Opioidy v léčbě nádorové bolesti MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno
Onkologický pacient s bolestí 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu (lopatka, Th-L páteř, pánev) a jater. Stp. 2 liniích paliativní CHT Stp. paliativní RT na oblast kostní nádorové bolesti 2
Pacientovy problémy Únava Nechutenství Váhový úbytek kachexie Bolest Dušnost Úzkost Deprese 3
problémy Ztráta sociální role (otec, živitel, partner..) Ztráta sebevědomí a pocitu důstojnosti Jaký je smysl života s mnoha tělesnými omezeními? Jaká je perspektiva, výhled do budoucnosti, naděje? 4
Bolest je jedním ze symptomů pokročilého onemocnění Často není symptomem nejzávažnějším Ve srovnání s jinými symptomy je relativně dobře ovlivnitelná 5
Historie analgetické léčby pana P. Pravidelná medikace Březen 2012 Bolest zad Novalgin 3x500 mg Tramal 50 mg 1-0-1 Medikace d.p. Indometacin suppo Duben 2012 Dg. Inop.nádoru Vendal 30..60 mg 1-0-1 Sevredol 20 mg CHT a RT Diclofenac 75 mg 1-0-1 Srpen 2012 Parc.remise Vendal 30 mg 1-0-1 Sevredol 10 mg Listopad 2012 Progrese 2.Linie CHT +RT Vendal 60 mg 1-0-1 Novalgin 3x 500 mg Novalgin 500 mg Březen 2013 Parc.remise Vendal 60 mg 1-0-1 Algifen 30 kapek Červen 2013 Progrese (nevolnost, zvracení, anorexie) FentanylTTS 75ug/h Aulin 100 mg 1xD Algifen 30 kapek Lunaldin 200ug
Opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné nádorové bolesti Opioidy nasazujme dle intenzity bolesti, nikoliv dle prognózy Dávku opioidů lze při úspěšné protinádorové léčbě často výrazně snížit
Zahájení léčby Nasazení malé dávky Důkladná edukace pacienta (např. náplasti, TMF) Zhodnocení účinku a snášenlivosti léčby za rozumnou dobu Velmi silné bolest -30 min-1h Silné bolest několik hodin-1-2 dny (je třeba zohlednit dobu do dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace) Kritické situace: ambulantní péče, přechod hospitalizace ambulantní péče
Počáteční dávka Opioid naivní v.s již opioidy léčený Závisí na intenzitě bolesti U velmi silné bolesti lékové formy IR nebo parenterálně (s.c., i.m., i.v.) U středně silné a silné bolesti lékové formy SR+ záchranná medikace
Příklad Na UP přivezen 87 letý pacient s gener. Ca prostaty s mnohočetnými meta do skeletu. Z onkologického hlediska -dle dokumentace - symptomatický přístup 2 týdny narůstající silné až velmi silné bolesti mezi lopatkami v SI oblasti a pravé paže. Pád neguje. Doma si bral Ibalgin 400 mg 3-4x denně, Indometacinové čípky 2-3x denně Pacient lucidní, orientován osobou, není orientován místem a časem, stále naříká a sténá. Bez známek traumatu. Jak budete postupovat? Jak budete léčit pacientovu bolest?
Obvyklé počáteční dávky Mofin IR (SEVREDOL) 10-20 mg á 4-6 hodin (např. 1-1-1-2) Morfin SR (VENDAL) 30 mg 1-0-1 Oxycodon SR 10-20 mg 1-0-1 Hydomorfon SR (PALLADONE) 2-4 mg 1-0-1 Fentanyl TTS 12-25ug/h Buprenorfin 17,2-35ug/h (1/2-1 náplast) + morfin 10-20 mg p.o. d.p. +neopioidní analgetikum d.p.
Dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace Tablety SR 1,5-2 dny Náplasti 4-5 dní Podávat dle potřeby rychle působící lékové formy Je třeba vydržet s nervem
Titrace dávky Pokud po dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace bolest přetrvává, pravidelnou dávku zvýšíme O 30-50% Nebo o spotřebovanou dávku záchranné medikace
Příklad Pacient užívá Oxycodon 40 mg 1-0-1 A. Sevredol 20 mg d.p. (pravidelně 4x denně) Oxycodon 40-40-40, popř. 60-0-60 B. Sevredol 20 mg (pravidelně 2x během večera a noci) Oxycodon 40-0-60
Dávkování DEN-NOC (příklady) Menší bolest ve dne, větší v noci Morfin SR 60-0-90, popř. morfin SR 60-0- 60+Morfin IR 20 mg 0-0-1 Fentanyl TTS 50ug/h + Morfin SR 30 mg 0-0-1 Větší bolest ve dne, menší v noci Oxycodon SR 40-0-20 Buprenorfin 35ug/h +Palladone 8 mg 1-0-0
Který opioid zvolit? Je to jedno Neexistuje evidence o lepším účinku určitého opioidu u určitého typu bolesti Morfin není obsolentní lék Metoda POKUS-OMYL
Specifické situace Problematický p.o. příjem: náplasti Paraneo pocení: nedávat náplasti Renální insuficience: buprenorfin, fentanyl Výrazná neuropatická složka: Oxycodon, Palexia?? Refrakterní zácpa: náplasti nebo Targin
Existuje u silných opioidů stropový efekt?? formálně NE u individuálního pacienta jsme limitování nástupem netolerovatelných nežádoucích účinků Je vhodné respektovat určité relativní stropové dávky Nádorová bolest: ekvivalent 300 mg morfinu p.o. (Portenoy 2014) Nenádorová bolest: 180 mg morfinu p.o. (IASP 2013)
Relativní stropové dávky Morfin p.o. mg/d Oxycodon p.o. mg/d Hydromrfon p.o. mg/d Fentanyl TTS ug/h Buprenorfin TDS ug/h ONKO 300 200 60 125 122,5 NEONKO 180 120 36 75 70 Portenoy et al.2014, IASP 2013
Když tyto stropové dávky nestačí znovu zhodnotit příčinu a charakter bolesti velmi pečlivě zhodnotit přítomnost psychiatrických poruch (deprese, delirium, maladaptace) zhodnotit existenciální distres přítomnost tolerance nebo hyperalgezie + volba adekvátní intervence
personalizovaná léčba bolesti To, jak pacient vyjádří intenzitu své bolesti (a odpověď na podání analgetika) závisí na intenzitě nocicepce úzkosti, depresi existenciálním distresu přitomnosti kognitivní poruchy (delirium) chemickém copingu Jak poznat relativní váhu jednotlivých modifikujících činitelů?
