Možnosti nefarmakologických přístupp stupů k ovlivnění kognitivního deficitu Bracyho program. Hana PřikrylovP ikrylová Kučerov erová Psychiatrická klinika Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno

Kognitivní deficit u schizofrenie: co vše v e o něm n m již víme jádrové postižen ení,, které zásadně ovlivňuje průběh h a zejména funkční výsledné stavy onemocnění zařazen azení do komunity, schopnosti řešení sociáln lních problémů a získz skávání psychosociáln lních dovedností (Sharma a Harvey,, 2000; Tůma T a Lenderová,, 2001; Harvey et al., 2004a; Mohr,, 2009) generalizovaný deficit hloubka kognitivního deficitu mírný / středn edně těžký / těžt ěžký (Dickinson et al., 2004) ký (Sharma, Harvey,, 2000) výzva pro komplexní terapii schizofrenie efektivní ovlivnění kognitivních funkcí

Kognitivní deficit u schizofrenie: co vše v e o něm n m již víme stabilní v čase nezávislý na věku, v začátku onemocnění, na progresi symptomatologie (Heaton et nesouvisí s intelektem (Weickert et kognitivní dysfunkce se projevuje předevp edevším v paměti, ve stavech pozornosti a ve vyšší šších integrujících ch exekutivních funkcích ch et al., 2001) et al., 2000) (Weickert et al., 2000; Green et al., 2000)

Kognitivní deficit u schizofrenie: co vše v e o něm n m již víme i poruchy v expresivních složkách kognice,, jako je řeč a motorika (Tůma a Lenderov Lenderová,, 2001) ne každý nemocný schizofrenií vykazuje kognitivní deficit deficit není specifický pro schizofrenii deprese (Merriam et et al., 1999) obsedantně - kompulzivní poruchy (Okasha et schizotypáln lní poruchy (Volgmaier et et al., 2000) et al., 2000)

Kognitivní deficit u schizofrenie: co vše v e o něm n m již víme detekce kognitivního deficitu pomocí neuropsychologických testů (T (Tůma a Lenderová,, 2001) samotná lokalizace podle oblasti postižen ení je problematická,, neboť většina testů měří několik funkcí současn asně rozvoj neuropsychologických testů,, využit ití nových statistických metod a nástup zobrazovacích ch metod v neuropsychiatrickém výzkumu => = rozvoj výzkumu v této to oblasti

Kognitivní deficit u schizofrenie: co vše v e o něm n m již víme vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi konečný stav není často přímým výsledkem farmakoterapie, ale je spíše závislý na úrovni kognitivních funkcí (Rodriguez et al., 2004, převzaté a upravené podle Greena a Nuechterleina, 1999)

Kognitivní funkce u první epizody a chronické schizofrenie první epizoda chronická schizofrenie Saykin et al., 1994

Důsledky kognitivního deficitu u schizofrenie vysoká míra pracovní neschopnosti v ČR R 0.8 1.6% pracovních ch neschopností rok 2001: 8.5% ze 100 % nově uznaných ID (Baudi deficit na úrovní sociáln lního i kognitivního fungování přítomný již na počátku onemocnění přetrvává po odeznění ostatních symptomů zhoršuje se s progresí onemocnění Baudiš,2006) (Gold et a l., 1999; Češková et al., 1999; Tůma, T 1999; Sharma, Harvey,, 2000) interferuje s účinností psychoedukace,, tréninkem sociáln lních dovedností a ostatními terapeutickými přístupy

Možnosti ovlivnění kognitivního deficitu pozitivní účinky - opakovaně prokázány při i terapii antipsychotiky druhé generace (Keefe et al., 1999; Harvey a Keefe,, 2001) nicméně vlastní klinický efekt zůstz stává málo robustní léčba klasickými antidopaminergními antipsychotiky se aža na výjimky obecně nepovažuje za přínosnou p pro kognitivní postižen ení (Green et al., 2002; Mishara a Goldberg navíc c potřeba přídatnp datné anticholinergní medikace ke zmírn rnění nežádouc doucích ch účinků dále zhoršuje kognitivní výkon Goldberg,, 2004)

