EKG a dysrytmie v dětském věku

3., zcela přepracované a doplněné vydání EKG a dysrytmie v dětském věku Jan Janoušek a kolektiv Jan Janoušek a kolektiv EKG a dysrytmie v dětském věku 3., zcela přepracované a doplněné vydání

I. Andršová, M. Bébarová, R. A. Gebauer, J. Janoušek, P. Kubuš, T. Novotný, M. Procházka, J. Radvanský, K. Slabý, V. Tomek, P. Vít EKG a dysrytmie v dětském věku 3., zcela přepracované a doplněné vydání GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. EKG A DYSRYTMIE V DĚTSKÉM VĚKU 3., zcela přepracované a doplněné vydání TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Hlavní autor a editor: prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D. Autorský kolektiv: MUDr. Irena Andršová, Ph.D.; doc. MUDr. Markéta Bébarová, Ph.D.; MUDr. Roman A. Gebauer; prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D.; MUDr. Peter Kubuš; MUDr. Tomáš Novotný, Ph.D.; MUDr. Michal Procházka; doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc.; MUDr. Kryštof Slabý; MUDr. Viktor Tomek; MUDr. Pavel Vít Recenze: MUDr. Viera Illíková prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Autoři i nakladatelství děkují společnostem CARDION s.r.o. a EP SERVICES s.r.o. za finanční podporu, která umožnila vydání publikace. Podpořeno MZ ČR RVO, FN v Motole 00064203. Grada Publishing, a.s., 2014 Obrázky, není-li uvedeno jinak, z archivu autorů. Cover Design Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo fotobanka allphoto, 2014 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5722. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 272 + 2 strany barevné přílohy Třetí vydání, v Grada Publishing první, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-5006-4 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9602-4 (ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-9603-1 (ve formátu EPUB)

Obsah Seznam použitých zkratek 9 Seznam autorů 11 Poděkování 12 Úvod 13 1. Vznik a snímání elektrokardiogramu 15 2. Popis elektrokardiogramu 19 2.1 Terminologie popisu EKG křivky 19 2.2 Postup při popisu EKG křivky 20 2.2.1 Charakter srdečního rytmu, lokalizace síní 21 2.2.2 Frekvence síní a komor 21 2.2.3 Délka jednotlivých intervalů 21 2.2.4 Určování osy 23 2.2.5 Morfologie vlny P, zvětšení síní 24 2.2.6 Morfologie komplexu QRS, lokalizace komor, vývoj EKG křivky v dětském věku, hypertrofie komor 24 2.2.7 Morfologie repolarizační fáze 31 2.3 Hodnocení EKG v rámci preventivních sportovních prohlídek 34 3. Příčiny arytmií 41 4. Diagnostika arytmií 43 4.1 Běžný EKG záznam 43 4.2 Zátěžové vyšetření 44 4.2.1 Kontraindikace zátěžového vyšetření 45 4.2.2 Základní pojmy pro zátěžové vyšetření 45 4.3 Test na nakloněné rovině 51 4.4 Signálově průměrované EKG 52 4.5 24hodinová monitorace srdečního rytmu (Holter) 53 4.6 Epizodní záznamníky (event. rekordéry) 55 4.7 Elektrofyziologické vyšetření 58 5. Léčba arytmií 63 5.1 Vagové manévry 63 5.2 Antiarytmika 63 5

Obsah 5.3 Elektrická stimulace srdce 66 5.3.1 Dočasná kardiostimulace při bradykardii 66 5.3.2 Antitachykardická stimulace 67 5.3.3 Resynchronizační stimulace v léčbě akutního srdečního selhání 67 5.3.4 Kardioverze výbojem, defibrilace 68 5.3.5 Trvalá kardiostimulace 69 5.3.6 Implantabilní kardioverter-defibrilátor 81 5.3.7 Srdeční resynchronizační léčba 83 5.4 Katetrizační ablace 84 5.4.1 Indikace ke katetrizační ablaci u dětí 84 5.5 Chirurgická léčba arytmií 86 6. Normální srdeční rytmus u dětí 91 6.1 Sinusový rytmus, sinusová arytmie, stěhování místa vzniku rytmu 91 6.2 Ostatní fyziologické arytmie u dětí 91 7. Dysfunkce sinusového uzlu 93 7.1 Elektrokardiogram 93 7.2 Příčiny 93 7.3 Další vyšetření 94 7.4 Terapie 96 8. Atrioventrikulární blokáda 99 8.1 Atrioventrikulární blokáda I. stupně 99 8.2 Atrioventrikulární blokáda II. stupně 99 8.2.1 Elektrokardiogram 99 8.2.2 Příčiny 101 8.2.3 Další vyšetření a terapie 101 8.3 Atrioventrikulární blokáda III. stupně 101 8.3.1 Elektrokardiogram 101 8.3.2 Příčiny 101 8.3.3 Další vyšetření a léčba 104 9. Raménkové blokády 107 9.1 Elektrokardiogram 107 9.2 Příčiny 107 9.3 Další vyšetření a léčba 110 10. Síňové extrasystoly 113 10.1 Elektrokardiogram 113 6

Obsah 10.2 Příčiny 113 10.3 Další vyšetření a léčba 114 11. Supraventrikulární tachykardie 117 11.1 Úvod 117 11.2 Elektrokardiogram 118 11.2.1 Supraventrikulární tachykardie na podkladě mechanismu reentry 118 11.2.2 Supraventrikulární tachykardie na podkladě abnormální automacie 135 11.3 Další vyšetření u supraventrikulárních tachykardií 141 11.4 Akutní léčba supraventrikulárních tachykardií 142 11.5 Chronická léčba supraventrikulárních tachykardií 145 11.5.1 Farmakoterapie 145 11.5.2 Katetrizační ablace 146 12. Flutter síní, intraatriální (incizionální) reentry tachykardie 149 12.1 Úvod 149 12.2 Elektrokardiogram 151 12.3 Další vyšetření 152 12.4 Akutní terapie 153 12.5 Další terapie 154 13. Fibrilace síní 159 13.1 Úvod 159 13.2 Elektrokardiogram 159 13.3 Terapie 160 14. Komorové tachyarytmie 163 14.1 Úvod 163 14.2 Elektrokardiogram 163 14.3 Akutní terapie 167 14.4 Jednotlivé typy komorových arytmií 170 14.4.1 Idiopatické komorové arytmie u strukturálně zdravého srdce 170 14.4.2 Komorové arytmie po operaci vrozených srdečních vad 173 14.4.3 Komorové tachykardie u kardiomyopatií a tumorů 175 14.4.4 Hereditární arytmické syndromy 181 14.4.5 Syndrom časné repolarizace 202 15. Fetální arytmie 209 15.1 Úvod 209 15.2 Fetální echokardiogram 209 7

