Hloubka anestezie a klinický výsledek

Hloubka anestezie a klinický výsledek co současná evidence umožňuje formulovat? Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole a katedra AIM IPVZ Praha 29.1.2020

Konflikt zájmů

Jak obvykle hodnotíme hloubku anestezie? behaviorální stabilita (bez reakcí, nehýbe se) hemodynamická stabilita metoda PRST = Pressure Rate Sweating Tears

Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius Kabi)

Sledování a monitorování Harvardské minimální zásady bezpečnosti v anestezii 1969 Doporučený postup ČSARIM Zásady bezpečné anesteziologické péče 2017

Proč monitorovat účinek na mozek? Myslitel (francouzsky Le Penseur) Auguste Rodin

Proč monitorovat účinek na mozek? 3 důvody

Proč monitorovat účinek na mozek? Nechtěné bdění v průběhu anestezie 1 : 19 600 v NAP 5, ale i 1 : 25 ConsCIOUS 1, 38 % IFT 0,1 0,2 %, ale 70 % z nich může mít PTSD Dolomity, via ferrata Ivano Dibona, Itálie Příliš hluboká anestezie mortalita ( TK, hypoperfuze, imunosuprese), delirium, POCD X

Sledování a monitorování Doporučený postup ČSARIM Zásady bezpečné anesteziologické péče 2017 hloubka anestezie

Anesth Analg. 2019 Nov 18. doi: 10.1213/ANE.0000000000004502. [Epub ahead of print]

Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius Kabi)

16. 10. 1846 monoanestezie éterem 1. 3. 1946 liverpoolská technika vyřazení vědomí antinocicepce = doplňovaná anestezie relaxace Thomas Cecil Gray (1913-2008)

antinocicepce hypnotická složka = doplňovaná anestezie relaxace? Kdo nemluví v číslech, William Thomson Lord Kelvin 1834-1907 neví, o čem mluví.

antinocicepce Koncept adekvátnosti anestezie hypnotický úč. index hloubky anestezie např. BIS, SE, PSI, qcon antinocicepce např. SPI (Surgical Plethysmography Index), qnox aj. relaxace hypnotická složka

Více než 10 monitorů na trhu Bispectral Index (BIS) Monitor (Medtronic, USA): Relative Beta Ratio, Synch FastSlow, Burst Suppression 1994 SNAPII Monitor (Stryker Inc, USA): high-frequency and low-frequency EEG activity 2002 Entropy Module (GE Healthcare, USA): spectral entropy of the EEG 2004 AEP Monitor/2 (Danmeter A/S, Dánsko): kombinace MLAEP a EEG 2005 SedLine Monitor (Patient State Index) (Masimo, USA): relative activity in specific frequency bands, interhemispheric coherence information, anteroposterior frequency, and phase relationships 2006 Narcotrend Monitor (MonitorTechnik, SRN): 15 different EEG patterns identified by a set of EEG parameters, including spectrum, entropy, and auto-regression 2006 NeuroSENSE Monitor WAVCNS (Wavelet-based Anesthetic Value for Central Nervous System) (NeuroWave Systems Inc, ISA): wavelet coefficients 2006 Cerebral State Monitor (Danmeter A/S, Dánsko): relative α a β powers, the difference between them, and burst suppression 2007 IoC-View display of the index of consciousness (Morpheus Medical, Španělsko): symbolic dynamics combined with spectral ratios and EEG suppression rate 2008 Composite Cortical State (Cortical Dynamics LTD, Austrálie): scaled mean pole location of the EEG 2010, 2016 qcon 2000 Monitor (Quantium Medical, Španělsko, Fresenius-Kabi): a combination of frequency bands (adaptive neuro fuzzy inference systém ANFIS) 2014 Montupil J et al.: The raw and processed EEG as a monitoring and diagnostic tool. J Cardiothor Vasc Anaesth 2019;33:S3-S10

Více než 10 monitorů na trhu Bispectral Index (BIS) Monitor (Medtronic, USA): Relative Beta Ratio, Synch FastSlow, Burst Suppression 1994 SNAPII Monitor (Stryker Inc, USA): high-frequency and low-frequency EEG activity 2002 Entropy Module (GE Healthcare, USA): spectral entropy of the EEG (Resting entropy a State entropy) 2004 AEP Monitor/2 (Danmeter A/S, Dánsko): kombinace MLAEP a EEG 2005 SedLine Monitor (Patient State Index) (Masimo, USA): relative activity in specific frequency bands, interhemispheric coherence information, anteroposterior frequency, and phase relationships 2006 Narcotrend Monitor (MonitorTechnik, SRN): 15 different EEG patterns identified by a set of EEG parameters, including spectrum, entropy, and auto-regression 2006 NeuroSENSE Monitor WAVCNS (Wavelet-based Anesthetic Value for Central Nervous System) (NeuroWave Systems Inc, ISA): wavelet coefficients 2006 Cerebral State Monitor (Danmeter A/S, Dánsko): relative α a β powers, the difference between them, and burst suppression 2007 IoC-View display of the index of consciousness (Morpheus Medical, Španělsko): symbolic dynamics combined with spectral ratios and EEG suppression rate 2008 Composite Cortical State (Cortical Dynamics LTD, Austrálie): scaled mean pole location of the EEG 2010, 2016 qcon 2000 Monitor (Quantium Medical, Španělsko, Fresenius-Kabi): a combination of frequency bands, qcon a qnox (adaptive neuro fuzzy inference systém ANFIS) 2014 Montupil J et al.: The raw and processed EEG as a monitoring and diagnostic tool. J Cardiothor Vasc Anaesth 2019;33:S3-S10