Možnosti ovlivnění kognitivního deficitu navzdory pokrokům, které přinesl bouřlivý rozvoj psychofarmakologie a nadějím m spojeným s pozitivním m ovlivněním m kognitivního postižen ení antipsychotiky druhé generace => = prokognitivní efekt všech v dosud dostupných látek málo m robustní a proto je třeba t pokračovat ovat v hledání nových terapeutických možnost ností (Keefe et al., 1999; Harvey a Keefe,, 2001) tato skutečnost podtrhuje význam, který mám v současnosti rehabilitace kognitivní dysfunkce u schizofrenie (Bellack et al., 1999; Wykes Wykes,, 2000)

Neurokognitivní rehabilitace prakticky aplikovatelnou alternativou terapie kognitivních poruch je neurokognitivní rehabilitace (Wykes 2000; Twamley et al podle přístupup al., 2003) kognitivní remediace - pokouší se pomocí opakovaného nácviku n a osvojování si kompenzačních strategií posilovat specifické funkce kognitivní adaptace - pomáhá nemocným překonat p jejich deficit modifikací prostřed edí (Kurtz 2003)

Neurokognitivní rehabilitace léčebná metoda používaj vající škálu různých postupů s cílem napravit, nebo mírnit m kognitivní deficit

Trocha historie do 70. let 20. století psychoedukace a psychosociáln lní techniky jejich efektivita je v důsledku kognitivního postižen ení významně snížena významný pokrok znamenal v 80. letech Brennerův program IPT (Integrated Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients; Brenner et al., 1994) IPT je klinický program sestávaj vající z množstv ství podprogramů,, z nichž pouze jeden je zaměř ěřen na kognitivní schopnosti aktivity probíhaj hají ve skupině,, trénink je didaktický

Trocha historie určit itá skepse - studie Goldberga a spol. (1987) závěr - díky negativní zkušenosti s nácvikem Wisconsinského testu tříděnít karet (WCST) nelze rehabilitovat kognitivní deficit schizofreniků tento pesimistický pohled se podařilo překonat p až s výsledky další ších studií (Bellack et al., 1990; Delahunty et al al., 1993) které prokázaly, že e chroničtí schizofrenici mohou zlepšovat svůj j výkon ve WCST, pokud dostanou specifičtější instrukce a úkol je jasně strukturován

Trocha historie další ším m přínosem p bylo uvedení počíta tačových rehabilitačních programů (Preiss, 1997; 1998; možnosti rehabilitačních technik sahají od pracovní terapie přes kombinované techniky, 1997; 1998; Cooper,, 1999) techniky (zahrnující kognitivně behavioráln lní terapii, sociáln lní rehabilitaci apod.) až po komplexní přístupy - vyu využívající například počíta tačové programy v kombinaci s technikami tužka ka-papír rehabilitace můžm ůže e být individuáln lní podle deficitu, skupinová,, trénuj nující jen bazáln lní části informačního processingu,, anebo můžm ůže e kombinovat oba přístupyp

Efektivita rehabilitace u schizofrenie účinnost rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie byla sledována v četných studiích (přehled Wykes,, 2000) navzdory metodologickým problémům - většina autorů se shoduje, že e KD u schizofrenie lze rehabilitovat zajímavým nálezem, n jsou i kazuistiky,, podle kterých rehabilitace kognitivních funkcí u dvou schizofrenních pacientů přinesla i zlepšen ení mozkové perfuze na SPECTu (Wykes,, 1998; Peňades et al., 2000)

Kognitivní remediace od pouhého tréninku (opakování stejného úkolu) k učení se nových strategií jak uspořádat informace (nové dovednosti jak řešit stejný úkol) 18. stol. první pokusy o remediaci založena na dvou základních premisách kognitivní funkce jsou u schizofrenie narušeny a tyto funkce je možné zlepšit* pomocí psychologických metod training kognitivní zlepšení má přímý dopad na každodenní fungování *cílem remediace je funkce napravit, nikoliv je vrátit do premorbidního stavu!!!