Obsah 15.3 Atrioventrikulární blokáda 209 15.4 Supraventrikulární tachykardie 212 15.5 Ostatní fetální arytmie 214 16. Arytmie při iontových poruchách a intoxikacích 219 16.1 Hypokalémie 219 16.2 Hyperkalémie 219 16.3 Hypomagneziémie 220 16.4 Otrava digitalisem 220 16.5 Otrava tricyklickými antidepresivy 221 17. Synkopa u dětí a mladistvých 223 17.1 Úvod 223 17.2 Klinický obraz synkop 224 17.3 Rozdělení synkop u dětí podle příčiny 224 17.4 Synkopa zprostředkovaná autonomním nervstvem 226 17.4.1 Vazovagální synkopa 226 17.4.2 Situační synkopa 227 17.4.3 Synkopy v důsledku chronické autonomní insuficience 230 17.5 Vyšetření 230 17.6 Terapie synkopy zprostředkované autonomním nervstvem 232 18. Příloha 235 18.1 Antiarytmika a léky prodlužující interval QT 235 18.2 Návod ke kardioverzi výbojem 246 18.3 Návod k overdrivu supraventrikulární tachykardie a flutteru síní jícnovou stimulací 247 18.4 Návod k nastavení dočasného externího kardiostimulátoru 248 18.4.1 Jednodutinová stimulace on demand (AAI, VVI) 248 18.4.2 Dvoudutinová stimulace (DDD) u síňokomorové blokády 248 18.4.3 Komorami řízená síňová stimulace (AVT) u pooperační junkční ektopické tachykardie 249 18.5 Tabulky normálních elektrokardiografických hodnot 250 Rejstřík 264 Souhrn / Summary 272 8

Seznam použitých zkratek AET atrial ectopic tachycardia, síňová ektopická tachykardie AFib atrial fibrillation, fibrilace síní AFl atrial flutter, flutter síní ARVC arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory ATP anti-tachycardia pacing, antitachykardická stimulace AV atrioventrikulární AVB atrioventrikulární blokáda AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie BB betablokátory BrS Brugadův syndrom CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CPVT catecholaminergic (catecholaminsensitive) polymorphic ventri cular tachycardia, katecholaminergní (katecholamisenzitivní) polymorfní komorová tachykardie DAD delayed afterdepolarization, pozdní následná depolarizace DCMP dilated cardiomyopathy, dilatační kardiomyopatie EFV elektrofyziologické vyšetření EKG elektrokardiogram FAT focal atrial tachycardia, fokální síňová tachykardie HCMP hypertrophic cardiomyopathy, hypertrofická kardiomyopatie HUTT head-up tilt table test, test na nakloněné rovině CHAT chaotic atrial tachycardia, chaotická síňová tachykardie IART intraatriální reentry tachykardie ICD implantace cardioverter-defibrillator, implantabilní kardioverter -defibrilátor JET junctional ectopic tachycardia, junkční ektopická tachykardie JLNS Jervell-Lange-Nielsen syndrome KT komorová tachykardie LQTS long QT syndrome, syndrom dlouhého intervalu QT MET metabolický ekvivalent 9

Seznam použitých zkratek NYHA PJRT POTS PSVC RER RPE RQ RWS SLE SQTS SR SRL SVT SZAN TdP TF WPW New York Heart Association permanent junctional reciprocating tachycardia, permanentní junkční reciproční tachykardie postural orthostatic tachycardia syndrome, syndrom posturální ortostatické tachykardie premature supraventricular contractions, předčasné síňové stahy respirační výměnný poměr rating of perceived exertion respirační koeficient Romano-Ward syndrome symptoms limited exercise, symptomy limitovaná zátěž short QT syndrome, syndrom krátkého intervalu QT sarkoplazmatické retikulum srdeční resynchronizační léčba supraventrikulární tachykardie synkopa zprostředkovaná autonomním nervstvem torsades de pointes tepová frekvence Wolff-Parkinson-White 10

Seznam autorů MUDr. Irena Andršová, Ph.D., Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU, Brno Doc. MUDr. Markéta Bébarová, Ph.D., Fyziologický ústav, LF MU, Brno MUDr. Roman A. Gebauer, Klinik für Kinderkardiologie, Herzzentrum Leipzig, Universität Leipzig, Německo Prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D., Dětské kardiocentrum, FN v Motole, Praha MUDr. Peter Kubuš, Dětské kardiocentrum, FN v Motole, Praha MUDr. Tomáš Novotný, Ph.D., Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU, Brno MUDr. Michal Procházka, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Kryštof Slabý, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Viktor Tomek, Dětské kardiocentrum, FN v Motole, Praha MUDr. Pavel Vít, oddělení dětské kardiologie, Pediatrická klinika, FN Brno a LF MU, Brno 11

Poděkování Rád bych poděkoval všem spoluautorům za příjemnou a konstruktivní spolupráci; oběma recenzentům, MUDr. Viere Illíkove a prof. MUDr. Josefu Kautznerovi, CSc., za inspirativní poznámky, které pomohly text výrazně zlepšit jak po obsahové, tak i formální stránce. Všem spolupracovníkům na Dětském kardiocentru FN v Motole za možnost dlouhodobě shromažďovat data pro tuto knihu. A také všem rodinám a blízkým autorů za podporu, bez níž by tato publikace nevznikla. Prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D. 12

Úvod Jan Janoušek Arytmologie a klinická elektrofyziologie prodělala v posledních 30 letech mohutný rozmach založený na prozkoumání mechanismů naprosté většiny poruch srdečního rytmu, zavedení kauzální léčby pomocí katetrizační ablace, účinné prevenci náhlé srdeční smrti implantabilními defibrilátory a odhalení genetického pozadí dědičných poruch srdečního rytmu. Tento vývoj se v plné šíři přenesl i do dětské kardiologie. Možnost rutinní kura tivní léčby většiny supraventrikulárních tachykardií, vývoj v oblasti implan tátů a zcela nové chápání rizikové stratifikace náhlé srdeční smrti jsou jenom těmi nejvýznamnějšími příklady. Současně s tímto medicínským a technickým pokrokem se zvyšuje význam alespoň orientačních znalostí o povaze, přirozeném vývoji, rizicích, projevech a léčbě častých nebo život ohrožujících poruch srdečního rytmu v dětském věku. Schopnost základní interpretace EKG křivky by měla patřit k výbavě nejen kardiologa, ale i každého pediatra. Tato kniha si ve třetím, přepracovaném a aktualizovaném vydání klade za cíl poskytnout pokud možno v co nejstručnější formě maximum praktických znalostí pro interpretaci EKG křivky a diagnostiku a léčbu dysrytmií v dětském věku. Zájemce o bližší studium lze odkázat na historické i současné české a zahraniční monografie. Použitá a doporučená literatura: BRUGADA, J., BLOM, N., SARQUELLA-BRUGADA, G., BLOMSTROM -LUNDQ VIST, C., DEANFIELD, J., JANOUSEK, J., ABRAMS, D., BAUERS FELD, U., BRUGADA, R., DRA- GO, F., DE GROOT, N., HAPPONEN, J.M., HEBE, J., YEN HO, S., MARIJON, E., PAUL, T., PFAMMAT TER, J.P., ROSENTHAL, E. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Ar rhythmia Working Group joint consensus statement. Europace, 2013, 15(9), p. 1337 1382. BYTEŠNÍK, J., ČIHÁK, R. Arytmie v medicínské praxi. Praha : Triton s.r.o., 1999, 179 s. ČIŽMÁROVÁ, E. Arytmie v detskom veku. Martin : Osveta, 1990, 350 s. DEAL, BJ., JOHNSRUDE, CL., BUCK, SH. Pediatric ECG Interpretation: An Illustrative Guide. New York : Blackwell Publishing Futura, 2004, 272 p. DEAL, BJ., WOLFF, GS., GELBAND, H. Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children. Armonk, New York : Futura Publishing Company, Inc, 1998, 438 p. 13