Počítačem zpracované EEG 45 INDEX, např. BIS = 45 doporučené rozmezí v anestezii 40-60

Problémy peeg různé (většinou nepublikované, patentované) algoritmy a různé verze jednoho software různé hodnoty indexu index není korigován k věku, jenže EEG se mění index odráží jen frontální aktivitu různá GABA-anestetika ve stejných koncentracích vedou k různé hodnotě BIS omezená funkce na NMDA-anestetika lineární, nebo intervalová škála? rozdíl 30-35 x 40-45? časová prodleva plateau křivky koncentrace - účinek

1. Časová prodleva! CONOX 26 ± 5 s Zanner, 1AP15-10 ESA 2015 2. Individuální citlivost!

Plateau na křivce koncentrace - účinek inhalační anestetika propofol? Brit J Anaesth 2010;105(2):172 8 Anesth Analg 2009;109:1470 8 Anesth Analg 2006;102:1456 62

Tři etapy monitorování peeg 1. BIS, resp. jiné indexy hloubky 1994 2. index hloubky + křivka EEG + 10 let 3. spektrum + dalších 5 let let propofol sevofluran

Počítačem zpracované EEG 2. etapa: vizuální hodnocení EEG + index

Využití peeg a dalších parametrů k titraci antinocicepce aorto-bifemorální bypass 5. 4. 2018

Využití monitorů k titraci antinocicepce 1.12.2017, 60 let, muž, 83 kg, CABG prop. 100 mg, SFNT 25 ug, MAC age 0,7, před řezem SFNT + 50 ug 1. PSI 25 2. menší kolísání SEF! 3. EMG aktivita další parametry jiných monitorů: 4. SPI z oxymetrie < 50 (Surgical Plethysmography Index) 5. Δ O 2 = FiO 2 FeO 2 cca 5 % 6. compliance ( zatíná se ) pupilometrie aj.

Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius-Kabi)

CONOX = 2 monitory v 1 hloubka anestezie(qcon) + analgezie (qnox)

2014 Nové: k predikci bolesti pouze EEG, nikoliv funkce vegetativního NS

CONOX 21.1.2020 aorto-bifemorální bypass výhody: malý přístroj snadná obsluha spektrální analýza spárování s mobilem, s počítačem nevýhody: pouze 1 svod záznam max. 1 hodina nelze označit událost v přístroji spolehlivost qnox? Brit J Anaesth 2020;124(2): 222-6 (poop. bolest)

CONOX 14.1.2020 žena, 70 let, plastika AF hypertenze, DM-PAD, st.p.cea bilat. celková anestezie s LM po úvodu (qcon < qnox) propofol sufentanil sevofluran/vzduch konec anestezie (qnox > qcon) J Clin Monit Comput (2017) 31:1273 1281

10:38 Aorto-bifemorální bypassy kombinovaná anestezie = CA + epi 20.1.2020 (1-3): žena, 65 let, BMI 31 21.1.2020 (4): muž 55 let, BMI 27 10:56 12:03 1. analgezie : bez efektu, + propofol 20 mg BS 2. burst suppression > 12 min, qcon a qnox 60 Brit J Anaest 2008;100(1):72 7, přidat N 2 O? 3. paracetamol 1 g i. v.(?), postupně normalizace x 4. zcela vyrovnaný průběh při kont. epidurální analg.

Automated Anesthesia Guided by the Conox Monitor for Surgery (Conox-loop) Interventional (Clinical Trial) Estimated Enrollment : Allocation: Intervention Model: Masking: Primary Purpose: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03540875 120 participants Randomized Parallel Assignment Single (Participant) Treatment Official Title: Actual Study Start Date : July 2, 2018 Estimated Primary Completion Date : December 2, 2020 Estimated Study Completion Date : December 2, 2020 Comparison Between Manual Versus Closed-loop Titration of Propofol and Remifentanil Guided by the qcon and qnox Indexes During Induction and Maintenance of General Anesthesia in Adult Patients: a Multicentre Randomized Controlled Study Primary outcome Measure: Adequate Sedation = qcon < 60 Study Chair: Marc Fischler, MD Hôpital Foch

Anesthetic Management Using Multiple Closed-loop Systems and Delayed Neurocognitive Recovery. Joosten A., Anesthesiology 2020;132(2):253 66

Závěr vzdát EEG monitorování? rozhodně ne! jediné sledování mozku v anestezii ukazuje reakci konkrétního mozku vyhnout se nízkému BIS a burst suppression umožňuje titrovat anestezii a antinocicepci slow wave activity saturation = ztráta vnímání Anesthesiology. 2017 Oct;127(4):645-657 maximalizace alfa aktivity Gaskell et al.: Modulation of frontal EEG alpha oscillations during maintenance and emergence phases of GA to improve early neurocognitive recovery in older pts: RCT protocol. Trials. 2019;20(1):146 povede to k lepším výsledkům? Anesthesiology 2020;132:219 20

Závěr Honda's Humanoid ASIMO Robot Waves Goodbye As Development Ends

? JAMA. 2019;321(5):473-483 1232 účastníků X doporučení ESA z 2017 síly A Within 30 days of surgery, 4 patients (0.65%) in the guided group and 19 (3.07%) in the usual care group died. M.S. Avidan