Cíle a východiska remediace kognitivního deficitu Cílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následnn sledně efektivitu zpracování informací. Od základnz kladního nácviku n pozornosti a exekutivních dovedností k řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnější ším úlohám). Disgating Porucha zpracování (schémat) Reprezentace (primárn rně dezorg. a snížen ená) (Bracy,1994) Výstup (dysfunkce exekut. fcí a paměti) Od nácviku základních kognitivních dovedností komplexní rehabilitaci sociální kognice.

Strategie kognitivní remediace restorativní strategie zlepšen ení deficitu určit ité funkce pomocí opakovaného tréninku kompenzační strategie vyrovnání deficitu tím, t že e se obejde a pomocí jiných funkcí a technik se najdou a naučí substituční strategie směrem shora-dolů od komplexních činností k ovlivnění jednotlivých funkcí směrem zdola-nahoru nácvik jednotlivých funkcí,, postupně až ke komplexnější ším činnostem

trendy: Možnosti KR u pacientů se schizofrenií - zařazovat azovat KR do stávaj vajících ch programů léčby - již na počátku onemocnění (1.ataka ataka) - i ambulantní pacienti možnosti: 1. komplexní postupy 2. počíta tačové programy 3. nespecifická intervence

1. Komplexní balíčky systematické programy přímá a cílenc lená intervence na kognitivní funkce plánovan nované a ověř ěřené postupy doložený efekt účinku (Spaulding,, 1999; Roder,, 1993; Hogarty,, 2004) Integrovaný psychologický program pro schizofreniky (IPT) 5 dílčích programů o vzrůstající náročnosti: kognitivní diferenciace sociální vnímání verbální komunikace sociální dovednosti řešení problémů (Brenner, 1992) podle míry deficitu jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku podle vzoru, zpětné vazby atd.

2. Počíta tačové programy velké množstv ství rehabilitačních programů, které využívaj vají počíta tače, často v kombinaci s ostatními přístupyp např. Cognitive Enhancement Therapy (CET; Hogarty a Flesher,, 1999) spojující interaktivní software a skupinová sociáln lní cvičen ení Cognitive Remediation Program (Vauth et Olbrich,, 1996 - přehled specializovaných softwarů shrnuje německn mecké zkušenosti s počíta tačovou rehabilitací v psychiatrii et al., 2000)

výhody Počíta tačové programy komplexnost administrovaných úloh, okamžit itá zpětn tná vazba, schopnost zvýšen ené motivace, flexibilita v reakci na výkony a chyby, schopnost uchovávat vat a zpracovávat vat data, přesnp esné zpracování,, usnadnění práce terapeuta, různé formy posilování,, možnost systematicky měnit m obtížnost nevýhody spojené s volbou nevhodných programů anebo nevhodným použit itím m správných programů,, problémy při i zacházen zení s počíta tačem, ale generalizace výsledků do každodenn dodenního života (Preiss,, 1998; Suslow et al al., 2001)

Počíta tačové programy - účinnost efektivitou počíta tačové rehabilitace u schizofrenie se zaměř ěřením m na nácvik n pozornosti se zabývali Suslow et al.. 2001 z množstv ství metodologicky heterogenních studií vybrali devět t a v metaanalýze výsledků nalezli signifikantní zlepšen ení v 16 z 35 sledovaných proměnných, které sloužily jako index účinnosti

