nespecifické pro HPO většina dat je retrospektivních PROČ JSOU HYPERSENZITIVNÍ? EXTRÉMNÍ MYŠLENÍ Nadměrná generalizace Dichotomní černo-bíle myšlení katastrofizace Absolutní rigidní závěry PROČ JSOU IMPULZIVNÍ? Negativní přesvědčení o vlastní kontrole Chybí pozitivní přesvědčení o sebekontrole 25
EXTRÉMNÍ MYŠLENÍ dichotomní reprezentace sebe a druhých idealizace sebe nebo druhých demonizace sebe nebo druhých ZÁKLADNÍ KOGNITIVNÍ DISTORZE Dichotomní myšlení lidé a události jsou chápany jen v polárních kategoriích: dobrý-zlý, láskanenávist Buď mě miluje, nebo nenávidí Jsem buď dokonalý, nebo úplně selhávám Personalizace, nedůvěra a podezíravost Svět je proti mně Lidé manipulují, pohrdají, zneužívají Vulnerabilita a kontrola Nejsem schopen kontrolovat svůj život Nikdo mi není schopen pomoci Kdokoliv mě může ovlivnit Bezcennost Nejsem hoden lásky Kdokoliv mě pozná, bude mnou pohrdat AUTOMATICKÉ MYŠLENKY U BPD Vyplývají z kognitivních dystorzí objevují se i po subtilních spouštěčích evokují prudké impulzivní výlevy brání rychlému zklidnění emocí udržují bludný kruh napětí Reflektují 4 základní postoje: Jsem zlý, slabý a neuchráním se Svět je nebezpečný, lidé zradí a ublíží Nikdo o mně nestojí a nepomůže mi Věci, lidé, vlastnosti apod. jsou buď dobré nebo špatné! Pacient díky tomu toleruje špatně jak blízkost (necítí se v ní bezpečně), tak autonomii(cítí se v ní opuštěně) 26