Infekce močových cest (IMC) Kurs Modulu IIC Horečnaté stavy Jan Smíšek ÚLM 3. LF UK 2008

Infekce močových cest (IMC) Kurs Modulu IIC Horečnaté stavy Jan Smíšek ÚLM 3. LF UK 2008

Infekce močových cest Vznikajíz: Přítomnosti infekčních agens v moči Pomnožování infekčních agens v jednom či více orgánech močového traktu Jsou spojeny s rizikem: Pronikání do tkání Pronikání do krve

Bakteriologické vyšetření moči Nezbytným předpokladem kvantitativního vyšetření moči je správný odběr Pacienta nutno poučit o technice odběru

Zásady odběru vzorků Odběr vzorku Před zahájením léčby antimikrobními preparáty Ráno Nejméně dvakrát po 24 hodinách (k vyloučení či potvrzení asymptomatické bakteriurie)

Způsoby odběru neinvazivní Ze středního proudu moči spontánně vymočené Získané sběrem do adhezívních sáčků u dětí

Souprava k odběru

Návod k odběru moči Nádobka pro odběr moči musí být sterilní a se širokým hrdlem Pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem Pacient si dezinfikuje ústí močové trubice tampónem Odebraná moč se sterilně přelije do sterilní zkumavky

Způsoby odběru miniinvazivní Získané katetrizací močového měchýře jednorázově (tzv. in and out katetrizace) Získané z uzavřeného systému permanentního katétru

Katetrizace

Katetrizace

Různé druhy katétrů

Infekce katétrů!!!

Způsoby odběru invazivní Získané suprapubickou aspirací moči z močového měchýře přes břišní stěnu Získané v souvislosti s chirurgickými výkony na močových cestách

Suprapubická punkce

Zásady odběru vzorků Zpracování nejpozději do dvou hodin po odběru Transport v uzavřené sterilní nádobce Nedodržení podmínek výrazně snižuje výtěžnost vyšetření

Mikroskopie Mikroskopické Nativní preparát Obvykle močový sediment Mikroskopie inverzním mikroskopem Prohlížení v mikrotitračních destičkách

Bakterie a epitelie

Neutrofily a bakterie

Kvasinky

Mikroskopie moči zánětlivý nález Posuzuje se nález Leukocytů Epitelií Bakterií V preparátu z necentrifugované moči 2 leukocyty / zorné pole V preparátu z centrifugované moči 10 leukocytů / zorné pole

Kultivace Kultivace moči Nejčastěji semikvantitativní metody Víceúčelová močová destička Hornířada 3x McConkey (enetrobakterie) Dolnířada 2x krevní agar (vše) 1x žluč-eskulinová půda (enterokoky) Očkuje se kalibrovanými kličkami (1 a 10 µl) neředěná a 10x ředěná moč

Močová destička Kalibrované kličky 1 µl 10 µl

Močová destička McConkey 10 µl neředěné moči Krevní agar 10 µl 10 x ředěné moči McConkey 10 µl 10 x ředěné moči Krevní agar 1 µl 10 x ředěné moči McConkey 1 µl 10 x ředěné moči Žluč/Eskulin 1 µl neředěné moči Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči

Močová destička Pole č. Půda Výsledné ředění 1 McConkey agar 10-5 2 McConkey agar 10-4 3 McConkey agar 10-2 4 Krevní agar 10-5 5 Krevní agar 10-4 6 Žluč-eskulinový agar 10-3 Výpočet se provádí vynásobením počtu vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže jamce

Kultivace chromogenní půda

Močová destička s CHP Močová destička s chromogenní půdou Hornířada 3x chromogenní půda Dolní řada 3x krevní agar Očkuje se pouze do dvou polí (jedna destička stačí na 3 stanovení) Novější metoda vytlačuje původní víceúčelovou destičku

Močová destička s CHP Chromogenní půda 1 µl 10 x ředěné moči Krevní agar 1 µl 10 x ředěné moči Chromogenní půda 1 µl 10 x ředěné moči Krevní agar 1 µl 10 x ředěné moči Chromogenní půda 1 µl 10 x ředěné moči Krevní agar 1 µl 10 x ředěné moči Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči

Močová destička s CHP Pole č. Půda Výsledné ředění 1 Krevní agar 10-4 2 Chromogenní půda 10-4 3 Krevní agar 10-4 4 Chromogenní půda 10-4 5 Krevní agar 10-4 6 Chromogenní půda 10-4 Výpočet se provádí vynásobením počtu

Kultivace V případě potřeby doplňující kultivace na specifických půdách Löwenstein Jensen Holmova půda TBC Sabouraudův agar mykotické organismy

Vyšetření citlivosti k ATB V závažnějších případech nebo u hospitalizovaných pacientů Vyšetření citlivosti k ATB

Moderní metodiky průkazu Sérologický Imunologický Genetický průkaz Se využívají zřídka zejména z ekonomických důvodů kvůli dostupnosti stejně výtěžných klasických metod

Screeningové testy bakteriurie Screening růstu v mikrotitrační destičce měření optické denzity 420 nm 420 nm t - měření OD Detektor Detektor Měření bioluminiscence Měření elektrické impedance Kolorimetrické měření

Interpretace kvant. vyšetření 10 3 / ml pravděpodobná kontaminace, klinicky nevýznamná do 10 4 / ml Nevýznamná kontaminace Opatrnost u pyelonefritid a glomerulonefritid, dětí, abscesů ledvin 10 4 10 5 / ml opakovaný nález téhož mikroba u chronických infekcí

Interpretace kvant. vyšetření 10 5 hraniční hodnota pro signifikantní bakteriurii 100 000 zárodků na 1 ml moči Udává se jako 10 5 cfu (cfb) / 1 ml 10 8 cfu (cfb) / 1 l

Interpretace kvant. vyšetření 10 5 10 7 / ml většinou výraz infekce 10 7 / ml a více druhů často u Starších pacientů Dlouhodobě hospitalizovaných S permanentním katétrem Diabetiků

Bakteriurie může být výrazem Kontaminace Kolonizace Infekce

Normální flóra Ústímočové trubice: Koaguláza negativní stafylokoky Laktobacily E.coli eventuelně další enterobakterie Močový trakt zdravého jedince je kromě distální části uretry STERILNÍ!

Infekci brání Vyšší osmolalita moči Nízké ph Vyšší koncentrace urey

Infekci brání Mechanická funkce uretry a vesicoureterálních chlopní Fyziologická kolonizace distálního úseku uretry a vagíny komensální mikroflórou Fyziologický režim močení zajišťující včasný úklid bakterií po vniknutí do močových cest

Infekci brání Vyměšování prostatického sekretu Účinná hladina THP (Tamm Horsfallův mukoprotein) SIgA (sekreční IgA) suspendovaných do moči Antiadherenční schopnost Glykosaminoglykanový povlak epitelu Inhibitor adherence bakterií Včasná exfoliace epiteliálních buněk atakovaných bakteriemi s ingescí polymorfonukleáry

Predispoziční faktory pro IMC Vlastnosti infekčních agens Faktory virulence Další vlastnosti bakterií Vlastnosti hostitele

Faktory virulence Adheze bakterií k uroteliím Adheziny Hemaglutininy Lektiny Fimbrie Manosa sensitivní (inhibice hemaglutinace D manosou) Manosa rezistentní (hemaglutinace v přítomnosti D manosy) P fimbrie významné!!!

P fimbrie

Další vlastnosti bakterií Produkce ureázy Kolonizace introitu Alfa hemolyziny Cytotoxicita Pouzderné K antigeny (únik před fagocytózou)

Vlastnosti hostitele společné Porušení plynulého odtoku moči Nefrolithiáza Nádory Cystolithiáza Reflux moči Anatomické anomálie Poruchy sfinkterů Neurogenní měchýř Reziduální zbytky moči Instrumentace Metabolické poruchy

Vlastnosti hostitele specifické Hypertrofie prostaty Krátká ženská urethra Změny ph moči (hormonální vliv)

Močová infekce Příznaky objektivní Nález leukocytů v močovém sedimentu, především polymorfonukleárů Významná bakteriurie Makroskopický vzhled moči Zákal Přítomnost bakterií či mykotických organismů Přítomnost zánětlivého infiltrátu Zápach