46 letý pacient s metastatickým Ca pankreatu udává silnou bolest 9/10 Pacient A Pacient B Pacient C Nádorový útlak ++++ ++ ++ Delirium - +++ - Psychický distres + + ++++ Tolerance - - ++ Chemický coping - + +
Chemický coping chronické bolesti pracovní definice: zvládání stresu spojeného s nemocí (životem) pomocí chemických látek anamnéza alkoholismu, nikotinismu a jiných návykových látek zvyšuje riziko rozvoje lékové závislosti zvyšuje potřebnou dávku opidních analgetik o 50-100% a snižuje pravděpodobnost uspokojivé léčby bolesti (Del Fabro 2014)
Management bolesti u pacienta Symptomy : celková slabost bolest v terminálním stavu nechutenství-nevolnost- zvracení (neschopnost p.o. příjmu) dušnost 24
Pacient v terminálním stavu Somnolence- sopor -koma Delirium Úzkost, deprese 25
Bolest v závěru života je nerozlučně spojena: Existenciálním zpracováním závěru vlastního života Akceptace v.s nepřijetí (agrese, apatie, rezignace) Smíření vs. nesmířenost 26
Intenzita bolesti v posledních dnech života 25% roste 50% zůstává stejná 25% klesá 27
Důvody zhoršení bolesti v TS progrese nádoru tolerance úzkost, deprese existenciální utrpení delirium 28
Které lékové skupiny jsou indikované analgetika (opioidní a neopioidní) antiemetika anxiolytika antipsychotika kortikoidy Vyjimečně: ATB, diuretika 29
Vhodné lékové formy Per os Per rektum Transdermálně Injekčně (parenterálně) 30
Per os cca 15-20% pacientů je schopno až do konce přijímat perorální medikaci tato schopnost může velmi rychle zmizet (nutnost plánu B ) 31
Rektální podání indometacin, paracetamol, tramadol, magistralier morfin, krátkodobě lze rektálně podat Sevredol a morfin SR (VENDAL) off label thiethylperazin (TORECAN), diazepam 32
Transdermální podání nasazování TD u pacienta v terminálním stavu není indikované (pomalý nástup účinku, centralizace oběhu) obvykle pokračujeme v zavedené TD léčbě (stejná nebo navýšená dávka) + doplňujeme parenterální léčiva 33
Parenterální podání i.m. není pro pravidelnou medikaci vhodné (bolest, riziko hematomu, infekce..) i.v. lze při zajištění žilního vstupu (opakované kanylace jsou velmi stresující) s.c. nejvíce využívaný přístup v paliativní péči 34
Subkutánní přístup tramadol, morfin, piritramid, fentanyl metoklopramid, thiethylperazin, haloperidol, levomepromazin dexametason hydratace 35
S.C. bolusové podání (nutno zachovat náležité íntervaly) zavedení podkožní kanyly kontinuální sc. podání přenosnou pumpou ( lineární dávkovač ) řada důležitých symptomatických léků je kompatibilních a lze je podávat z jedné střikačky 36
Subkutánní přístup
Bolest morfin 30-1000mg/24 h kontinuálně s.c. +/- bolusy morfinu 10-30 mg s.c. dle potřeby lze kombinovat např. s Indometacinem 100 mg 1-2x denně p.r. 39
Bolest +nevolnost/zvracení morfin 30-1000 mg/24h + metoklopramid 30-60 mg/24h kontinuálně s.c. nebo morfin 30-1000 mg/24h +haloperidol 5-10 mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby +/- dexametason 8-16 mg/ 24 s.c. 40
Bolest + dušnost + nevolnost morfin 30-1000 mg/24h + metoklopramid 30-60 mg/24h + midazolam 10-30 mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby 41
Bolest +delirium+úzkost morfin 30-1000 mg/24h + haloperidol 5-20 mg/24h + midazolam 10-60 mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby 42
Vybavení lékárničky pro péči o umírajícího pacienta morfin amp. haloperidol amp. metoclopramid amp. midazolam amp. dexametason amp. diclofenac amp.? furosemid amp? 43
Závěry opioidy jsou účinná analgetika předpokladem bezpečného použití je dobré zhodnocení bolesti a pacienta existují klinicky rozumné stropové dávky silných opioidů
závěry role neuropsychiatrických a psychospirituálních faktorů je zásadně důležitá personalizovaný přístup k léčbě : terapeutický vztah zdravotník -pacient