Úvod GILLETTE, PC., GARSON, A. Jr. Clinical pediatric arrhythmias. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1999. GILLETTE, PC., ZEIGLER, RN. Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, New York : Futura Publishing Company, Inc., 1995, 254 p. HUČÍN, B., ŽÁČEK. P. Dětská kardiochirurgie. 2 vyd., Praha : Grada Publishing, 2012, 320 s. Chaloupecký, V. Dětská kardiologie. Praha : Galén, 2006, 444 s. JANOUŠEK, J. EKG a dysrytmie v dětském věku. 2. vyd., Jinočany : Nakladatelství H&H Vyšehradská, s.r.o., 2004, 164 s. LUKL, J. Srdeční arytmie. Praha : Grada Publishing, 1996, 232 s. Park, MK., Gunteroth, WG. How to read pediatric ECG s. 3 rd ed., St. Louis : Mosby, Inc., 1992, 248 p. (kap. 1, 2, 9 a tab. 18.5). RINGEL, J. Diagnostický přínos EKG pro pediatrickou praxi. Praha : Avicenum, 1979, 192 s. TÁBORSKÝ, M., BRADA, J., BULKOVÁ, V., ČERNÝ, Š., ČIHÁK, R., FIALA, M., GANDALO- VIČOVÁ, J., HAMAN, L., HUTYRA, M., KAUTZNER, J., KRÁLOVEC, Š., LEFFLERO- VÁ, K., MAREK, D., NEUŽIL, P., PETŘKOVÁ, J., SKÁLA, T., ŠEDIVÁ, L., TOMEK, A., WICHTERLE, D., ŽĎÁREK, R. Fibrilace síní. Praha : Mladá fronta, 2011, 286 s. URBANOVÁ, Z., ŠAMÁNEK M. Dětská kardiologie. Praha : Mladá fronta, 2013, 142 s. VÍTEK, B. Dětská elektrokardiografie. 3. vyd., Brno : Universita J. E. Purkyně, 1977. VÍTEK, B., POHANKA, I. Dysrytmie. Praha : Avicenum, 1982, 191 s. WALSH, EP., SAUL, JP., TRIEDMAN, JK. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 516 p. WIDIMSKÝ, J., LEFFLEROVÁ K. Zátěžové EKG testy v kardiologii. Praha : Triton, s.r.o., 2000, 167 s. WREN, C., CAMPBELL, RWF. Paediatric cardiac arrhythmias. Oxford : Oxford University Press, 1996, 368 p. 14

1. Vznik a snímání elektrokardiogramu Jan Janoušek Elektrokardiografická křivka je odrazem sumy elektrických potenciálů vznikajících při depolarizaci a repolarizaci jednotlivých srdečních buněk. Buněčné iontové a s nimi související elektrické děje vytvářející akční potenciál srdeční buňky jsou podrobně popsány v kap. 14.4.4 Vrozený syndrom dlouhého QT intervalu. Tvar křivky je určován postupem aktivace síňového a komorového myokardu, který je ovlivňován polohou srdce a jeho jednotlivých oddílů, velikostí síní a komor a množstvím jejich svaloviny, poruchami převodního systému a charakterem repolarizace. Povrchové EKG snímáme pomocí elektrod umístěných na končetinách a na hrudníku. V běžném případě jde o 4 elektrody připevněné na jednotlivých končetinách a 6 až 9 elektrod na povrchu hrudníku. Spojením končetinových elektrod vznikají bipolární a unipolární končetinové svody nacházející se ve frontální rovině pacienta (svod I mezi pravou a levou rukou, svod II mezi pravou rukou a levou nohou, svod III mezi levou rukou a levou nohou, svod avr mezi pravou rukou a středem svodu III, svod avl mezi levou rukou a středem svodu II a svod avf mezi levou nohou a středem svodu I; elektroda na pravé noze slouží jako zemnění). Umístění těchto svodů znázorňuje obr. 1.1. Elektrody umístěné na povrchu hrudníku tvoří propojením s elektrickým středem (vznikne spojením tří aktivních končetinových elektrod) systém unipolárních hrudních svodů lokalizovaných v horizontální rovině pacienta. Jednotlivé hrudní elek trody se nalézají v následujících pozicích: svod V1 4. mezižebří těsně vpravo u sterna, svod V2 4. mezižebří těsně vlevo u sterna, svod V4 5. mezižebří v levé medioklavikulární čáře, svod V3 mezi svodem V2 a V4, svod V5 ve výši V4 v přední axilární čáře a svod V6 ve výši V4 ve střední axilární čáře. Pravostranné hrudní svody V3R, V4R a V5R jsou zrcadlovým obrazem svodu V3, V4 a V5 (obr. 1.2). Jejich užití je nutné při některých patologických polohách srdce (dextrokardie). Často umožňují také lepší rozpoznání hypertrofie pravé komory. Z uložení jednotlivých svodů je patrné, že svírají různý úhel s elektrickou srdeční osou, určovanou průměrným směrem postupu elektrické aktivace srdce. 15

Vznik a snímání elektrokardiogramu avr +210 + +240 90 60 + 30 avl +180 + 0 I +150 + +120 III + +90 avf + +60 II +30 Obr. 1.1 Rozložení končetinových svodů ve frontální rovině pacienta. Jednotlivé svody dělí kruh po 30 stupních a umožňují tak pohled na elektrické děje v srdci z různých úhlů. posterior + V 6 V 5R + V 4R + V 3R + V 1 + + V 2 + + + V 4 V 3 V 5 anterior Obr. 1.2 Rozložení hrudních svodů v horizontální rovině pacienta. Postup elektrické aktivace se do jednotlivých svodů promítá v podobě potenciálových rozdílů registrovaných EKG přístrojem. Rozdíly, a tedy i výchylky na EKG křivce, jsou v daném svodu největší, šíří-li se elektrická aktivace paralelně s ním, 16