Močová infekce Příznaky subjektivní Časté nucení na močení Pocit pálení v uretře Pocit rezidua po vymočení Bolest v podbřišku (v bedrech)

Vyvolavatelé IMC Nejčastější E.coli v 80% Další enterobakterie Proteus (mirabilis i vulgaris) Pseudomonas, Acinetobacter Enterococcus Staphylococcus saprophyticus

Vyvolavatelé IMC Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Adenoviry Herpes simplex virus Candida sp. Gardnerella vaginalis Schistostoma hematobium

Pozor! V sedimentu močovém leukocyty nebo erytrocyty, běžná kultivace negativní vyšetřit moč na Mycobacterium tuberculosis!!!

Močová infekce vzniká Nejčastěji ascendentní cestou Zdroj infekce vlastní střevní flóra Instrumentací (močový katétr) Hematogenně (méně obvyklé) Per continuitatem (vzácné) Lymfaticky (velmi vzácné)

Mechanizmus vzniku IMC Ascendentní bakterie fekálního původu z kolonizace vaginálního a periuretrální oblasti obvykle bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru eventuelně u chlapců kolonizované perineum a prepucium

Mechanizmus vzniku IMC Ascendentní typ šíření z iatrogenních příčin Souvisí s invazivními technikami v močových cestách (včetně katetrizace)

Mechanizmus vzniku IMC Hematogenní (vzácně u dospělých, častější u kojenců) Mikroorganismy v důsledku bakteriémie jsou zavlečeny do močového systému ze vzdáleného endogenního zdroje při systémové infekci (např. endokarditis, flebitis, infekce centrálních žilních katetrů nebo při bakteriemii, kandidemii, u generalizované infekce)

Mechanizmus vzniku IMC Lymfatická Podíl tohoto způsobu šíření infekce není v patogenezi IMC zcela objasněn Per continuitatem (vzácný typ) Ze zánětlivých afekcí v oblasti malé pánve a perinea Často smíšená bakteriální flóra

Typické nálezy bakteriurie Cystitida (opakovaná) u žen fertilního věku Infekce u dětí s vývojovými vadami, porušení urodynamiky Chronická pyelonefritida dětí a mládeže Bakteriurie paraplegiků

Typické nálezy bakteriurie Asymptomatická bakteriurie v těhotenství (zvýšený tlak v malé pánvi, změna ph) Starší pacienti, diabetici Porucha odtoku moče Urolitiáza Permanentní katétr

Asymptomatická bakteriurie Opakovaná signifikantní bakteriurie bez významného klinického projevu Terapie: Pouze u rizikových skupin gravidních žen, dle kultivace a citlivosti

Akutní uretrální syndrom Etiologie: Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Diagnóza: Bakteriologické vyšetření moči Výtěr z uretry, MOP Moč biochemicky+ sediment Klinické příznaky Terapie: doxycyklin, makrolidy

Akutní uretrální syndrom

Cystitis Etiologie: E.coli Ostatní Enterobacteriacae Enterococcus faecalis Koaguláza negativní stafylokoky Diagnóza: Bakteriologické vyšetření moči Moč biochemicky+ sediment Klinické příznaky Terapie: Močová chemoterapeutika Aminopeniciliny/potencované p.o.cefalosporiny

Cystitis

Akutní pyelonefritis Bez celkové alterace Etiologie: E.coli Ostatní Enterobacteriacae Enterococcus faecalis

Akutní pyelonefritis Bez celkové alterace Diagnóza: Bakteriologické vyšetření moči Moč biochemicky+ sediment Hemokultivace Klinické příznaky Terapie: Aminopeniciliny/potencované Cefalosporiny II.gen, flouorochinolony

Akutní pyelonefritis S celkovou alterací Etiologie: Stafylokoky, pseudomonády a mnoho dalších Diagnóza: Bakteriologické vyšetření moči Moč biochemicky + sediment Hemokultivace Funkční vyšetření ledvin

Akutní pyelonefritis S celkovou alterací Terapie: Aminopeniciliny/potencované Cefalosporiny II.+III generace, flouorochinolony Aminoglykosidy

Akutní pyelonefritis