Počíta tačové programy - účinnost Soubor Benedict et al., 1989 Celkem N=21 (chronická schizofrenie) Burda et al., 1994 Celkem N=69 (chronická psychotická porucha) Medalia et al., 1998 Celkem N=54 (chronická schizofrenie) Design studie Pokusná skupina (pozornost) N=7 Placebo skupina (pozornost) N=7 Kontrolní skupina bez léčby l N=7 Pokusná skupina N=40: počíta tačový trénink + pravid. terapeutické aktivity Kontrolní skupina N=29: pravid.. terapeutické aktivity Pokusná skupina N=27 počíta tačový trénink pozornosti Kontrolní skupina N=27 video sessions Výsledky Pokusná skupina (pozornost) signifikantní zlepšen ení v úkolech RT ve srovnání s oběma kontrolními skupinami Pokusná skupina: zlepšen ení v paměť ěťových subškálách WMS (p<0.01) TMT A&B A (p<0.01] Méně subjekt. kognit.. obtíží (p<0.01] Kontrolní skupina: žádná změna Pokusná skupina signifikantní zlepšen ení v CPT (p<003) Kontrolní skupina - žádná změna Srovnání mezi skupinami: p<0.03

Počíta tačové programy stále častěji počíta tačové programy, a to jak v kombinaci s ostatními přístupy, p tak i samostatně (přehledy Suslow et al., 2001; Rodriguez et al studie potvrzující pozitivní efekt strukturované počíta tačové rehabilitace nejen na kognitivní funkce, ale i na negativní symptomy (Bellucci et al celkovou kvalitu života al., 2002) al., 2002) ivota (Anselmetti et al., 2004) účinnost počíta tačové rehabilitace je srovnatelná s ostatními strategiemi (Twamley et al novější práce také naznačuj ují, že e efekt počíta tačové rehabilitace přetrvp etrvává v čase, po ukončen ení tréninku (Medalia et al., 2002; Fiszdon et al al., 2003) al., 2004)

PSS CogRehab NEUROP-2 Bracy, 1983 Gaál, 1993

Bracyho program PSS CogReHab multimediáln lní software 8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh od nácviku n pozornosti přes vizuáln lně prostorové a paměť ěťové úlohy aža po komplex. řešení srozumitelný, snadné použit ití, individuáln lně nastavitelný

3. Nespecifická intervence Podpůrné úkoly materiály určené původně pro KR demencí, vycházející z pedagogické práce, hlavolamy, křížovky, sudoku

Průběh h a realizace rehabilitace na PK Brno zahájen jení v roce 2008 s aplikací PSS CogRehab (Odie L. Bracy III, PhD; ; 1995) po dobu 8 týdnů; ; 3x týdně,, později 2x; 1,5 hod. 1-2 účastníci současn asně podpora domácího samostatného tréninku KF psycholog neuropsychologické vyšet etření před zahájen jením, po ukončen ení rehabilitačního ho programu a kontrolní vyšet etření po půl p l roce

Soubor 6 pacientů s dg schizofrenie (9 celkem) muži, 23 34 let, průměrný rný věk v k 28,5 let 3 po první atace,, 3 chroničtí pacienti zahájen jení rehabilitace minimáln lně tři i měsíce m od poslední hospitalizace kontrola psychotických příznakp znaků (PANSS) a depresivních příznakp znaků (BECK)

Neuropsychologická baterie testů Testy Reakční časy Číselné symboly (WAIS-III) III) Test cesty (TMT A, TMT B) Verbáln lní fluence (VFT) Paměť ěťový test učenu ení (AVLT) Rey-Osterreithova figura (RCFT) Řazení písmen a čísel (WAIS-III) III) Prostorový rozsah (WMS-III) STROOP Londýnská věž (TOL) Škála kvality života (SQUALA) Kognitivní funkce Psychomotorické tempo Psychomotorické tempo, pozornost Pozornost, exekutivní funkce Verbáln lní fluence Verbáln lní paměť a učenu ení Vizuáln lní paměť Pracovní paměť Prostorová paměť Psychomotorické tempo,interference Exekutivní funkce, pracovní paměť Životní spokojenost