Vznik a snímání elektrokardiogramu 1 a nejmenší, šíří-li se na něj kolmo. Pozitivní výchylka vzniká v případě unipolárních svodů při šíření depolarizace směrem k explorativní elektrodě. U bipolárních svodů vzniká pozitivní výchylka v případě šíření depolarizace k pozitivní elektrodě, kterou představuje pro svod I levá ruka a pro svody II a III levá noha. Při opačném šíření depolarizace vznikají výchylky negativní. Vzhledem k uložení svodů ve dvou na sebe kolmých rovinách lze z tvaru EKG křivky prostorově určit směr šíření elektrické aktivace v kterékoliv části srdečního cyklu. Záznam dětského EKG se většinou provádí s rychlostí posunu papíru 50 mm/s. Základní citlivost EKG přístroje se nastavuje na 1 mv = 10 mm. Důležité pro zobrazení detailů křivky je i správné nastavení frekvenčních filtrů, které by měly umožňovat zpracování frekvencí v rozsahu 0,05 až 100 Hz, přičemž dodržení dolního frekvenčního filtru je důležité pro správné zobrazení repolarizační fáze, zatímco horní filtr ovlivňuje zobrazení vysokofrekvenčních detailů. V současnosti používáme až na výjimky digitální záznamy elektrokardiografické křivky. Důležitá je vzorkovací frekvence, s jakou daný přístroj pracuje. Levné přístroje mají nízkou frekvenci a nemusí být schopny zobrazit určité detaily, jako jsou vysokofrekvenční kmity nebo stimulační artefakty. Na takové křivce nemusí být např. rozpoznána stimulace síní nebo komor. Použitá a doporučená literatura: KLIGFIED, P., GETTES, LS., BAILEY, JJ., CHILDERS, R., DEAL, BJ., HANCOCK, EW., VAN HERPEN, G., KORS, JA., MACFARLANE, P., MIRVIS, DM., PAHLM, O., RAUTA- HARJU, P., WAGNER, GS. American Heart Association Electrocardiography and Arrhyth mias Com mittee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson M, Mason JW, Okin P, Surawicz B, Wellens H. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Ar rhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 2007, 115(10), p. 1306 1324. PARK, MK., GUNTEROTH WG. How to read pediatric ECG s. Chicago-London : Year Book Medical Publishers, 1981. SCHWARTZ, PJ., GARSON, A. Jr, PAUL, T., STRAMBA-BADIALE, M., VET TER, VL., WREN, C. European Society of Cardiology. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. A task force of the Euro pean Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2002, 23(17), p. 1329 1344. 17

*

2. Popis elektrokardiogramu Jan Janoušek, Kryštof Slabý, Michal Procházka 2.1 Terminologie popisu EKG křivky Vlna P je odrazem depolarizace síní. Komplex QRS odpovídá depolarizaci komor. Vlna T odpovídá repolarizaci komor a vlna U nejspíše repolarizaci Purkyňových vláken (obr. 2.1). Komplex QRS může mít nejrůznější morfologii a jeho jednotlivé kmity jsou definovány následovně: kmit Q je negativní výchylka vyskytující se na začátku komplexu QRS, kmit R je první pozitivní výchylka komplexu QRS, kmit S je negativní výchylka následující za kmitem R. V případě opakování se jednotlivé kmity odlišují čárkovým indexem (R, S, R apod.). Pokud se na některém kmitu vyskytne zářez, který nedosahuje k izoelektrické čáře, nepopisuje se druhý vrcholek výchylky jako samostatný kmit (obr. 2.2). Na EKG křivce se mohou vyskytovat artefakty, které mohou imitovat arytmie, např. flutter nebo fibrilaci síní, případně polymorfní komorové arytmie. Záleží na zkušenosti popisujícího, aby takový obraz sám správně vyhodnotil, nebo zkonzultoval. QRS T P U PR QRS Obr. 2.1 Vlny, komplexy a intervaly EKG křivky. QT 19

Popis elektrokardiogramu qrs RS qr QS qrs qrr s qrsr s Obr. 2.2 Různé morfologie komplexu QRS. Interval PR (PQ) je interval mezi začátkem vlny P a začátkem komplexu QRS. Úsek PR je interval mezi koncem vlny P a začátkem komplexu QRS. Interval QT je interval mezi začátkem komplexu QRS a koncem vlny T. Úsek ST je vzdálenost mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T (viz obr. 2.1). 20 2.2 Postup při popisu EKG křivky EKG křivku popisujeme v pořadí udaném následujícími body: 1. Charakter srdečního rytmu 2. Frekvence síní a komor 3. Délka jednotlivých intervalů 4. Elektrická osa 5. Morfologie vlny P 6. Morfologie komplexu QRS 7. Morfologie úseku ST a vlny T a U 8. Elektrokardiografická diagnóza

Popis elektrokardiogramu 2 2.2.1 Charakter srdečního rytmu, lokalizace síní Normální srdeční rytmus je sinusový. Depolarizace síní vychází ze sinusového uzlu a pravidelně se převádí atrioventrikulárním uzlem a Hisovým svazkem na komory. Osa vlny P ve frontální rovině je mezi 0 až +90 (viz kap. 2.2.4), za každou vlnou P následuje v pravidelném odstupu komplex QRS. Při inverzi síní se sinusový uzel nachází vlevo. Depolarizace síní probíhá zleva doprava a osa vlny P je při sinusovém rytmu mezi +90 až +180 (obr. 2.3). 2.2.2 Frekvence síní a komor Při rychlosti posunu papíru 50 mm/s lze minutovou frekvenci jednoduše zjistit znásobením počtu komplexů QRS vyskytujících se na 15centimetrovém záznamu číslem 20. Oddělené stanovení frekvence síní a komor je nutné při rozdílných hodnotách vzniklých v důsledku poruchy srdečního rytmu. 2.2.3 Délka jednotlivých intervalů Hodnoty udáváme v s nebo ms. V běžných případech měříme pouze interval PR, šířku komplexu QRS a interval QT. Z aktuálního intervalu QT vypočteme podle Bazettovy formule korigovaný interval QT (QTc), který se rovná délce intervalu QT přepočtené na srdeční frekvenci 60/min. Bazettova formule: SAN SAN PS LS +90 +180 0 +90 Obr. 2.3 Osa P vlny a postup depolarizace síní při normálním uložení síní a při inverzi síní: LS levá síň, PS pravá síň, SAN sinoatriální uzel. 21

Popis elektrokardiogramu Obr. 2.4 Metodika měření QT intervalu. Interval QT měříme typicky ve svodu II nebo V5, a to od začátku vlny Q do konce vlny T. V případě, že nelze jednoznačně určit návrat vlny T k izolinii, což může být způsobené přítomností vlny U nebo superpozicí následující vlny P při vyšší tepové frekvenci, určíme konec vlny T jako průsečík tangenty vedené nejstrmějším úsekem poslední (většinou sestupné) části vlny T a izolinie (obr. 2.4). Odlišení vlny U od vlny T vyžaduje určitou zkušenost. V každém případě vlnu U zahrneme nebo vyloučíme shodně u všech měření. Preferujeme úsek se sinusovým rytmem se stabilními intervaly RR a izolinií bez většího driftu, byť v některých případech není jednoduché takovou část záznamu nalézt. Rozšíření komplexu QRS může falešně prodloužit interval QT (např. při raménkové blokádě nebo komorové preexcitaci). Izolinii vedeme úsekem PQ, v zátěži je někdy přesnější použít spojnici Q-Q. Provedeme alespoň 3 měření a uvádíme jejich průměr, a to jak pro nekorigovaný interval (QT v ms), tak pro korigovaný interval podle Bazetta (QTc). Jednou z nevýhod této korekce je, že pro klidové měření ji lze použít jen v rozsahu tepové frekvence od 50 do 100/min, při vyšších frekvencích výrazně nadhodnocuje QTc. Měření QT a QTc provádíme na klidové standardní křivce vleže, v maximální zátěži ihned po zastavení (z důvodu kvality záznamu), v zotavení po 1 minutě, po 3 a 5 minutách. Detailní hodnocení intervalu QT a QTc v klidu a při zátěži je uvedeno v kapitole 14.4.4. QT interval bývá zkrácen při podávání digitalisových preparátů a při hyperkalcémii. Prodloužen je u syndromu dlouhého QT intervalu (viz kap. 14.4.4), při hypokalcémii, myokarditidě, při podávání antiarytmik třídy IA a III (viz kap. 5.2) a při podávání některých léků (viz kap. 14.4.4). Normální hodnoty jednotlivých intervalů na EKG křivce jsou uvedeny v tab. 18.6 18.9 Přílohy. 22

