Jak s tekutinami v postresuscitační fázi? Klementová O. KARIM Fakultní nemocnice Olomouc LF UP v Olomouci saol@email.cz ČSARIM 2017
no conflict of interest ČSARIM 2017
TEKUTINY V POSTRESUSCITAČNÍ PÉČI # Tekutinová resuscitace # Tekutinová terapie v postresuscitační péči - 24hod # Úskalí a limitace # Cíle a možnosti # Závěr
# TEKUTINOVÁ RESUSCITACE Proč podáváme tekutiny? Tekutinová resuscitace Hrazení ztracených tekutin Udržování denního obratu tekutin
Ideální tekutiny?
Až 20% pacientů má nevhodně nastavenou infuzní léčbu (U.K.) - Neadekvátní resuscitace či rehydratace vedoucí k tkáňové hypoperfuzi - Nadměrné množství tekutin Zvyšuje morbiditu Prodlužuje hospitalizaci Zvyšuje mortalitu
Pozor na hypervolemii
EGDT - Early Goal-Directed Therapy Koncept iniciální tekutinové resuscitace kriticky nemocných Cíl zahájit léčbu šokových stavů co nejčasněji obnovit nepoměr mezi DO2 a VO2, zlepšit dodávku O2 do tkání (Rivers et al. 2001 snížení mortality při použití EGDT) Zpochybněn studiemi ARISE (2014), ProCESS (2014) a ProMIS (2015) - EGDT nemá vliv na mortalitu - posun ve standardní terapii od představení konceptu v r. 2001 - intervence se zahajují dříve, více si hlídáme množství tekutin Koncept jako takový je správný ale jaké jsou vhodné cílové parametry? Klinika (zn. šoku, prokrvení periferie) Tekutinová výzva Diuréza Laktát
Tekutiny jsou také léčiva! Léky mají nežádoucí účinky, indikace a kontraindikace. Zvažujeme druh léku, dávkování, toxicitu. Každý lék podaný v nadměrném množství může mít nežádoucí účinky.
Objemová nálož pacienta 1. Život zachraňující (Rescue) 2. Fáze optimalizace (Optimization) 3. Stabilizace (Stabilization) 4. Deeskalace (De-escalation) Fáze Život zachraňující Optimalizace Stabilizace Deeskalace
# TEKUTINOVÁ TERAPIE 24H PO KPR
The controlled infusion of relatively large volumes of fluid is tolerated remarkably well by patients with postcardiac arrest syndrome. https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/postresuscitation-care/
# ÚSKALÍ A LIMITACE Máme k dispozici validní vstupní informace? Etiologie zástavy oběhu? Suficientní anamnéza? Komorbidity (ne)známé? Tekutinový management peri-resuscitační? Bilance tekutin - fikce x realita Monitorace hemodynamiky - aktuálně možná?????
ale ALL FLUIDS ARE GOOD! J. L. Vincent Respektovat Indikace Kontraindikace Volba tekutiny Zvažovat Typ Rychlost podání Celkovou dávku Pacient Timing Vztáhnout ke konkrétnímu pacientovi Množství
# CÍLE A MOŽNOSTI? Základní iniciální informace Anamnéza Fyzikální vyšetření Validní hodnoty (hemodynamické, laboratorní) Monitorace hemodynamických parametrů Změny oběhu při tekutinové výzvě Dynamické parametry preloadu (SVV, PPV) Volumetrické parametry (ITBV/GEDV) Sonografické vyšetření srdce a dolní duté žíly - ne vždy možné
Sledování Klinický stav (prokrvení periferie) Reakce na tekutinovou výzvu Diuréza (1ml/kg/hod)/Bilance tekutin/kumulativní bilance Laktát (pod 2mmol/l) Laktátová clearance = pokles hodnoty za 1-3-6h po zahájení tekutinové resuscitace, žádoucí je 10%/6h = prediktor mortality Vhodné roztoky Složení - balancované roztoky krystaloidů Množství - dle bilance s cílem euvolemie Šokové stavy s absolutní či relativní hypovolémií léčit s využitím EGDT (Early Goal-Directed Therapy) Vasopresorická/inotropní podpora Cíle Zajistit optimální orgánovou perfuzi Stabilizace stavu k normě (normovoléme, normotenze, diuréza )
A bundle of therapies, including a specific blood pressure target, has been proposed as a treatment strategy after cardiac arrest. 56 However its influence on clinical outcome is not firmly established and optimal targets for mean arterial pressure and/or systolic arterial pressure remain unknown. In the absence of definitive data, target the mean arterial blood pressure to achieve an adequate urine output (1 ml kg -1 h -1 ) and normal or decreasing plasma lactate values, taking into consideration the patient s normal blood pressure, the cause of the arrest and the severity of any myocardial dysfunction. 4
ONE SIZE DOESN T FIT ALL
# Jaká by měla být iniciální tekutinová terapie po KPR? Individuální optimalizace na základě celkového stavu a klinického vývoje monitorovaných parametrů reakce pacienta etiologie zástavy oběhu s ohledem na komorbidity tíže postresuscitační myokardiální dysfunkce vyvarovat se hypervolémii cíl - suficientní orgánová perfuze
Děkuji za pozornost