Kognitivní výkon před p zahájen jením rehabilitačního ho programu a po ukončen ení 1 0,5 Kódovani TMT A TMT B VFT AVLT CS * * AVLT VI.pokus RCFT * Řazení ČP RCFT po 3 min. Prostor P Stroop S Stroop B Stroop SB Interference * * * * TOL move TOL corr TOL TT 0 Z-skór -0,5-1 -1,5-2 -2,5 Před rehabilitací Výkon v testech Po rehabilitaci * - Statistická významnost na hladině (p < 0,05); Wilcoxonův pár.t. RČ: vizuáln lní před 0,338 s; po 0,273 s; auditivní před 0,258 s; po 0,200 s (*)

1 Kódovani TMT A TMT B VFT AVLT CS AVLT VI.pokus RCFT RCFT po 3 min. Řazení ČP Prostor P Stroop S Stroop B Stroop SB Interference TOL move TOL corr TOL TT 0,5 0 Z-skór -0,5-1 -1,5-2 -2,5 výkon v testech Před rehabilitací Po rehabilitaci zlepšen ení psychomotorického tempa zlepšen ení paměti a učenu ení (auditivní,, vizuáln lní, pracovní,, prostorové) zlepšen ení kvality exekutivních funkcí (plánov nování, efektivita, rychlost řešení) zvýšen ení odolnosti vůčv ůči i percepční zátěži poměrn rně stabilní verbáln lní fluence

Zhodnocení programu účastníky očekávání počáte teční rozpaky, nedůvěra zhodnocení počíta tačové aplikace + zajímav mavé,, individuáln lní přístup - v angličtin tině; ; krátk tké přínos rehabilitačního ho programu lepší soustřed edění (př.. přečtenp tení knihy) lepší orientace (př.. parkování,, jízda j MHD) lepší udržení myšlenky lenky obnovení sebevědom domí

Zkušenosti PCP neuropsychologické vyšet etření 8 týdnů,, 3 x týdně; ; skupinově,, pod supervizí terapeuta 12 nemocných (6 mužů a 6 žen) ne globáln lní zlepšen ení v kognici,, pouze určit ité parametry zlepšen ení: v reprodukci R-O R O figury po 3 min (p = 0,024) ve WCST: menší počet karet (p = 0,005) menší počet celkových chyb (p = 0,04) snížen ení neperseveračních chyb (p = 0,02) percentuáln lní zlepšen ení konceptuáln lní úrovně odpovědí (p = 0,04)

Zkušenosti PCP zlepšen ení vizuomotorické paměti, zejména vybavení - používání lepší strategie, lepší organizace aktivity, plánov nování a schopnost integrovat a zpracovat úlohu nezlepšilo se dlouhodobější vybavování (v které je důled ležité pro učenu ení (v reprodukci po 30 min.), malý efekt na schopnost učenu ení (Paměť ěťový test učenu ení) WCST méně chyb => = zlepšen ená koncentrace a řízení chování snížen ení neperseveračních chyb lepší schopnost uchovat nalezený princip tříděnít karet v testu zlepšen ení konceptuáln lní úrovně - potvrzuje vhled do správn vného principu třídění, t, pochopení metody a správnost odpovědí není náhodná zlepšila se spíš íše e schopnost okamžit itého výkonu v neverbáln lních parametrech

Závěr Kognitivní deficit problém, který pacientům, ale i jejich rodinám m a příbuzným, p brání kvalitně žít počíta tačovou rehabilitaci kognitivních funkcí lze snadno použít při i pokusu o ovlivnění kognitivního deficitu

Závěr tak jako jiné intervence, dokáže e zlepšit některé kognitivní parametry a přispp ispět tak k příznivějšímu výslednému stavu onemocnění další ším m pozitivním m přínosem p je zlepšen ení sociability a možnost okamžit ité zpětn tné vazby, kontroly vlastního výkonu

Kognitivní deficit lze napravit a mírnit vhodnou farmakoterapií systematickou a komplexní kognitivní remediací (PC software) psychoedukací nácvikem sociáln lních dovedností kombinace přístupp stupů nejvyšší účinnost!!!

Děkuji za pozornost.