Popis elektrokardiogramu 2 2.2.4 Určování osy Elektrokardiografická osa je průměrným vektorem postupu depolarizace nebo repolarizace síní či komor promítnutým do frontální nebo horizontální roviny. Při běžném popisu EKG křivky stanovujeme většinou pouze osu komplexu QRS ve frontální rovině. Prakticky určíme osu nejjednodušeji podle končetinového svodu, ve kterém jsou výchylka vlny či součet výchylek komplexu, jehož osu stanovujeme, minimální, respektive nulové. Na tento svod jsou postup elektrické aktivace a tedy i osa kolmé (viz kap. 1). Orientaci osy (vektoru) stanovíme posléze podle polarity téže vlny či komplexu ve svodu kolmém na svod původní (obr. 2.5). V některých případech nelze osu komplexu QRS ve frontální rovině stanovit. Dochází k tomu tehdy, jsou-li průměrný směr depolarizace komor a tedy i osa kolmé na frontální I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6 50 mm/s 10 mm/mv 50 mm/s 10 mm/mv Obr. 2.5 Stanovení elektrické osy komplexu QRS ve frontální rovině. Součet ploch pod jednotlivými výchylkami komplexu QRS je přibližně nulový ve svodu avr. Ve svodu avf je komplex QRS převážně pozitivní. Depolarizace komor, a tudíž i osa komplexu QRS je tedy kolmá na svod avr, její vektor míří ke svodu avf. Činí tedy +120 stupňů. 23

Popis elektrokardiogramu rovinu. Součet jednotlivých výchylek komplexu QRS bývá potom ve všech končetinových svodech nulový. Normální hodnoty osy komplexu QRS ve frontální rovině jsou uvedeny v tab. 18.10 Přílohy. 2.2.5 Morfologie vlny P, zvětšení síní Zbytnění svaloviny a dilatace síní zvyšuje voltáž a prodlužuje délku vlny P. Kritériem zvětšení pravé síně je voltáž vlny P větší než 0,3 mv v kterémkoliv svodu, nejčastěji ve II. standardním, ve V1 nebo V2. Kritériem zvětšení levé síně je šířka vlny P větší než 0,08 s u kojence a 0,10 s u staršího dítěte a terminální negativita vlny P ve V1 delší než 0,04 s. Vlna P bývá dikrotická nebo bifázická (obr. 2.6). 2.2.6 Morfologie komplexu QRS, lokalizace komor, vývoj EKG křivky v dětském věku, hypertrofie komor Normální morfologie komplexu QRS je dána postupem aktivace komorového myokardu. Aktivace komorového septa zleva doprava z levého Tawa rova raménka vyvolává iniciální negativní kmit (vlnu Q) ve svodech I, V5 a V6. Následuje aktivace obou komor vytvářející vzhledem k převaze levé komory (mimo novorozenecký a časný kojenecký věk) vysoký kmit R ve svodech II a avf a ve svodech z levého prekordia a naopak hluboký kmit S ve svodu avr a v pravostranných hrudních svodech. Při inverzi komor se komorové septum aktivuje zprava doleva. Kmit Q v levostranných hrudních svodech chybí a objevuje se naopak ve svodech z pravého prekordia (obr. 2.7). Morfologie komplexu QRS prodělává v průběhu vývoje dítěte výrazné změny. Novorozenecká převaha pravé komory charakterizovaná převahou pozitivních kmitů ve svodech z pravého prekordia a absencí jejich dominance nad levým prekordiem se rychle mění ve fyziologickou převahu levé komory (obr. 2.8). Tomu odpovídá i postupná rotace osy QRS komplexu doleva. Vzhledem k uvedenému vývoji EKG křivky byla pro jednotlivé věkové kategorie vypracována řada norem udávajících fyziologické hodnoty amplitud kmitů QRS komplexu a jejich poměrů (tab. 18.11, 18.12, 18.13 a 18.14 v Příloze), kterých užíváme při hodnocení hypertrofie komor. Hypertrofie pravé komory vzniká při tlakové nebo objemové zátěži. Tlaková hypertrofie se projevuje vyšší voltáží kmitů odpovídajících depolarizaci pravé komory (pozitivní kmity v pravostranných a negativní kmity v levostranných hrudních svodech) (obr. 2.9). Objemová hypertrofie způsobuje v důsledku dilatace 24

Popis elektrokardiogramu 2 komory zpomalení distálního vedení vzruchu a vznik obrazu inkompletní blokády pravého raménka (obr. 2.10). A B C > 0,08 0,10 s II < 2,5 mm > 3 mm < 0,08 0,10 s > 0,04 s V 1 Obr. 2.6 Normální velikost vlny P (A) a kritéria zvětšení pravé (B) a levé (C) síně. A B PK LK PK LK V 1, V 3 R V 6 R I, V 6 V 1, V 3 R V 6 R I, V 6 Obr. 2.7 Inverze komor: A normální postup depolarizace komorového septa, B postup depolarizace komorového septa při inverzi komor (LK levá komora, PK pravá komora). 25

Popis elektrokardiogramu A I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6 50 mm/s 10 mm/mv 50 mm/s 10 mm/mv B I V1 II V2 III V3 avr avl V4 V5 avf V6 50 mm/s 10 mm/mv 50 mm/s 10 mm/mv Obr. 2.8 A EKG u zdravého novorozence; je patrný sklon elektrické srdeční osy doprava a převaha pravé komory (Rs ve V1); B EKG u zdravého mladistvého; oproti novorozenecké křivce je patrná jasná převaha levé komory (rs ve V1 a qr ve V6). Osa je +60 stupňů. 26

Popis elektrokardiogramu 2 I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6 1 mv 1 s Obr. 2.9 Tlaková hypertrofie pravé komory u kojence. Typický je vysoký kmit R ve V1, hluboký kmit S ve V6 a v tomto věku patologické pozitivní T ve V1. Pro hypertrofii pravé komory svědčí splnění jednoho nebo více z následujících kritérií: amplituda R ve V1, příp. V2, event. v avr a/nebo amplituda S ve V6, příp. v I nad horní hranicí normy pro daný věk poměr R/S ve V1, příp. V2 přesahující horní hranici normy v příslušné věkové kategorii poměr R/S ve V6 méně než 1 po prvním měsíci věku obraz qr ve svodu V1 a v pravostranných hrudních svodech pozitivní vlna T ve V1 při současném pozitivním T ve V5 a V6 u pacientů mezi třetím dnem a šestým rokem věku pro objemovou hypertrofii pravé komory (např. při levopravém zkratu na úrovni síní) svědčí obraz inkompletní blokády pravého raménka (RSR ve V1 při normální šířce QRS komplexu) 27

