Příloha č. 5 Sociální dotazník Jméno a příjmení: Bydliště: Datum narození: Rodné číslo: Ošetřující lékař Jméno a příjmení Adresa: Telefon: Svéprávnost k právním úkonům: svéprávný omezený ve svéprávnosti Popis: Ostatní Zdravotní pojišťovna Držitel průkazu mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P): Dosavadní poskytovaná péče: Odborné vyšetření: Prodělaná onemocnění: Nemocnost: minimální častá (průběh): Užívané léky, způsob užívání: Záchvaty (popis): má nemá četnost záchvatů: varovné příznaky: časté příčiny: 1
Alergie: (léková, potravinová, jiná) a její projevy: Dieta: U dívek menstruace: Pravidelnost cyklu, změny: Od kdy: změna nálady, bolesti, snášenlivost výměny hyg. potřeb a dopomoc: Antikoncepce: Kompenzační pomůcky: Rehabilitační péče: Bolest, reakce na bolest: Agresivita: slovní obrácená vůči věcem negativismus obrácená vůči dětem obrácená vůči sobě obrácená vůči dospělým Popis: Co ji způsobuje: Projevy: Způsob zvládání: Spolupráce při činnostech: je aktivní je pasivní odmítá spolupráci zapojí se rychle zapojí se pomalu jiná, popiš: 2
Doba soustředění: krátká přiměřená věku s popisem: Pohyb Chůze do schodů samostatně bez pomoci s pomocí do schodů s pomocí na vozíku jiné kompenzační pomůcky ze schodů s pomocí ze schodů samostatně Motorika - dovednosti rukou Motorika - speciální a související dovednosti (popis) Oslovení své osoby: rodinných příslušníků: Komunikace bez omezení neverbální způsob - popis verbální způsob - popis Jakým slovům rozumí? Jaká slova používá? Jak dává najevo odmítnutí? Jak dává najevo souhlas? Jak reaguje na pokyn? Jiná forma komunikace? s omezením 3
Chování - způsob a projevy ve dne: Chování - způsob a projev v noci: Chování - sexualita a intimnost: (doba masturbace, potřeba pomůcky či předmětu, své místo, doba - noc, den, četnost, jaké zvyky) Rodina: Matka - jméno a příjmení Bydliště: Telefon, mail: zaměstnání: Otec - jméno a příjmení: Bydliště: Telefon, mail: zaměstnání: zdravotní stav: zdravotní stav: Osoby, kterým se mohou poskytovat informace o žadateli - jméno, telefon, jaké informace: Kontakt na osobu, na kterou se má organizace obrátit v případě potřeby: Kontakt na osobu, na kterou se má organizace obrátit v případě nenavázání spojení: Sourozenci a vztah: Nejbližší příbuzní a vztah: Kamarádi, přátelé a vztah: Oblíbená činnost, volný čas, hra: doba výdrže: sám, či se zaměstnanci, s ostatními dětmi. doba soustředění: Vzdělávání: 4
Spánek: dobrý předčasné probuzení nespavost polední klid (upřesnit) usíná s hračkou (jakou) V kolik hodin chodí spát: Dýchání bez potíží dušnost příčina potíží: Hygiena Čištění zubů kašel smrká kardiální astma jiné samostatně není schopen s pomocí (popsat) nesmrká v nácviku Mytí rukou samostatně není schopen s pomocí (popsat) Mytí celého těla - koupání, sprchování samostatně s pomocí (popsat) není schopen Uržování čistoty Moč udržuje čistotu noční pomočování v nácviku (popsat) inkontinence Stolice (běžná, četnost) Konzistence normální průjem zácpa (popsat) inkontinence Oblékání samostatně s pomocí (se slovním vedením-popsat) s pomocí (s fyzickým vedením-popsat) s pomocí (popsat) užívá-li pomůcky, jaké? částečně, co již zvládne: není schopen 5
Výživa Příjem tekutin: litrů/za den: pije sám pije z láhve pije z hrnku pije s pomocí Příjem jídla nají se sám jí příborem jí lžící oblíbená jídla: neoblíbená jídla: musí se krmit sondou s pomocí - popsat Potíže při polykání zvracení nechutenství přejídání popis: Zvláštnosti, na které je třeba upozornit: Vlastní očekávání žadatele (osobní cíl) Očekávání rodiny Zapsala: Datum: vhodné zaškrtnout 6