Popis elektrokardiogramu I V 1 II V 2 III V 3 avr V 4 avl V 5 avf V 6 1 mv 1 s Obr. 2.10 Objemová hypertrofie pravé komory u dvouletého dítěte s významným defektem síňového septa typu secundum: R se zářezem ve svodu V1 odpovídá obrazu bloku pravého raménka způsobeného dilatací pravé komory. Šířka komplexu QRS nepřesahuje 100 ms, jde tedy o inkompletní blokádu. Diagnóza je velmi pravděpodobná tehdy, když je R u kojenců vyšší než 1,5 mv a u dětí starších než l rok vyšší než 1 mv, nebo je současně přítomná deviace elektrické srdeční osy doprava. Inkompletní blok pravého raménka se však u dětí často vyskytuje i fyziologicky a EKG je tedy nutno hodnotit spolu s celkovým kardiologickým nálezem. Podpůrným kritériem pro diagnózu hypertrofie pravé komory je rotace elektrické srdeční osy doprava. U novorozenců je vzhledem k fyziologické převaze pravé komory diagnóza hypertrofie pravé komory někdy obtížná. Svědčí pro ni: izolovaný kmit R ve V1 větší než 1,0 mv 28

Popis elektrokardiogramu 2 R v rámci komplexu QRS větší než 2,5 mv ve V1 a/nebo větší než 0,8 mv v avr obraz qr ve V1 u stavů s normální polohou komor Těžká hypertrofie pravé komory s nedostatečným krevním zásobením myokardu vyvolává v důsledku poruchy repolarizace na EKG obraz zátěže, který je charakterizován rotací osy vlny T ve frontální rovině mimo normální kvadrant (0 +90 po prvním měsíci věku) při současném zvětšení úhlu mezi osou komplexu QRS a vlny T nad 90 stupňů (obr. 2.11). Hypertrofie levé komory (obr. 2.12) vzniká kromě stavů spojených s tlakovou nebo objemovou zátěží také u hypertrofických kardiomyopatií. Svědčí pro ni splnění jednoho nebo více z následujících kritérií: Obr. 2.11 Tlaková hypertrofie pravé komory se zátěží. Kromě rotace elektrické srdeční osy doprava a voltážových známek hypertrofie pravostranné svaloviny je patrná patologická morfologie T vln. Osa T vlny ve frontální rovině je přibližně 30 stupňů. Rozdíl mezi osou T vlny a osou QRS komplexu je přibližně 160 stupňů. 29

Popis elektrokardiogramu Obr. 2.12 Hypertrofie levé komory. Patrná je vysoká voltáž kmitu R ve svodech z levého prekordia a kmitu S ve svodech V1 a V2. amplituda R v některém ze svodů I, II, III a avf (především u tlakové hypertrofie) a/nebo avl, V5, V6 (především u objemové hypertrofie) nad horní hranicí normy amplituda S ve V1, příp. ve V2 vyšší než norma pro daný věk (především u objemové hypertrofie) zvětšený poměr R/S ve V6 a zmenšený poměr R/S ve V1, event. V2 Q ve V5 a/nebo V6 0,5 mv spolu s velkou amplitudou R a vysokými pozitivními vlnami T v týchž svodech (u objemové hypertrofie) Zátěž (subendokardiální ischémii) levé komory popisujeme při rotaci osy vlny T mimo normální kvadrant a nálezu šikmých depresí úseku ST ve svodech II, III, avf, V5 a V6 (obr. 2.13). Při kombinované hypertrofii komor je EKG obraz výsledkem společného uplatnění zvýšených pravostranných i levostranných potenciálů. Diagnózu podporují: různé kombinace splněných kritérií hypertrofie pravé a levé komory vysoké bifázické komplexy QRS ve dvou a více končetinových svodech a ve svodech V2 až V5 Katzův-Wachtelův fenomén (tab. 18.14 v Příloze) 30

Popis elektrokardiogramu 2 Obr. 2.13 Hypertrofie levé komory se zátěží. Patrná je vysoká voltáž kmitu R ve V6 a diskordantní T vlny ve svodech II, III, avf, V5 a V6 s osou kolem 90 stupňů. Svody V4 V6 jsou vzhledem k vysokým voltážím natočeny s poloviční citlivostí. Abnormálně nízká voltáž QRS komplexu (součet kmitu R + S < 5 mm ve všech končetinových svodech a < 8 mm ve všech hrudních svodech) bývá u myokarditidy, myxedému, při ztrátě funkčního myokardu (městnavá srdeční slabost, amyloid, tumor), u perikardiálního výpotku a chronické konstriktivní perikarditidy a při obezitě, pneumotoraxu a emfyzému. Nízkou voltáž mohou mít i zdraví novorozenci. 2.2.7 Morfologie repolarizační fáze Normální úsek (segment) ST je izoelektrický. Jeho případná deprese nemá přesahovat 0,05 mv a elevace 0,1 mv v kterémkoliv svodu. Deprese úseku ST (viz obr. 2.13) se mohou fyziologicky vyskytovat v podobě tzv. J-deprese, při které 31

Popis elektrokardiogramu dochází k depresi junkce komplexu QRS a úseku ST. Navazující segment ST je ascendentní. Patologické deprese jsou nejčastěji způsobeny digitalisem, subendokardiální ischémií nebo hypokalémií. Fyziologické elevace ST úseku vyšší než 0,1 mv (max. 0,4 mv) se mohou vyskytnout v adolescenci ve svodech ze středního prekordia ve spojení se syndromem časné repolarizace, reprezentujícím časnou repolarizaci části komorového myokardu. Vlna T má přitom normální vektor (osu). Patologické změny ST úseku jsou buď známkou ischémie, nebo časné fáze perikarditidy (obr. 2.14, 2.15 a 2.16). K prodloužení úseku ST dochází při hypokalcémii a ke zkrácení při hyperkalcémii. Vlna T je většinou konkordantní s komplexem QRS. Její osa ve frontální rovině se za normálních okolností neliší o více než 90 od osy komplexu QRS a bývá mezi 0 až +90. Výška vlny T nemá přesahovat 0,7 mv v končetinových svodech a 1 mv v hrudních svodech. K patologickým změnám vlny T (viz obr. 2.14) dochází při perikarditidě, ischémii myokardu, u syndromu dlouhého QT intervalu A B C 1 2 3 Obr. 2.14 Fyziologické a patologické změny v repolarizační fázi: 1A tzv. J-deprese fyziologická ascendentní deprese úseku ST; 1B, C patologické descendentní a horizontální deprese ST způsobené např. subendokardiální ischémií myokardu; 2A descendentní deprese úseku ST spojená s inverzí T vln způsobená myokardiální ischémií; 2B obloučková deprese úseku ST způsobená digoxinem, na rozdíl od ischemických změn není vlna T invertovaná vůči QRS komplexu; 3 vývoj perikarditických změn (A časné, B intermediární, C pozdní). 32

Popis elektrokardiogramu 2 (viz kap. 15), dále u myokarditidy, kardiomyopatie, plicní embolie, hypotyreózy, hyperkalémie (viz kap. 17) a vlivem léků, příp. jejich předávkování (chinidin, fenotiaziny, tricyklická antidepresiva). Abnormality T vln mohou vznikat i vlivem hyperventilace, bývají patrné též po tachykardii, komorové stimulaci, při raménkové blokádě a při Wolffově-Parkinsonově-Whiteově (WPW) syndromu. Obr. 2.15 Obraz ischémie levé komory při anomálním odstupu levé věnčité tepny z plicnice u kojence. Charakteristické jsou hluboké q vlny ve svodu avl a V6. EKG je natočeno s poloviční citlivostí 5 mm/1 mv. 33

Popis elektrokardiogramu Obr. 2.16 Obraz ischémie levé komory při stenóze levé věnčité tepny u kojence po arteriální switch operaci pro nekorigovanou transpozici velkých tepen. 34 2.3 Hodnocení EKG v rámci preventivních sportovních prohlídek Hodnocení klidového standardního 12svodového EKG v rámci preventivních prohlídek sportovců staví vyšetřujícího lékaře před několik nelehkých úkolů. V prvé řadě je potřeba si uvědomit, že preventivní zdravotní programy jsou nejen záležitostí odbornou, ale vzhledem ke společenským a ekonomickým aspektům je to také sociálně a politicky a mezioborově citlivé téma. Dominantní vlivy na podobu konkrétního preventivního programu a jeho případnou legislativní oporu jsou zřejmě i jiné než čistě medicínské. Výtěžnost preventivního programu závisí na přístupu k celé cílové populaci (v ČR je odhadem až dva miliony registrovaných sportovců) a nejen na přístupu k malé podmnožině sportovců, kteří již přicházejí s konkrétním onemocněním nebo podezřením na patologii. To vychází z faktu, že preventivní program je účinný, jen pokud zachytí dostatečný počet patologií

Popis elektrokardiogramu 2 ještě v asymptomatickém období a současně zatíží celou cílovou populaci co nejméně. Proto používáme termín program a ne screening, protože screening je termín vyhrazený pro preventivní strategii, která je nejen efektivní, ale má také prokazatelně vyšší přínos (ekonomický i jiný) než jsou náklady na její provádění. Diskuze ohledně národních preventivních programů probíhá po celém světě a zdaleka není dostatek údajů pro rozhodnutí o definitivní podobě těchto programů. Adaptace na zátěž Prvním nelehkým úkolem pro vyšetřujícího tedy je změna pohledu na vyšetřovaného. Vyšetřovaný sportovec pochází ze selektované populace, ale výběr je naprosto odlišný od výběru populace dětských a adolescentních pacientů. U sportovce dochází postupně v rámci tréninku k rozvoji adaptace na zvýšenou zátěž v závislosti na typu zátěže, objemu tréninku a délce sportovní aktivity. Rozvoj klinicky významné adaptace kardiovaskulárního systému nastává v řádu let spíše než měsíců. Adaptace se může projevit odchylkami na klidové křivce, které u nesportující populace hodnotíme jako patologické, u sportovců jsou ale obrazem adaptace. Odlišit tyto odchylky od preexistující patologie, která má spontánní vývoj nezřídka akcelerovaný zvýšenou zátěží, bývá u často frustních nálezů velmi těžké. Před pubertou se může vyskytnout zvýšená vagotonie, která se manifestuje relativní bradykardií či akcentací respirační arytmie, ostatní změny jsou prepubertálně vzácné. Kompromis mezi bagatelizací a iatrogenizací V rámci preventivního programu můžeme také zjistit jinak asymptomatickou patologii, která ale nepřináší zvýšené riziko pro pacienta. Populační prevalence asymptomatických nerizikových odchylek od normy je neznámá, což znesnadňuje stratifikaci rizikovosti. Je proto potřeba hledat racionální a pokud možno na evidenci založený kompromis mezi bagatelizací nalezených odchylek a iatrogenizací pacientů. Asymptomatický sportovec s negativní anamnézou V tomto kontextu je potřeba si uvědomit, že klidové EKG je v rámci preventivních programů vyšetřením navazujícím na anamnézu a fyzikální vyšetření. Jeho úlohou je tedy zachycení potenciálních patologií u asymptomatických sportovců s negativní anamnézou a negativním fyzikálním vyšetřením, tedy u na první pohled zdravých a vysoce zdatných dětí a adolescentů. 35

Popis elektrokardiogramu Naproti tomu pacienti s již diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním jsou posuzováni na základě platných doporučení ČKS. Vyslovení podezření, nikoliv okamžité diagnózy Aby mohl být preventivní program úspěšný, musí být dostatečně senzitivní, což znamená, že zachytí i zdravé jedince. Výsledkem preventivního vyšetření, tedy i klidového EKG v rámci preventivního vyšetření, tedy není stanovení konkrétní diagnózy, ale vyjádření suspekce na (většinou) vzácné, ale závažné onemocnění, u kterého hrozí při pokračování sportovní aktivity zvýšené riziko poškození zdraví. Případné vyloučení nebo potvrzení konkrétní diagnózy je úlohou až následného diagnostického procesu. Je proto zcela zásadní sportovce v tomto smyslu před odesláním k dalšímu vyšetření poučit. Nelehkou úlohou odesílajícího lékaře je v tomto případě i rozhodnutí, jestli je nutné sportovce vyřadit z tréninku do doby, než bude dovyšetřen, což může v některých případech trvat i několik měsíců. Hodnocení EKG křivky závodních sportovců dětského a adolescentního věku Stávající literatura se v drtivé většině zabývá populací dospělých sportovců, případně adolescentů. Pro dětské sportovce je k dispozici minimum údajů, přestože se obecně doporučuje vyšetřovat klidové EKG od 12 let věku sportovce. Někteří sportovci mají v tomto věku za sebou již 6 8 let pravidelného tréninku a některé patologie lze detekovat i před 12. rokem věku. Spodní věkovou hranici je proto účelné v některých případech posunout již na věk, kdy se sportovec začíná kromě tréninku pravidelně účastnit také soutěží. Hodnocení klidového EKG u dětských sportovců je tak znesnadněno interakcí fyziologického vývoje klidové křivky v závislosti na věku, adaptace na průběžně narůstající objem tréninku, dědičných dispozic a ev. přirozeného průběhu preexistujícího onemocnění. Ani přes narůstající množství literatury věnované roli klidového EKG v rámci preventivního vyšetření sportovců není zatím jednoznačná evidence ohledně zvýšení efektivity preventivního programu přidáním klidového EKG k anamnéze a fyzikálnímu vyšetření. Přinejmenším zčásti je to dáno regionálně odlišnou prevalencí jednotlivých patologií a rozdílnou schopností klidového EKG jednotlivá onemocnění odhalit. Návrhy na formální všeobecná doporučení se v tomto světle jeví jako poněkud předčasné a rozhodně nejsou univerzálně přijaty. V úvahu musíme vzít nejen senzitivitu a specificitu kritérií, ale hlavně dopady na vyšetřované sportovce. Nález podezření na potenciálně život ohrožující onemocnění 36

Popis elektrokardiogramu 2 u mladého sportovce, který se do té doby cítí naprosto zdráv, je pro samotného sportovce i jeho rodinu značnou psychickou (a nezřídka také ekonomickou) zátěží. V některých případech ani po měsících náročných a zatěžujících vyšetření, včetně invazivních, nelze s jistotou dané onemocnění potvrdit ani vyloučit a je nutné dlouhodobé sledování. Pro některé sportovce to může znamenat nemožnost studia (sportovní školy) nebo přímo existenční obtíže (poloprofesionální sport). I to může být důvodem pro špatnou spolupráci ze strany sportovce či rodiny. Návody pro hodnocení klidové EKG křivky v rámci prevence u sportovců V poslední době byly v malých obměnách opakovaně publikovány návrhy jak hodnotit změny klidové EKG křivky u sportovců. Poslední verze byla publikována pod názvem Seattleská kritéria. Tyto návrhy jsou zaměřené především na dospělé do 35 let věku a mohou být aplikovatelné i na adolescenty. Obdobné návrhy zaměřené na dětskou populaci nejsou k dispozici. Seattleská kritéria jsou podle jejich autorů zaměřena na věk 14 35 let, při hodnocení EKG u dětí se jimi můžeme do určité míry inspirovat. Nespornou výhodou těchto návrhů je uvedení odchylek od normy, které jsou součástí fyziologické adaptace na zátěž, a přechod od výčtu onemocnění k výčtu patologických známek na EKG. Při použití těchto kritérií lze očekávat nutnost dovyšetřování asi u 5 10 % vyšetřených. Na klidovém EKG se mohou vyskytnout odchylky, které nejsou patologické a vyskytují se u dětí bez ohledu na trénink (např. juvenilní typ repolarizace, sklon osy doprava, vyšší voltáž QRS). V této věkové kategorii se naopak jen zřídka vyskytují změny navozené adaptací na zátěž, které se typicky vyskytují u mladých dospělých (např. známky výrazné vagotonie, změny T vlny při obrazu časné repolarizace). V neposlední řadě lze nalézt odchylky, které jsou potenciálně patologické ve všech věkových kategoriích a vždy vyžadují další vyšetření (např. dlouhý QT interval, preexcitace, některé arytmie). Na základě aktuální literatury a zkušeností se jako nejschůdnější jeví takový postup, při kterém pátráme hlavně po onemocněních v daném věku detekovatelných, která jsou potenciálně závažná a dostatečně prevalentní. Zejména se to týká změn na klidovém EKG ve smyslu preexcitace, dlouhého QT intervalu, extrasystol a závažnějších arytmií. S ohledem na výše uvedené přistupujeme k hodnocení EKG dětského sportovce vždy v rámci komplexního stanovení rizika, tedy s ohledem na rodinnou a osobní anamnézu a fyzikální vyšetření. Při negativní rodinné a osobní anamnéze 37

Popis elektrokardiogramu u asymptomatického sportovce s negativním fyzikálním nálezem považujeme za nutné odeslat sportovce k dalšímu vyšetření v případě, že na klidovém EKG zachytíme některou z výše uvedených odchylek od normy. V případě pozitivní anamnézy nebo patologického fyzikálního nálezu je potřeba sportovce podrobněji vyšetřit i při nálezu fyziologické EKG křivky. Použitá a doporučená literatura: CORRADO, D., PELLICCIA, A., BJØRNSTAD, HH., VANHEES, L., BIFFI, A., BORJES- SON, M., PANHUYZEN-GOEDLOOP, N., DELIGIANNIS, A., SOLBERG, E., DUGMO- RE, D., MELLWIG, KP., ASSANELLI, D., DELISE, P., VAN-BUUREN, F., ANASTASA- KIS, A., HEIDBUCHEL, H., HOFFMANN, E., FAGARD, R., PRIORI, SG., BASSO, C., ARBUSTINI, E., BLOMSTROM-LUNDQVIST, C., MCKENNA, WJ., THIENE, G. Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2005, 26(5), p. 516 524. CORRADO, D., PELLICCIA, A., HEIDBUCHEL, H., SHARMA, S., LINK, M., BASSO, C., BIFFI, A., BUJA, G., DELISE, P., GUSSAC, I., ANASTASAKIS, A., BORJESSON, M., BJØRNSTAD, HH., CARRÈ, F., DELIGIANNIS, A., DUGMORE, D., FAGARD, R., HOOGSTEEN, J., MELLWIG, KP., PANHUYZEN-GOEDKOOP, N., SOLBERG, E., VANHEES, L., DREZNER, J., ESTES MARK, NA., III., ILICETO, S., MARON, BJ., PEIDRO, R., SCHWARTZ, PJ., STEIN, R., THIENE, G., ZEPPILLI, P., MCKENNA, WJ. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur. Heart J., 2010, 31(2), p. 243 259. DAVIGNON, A., RAUTAHARJU, P., BOISSELLE, E., SOUMIS, F., MÉGÉLAS, M., CHO- QUETTE, A. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr. Cardiol., 1980, 1(2), p. 123 131. DE WOLF, D., MATTHYS, D. Sports preparticipation cardiac screening: what about children? Eur. J. Pediatr., 2013. Epub ahead of print. DREZNER, JA., ACKERMAN, MJ., ANDERSON, J., ASHLEY, E., ASPLUND, CA., BAG GISH, AL., BÖRJESSON, M., CANNON, BC., CORRADO, D., DIFIORI, JP., FISCH BACH, P., FROELICHER, V., HARMON, KG., HEIDBUCHEL, H., MA- REK, J., OWENS, DS., PAUL, S., PELLICCIA, A., PRUTKIN, JM., SALERNO, JC., SCHMIED, CM., SHARMA, S., STEIN, R., VETTER, VL., WILSON, MG. Electrocar- 38

Popis elektrokardiogramu 2 diographic interpretation in athletes: the Seattle criteria. Br. J. Sports Med., 2013, 47(3), p. 122 124. GARSON, A. The Electrocardiogram in infants and Children. Philadelphia : Lea & Febiger, 1983. p. 61 82. CHALOUPECKÝ, V., REICH, O., JANOUŠEK, J., BARTÁKOVÁ, H., RAD VANSKÝ, J., SLA- BÝ, K., URBANOVÁ, Z., ŠKOVRÁNEK, J. Všeobecná doporučení pro pohybovou a sportovní aktivitu u dětí a mladistvých s kardiovaskulárním onemocněním Med. Sport. Boh. Slov., 2011, 20(4), s. 179 206. KLIGFIELD, P., GETTES, LS., BAILEY, JJ., CHILDERS, R., DEAL, BJ., HANCOCK, EW., VAN HERPEN, G., KORS, JA., MACFARLANE, P., MIRVIS, DM., PAHLM, O., RAUTA- HARJU, P., WAGNER, GS. American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson, M., Mason, JW., Okin, P., Surawicz, B., Wellens, H. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scien tific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 2007, 115(10), p. 1306 1324. MARON, BJ., THOMPSON, PD., ACKERMAN, MJ., BALADY, G., BERGER, S., COHEN, D., DIMEFF, R., DOUGLAS, PS., GLOVER, DW., HUTTER, AM., Jr., KRAUSS, MD., MA- RON, MS., MITTEN, MJ., ROBERTS, WO., PUFFER, JC. American Heart Association Council on Nutri tion, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considera tions related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 2007, 115(12), p. 1643 1655. PARK, MK., GUNTEROTH, WG. How to read pediatric ECG s. 3rd ed., St. Louis : Mosby, Inc., 1992, 248 p. SCHWARTZ, PJ., GARSON, A. Jr., PAUL, T., STRAMBA-BADIALE, M., VET TER, VL., WREN, C. European Society of Cardiology. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. A task force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2002, 23(17), p. 1329 1344. 39