Klinický případ sekce 1 Kardiologie a metabolismus Žena která by chtěla zlepšit své stravovací a pohybové návyky... Alain Wajman Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do
2 Vidéo Françoise KP Lipido
Françoise 54 let, přichází na konzultaci V obj. nálezu je stenóza karotidy na 55 %, zjištěna na základě šelestu, ověřená dopplerem V osobní anamnéze nemá koronaropathii. Stopkuřačka (nikotinismus 40 balíčko-roků ukončen 5 let) Má nízkou fyzickou aktivitu Hypertenze léčena 5 mg ramiprilu, self-monitoring 142/88 mm Hg Hmotnost 82 kg / výška 168 cm, BMI 29 kg/m2, obvod pasu 92 cm Glykémie i renální funkce jsou normální Lipidogram: LDL-C 128 mg/dl 3,3 mmol/l HDL-C 47 mg/dl 1,2 mmol/l TG 370 mg/dl 9,6 mmol/l 3
V návrhu terapie této pacientky se nabízí následující otázky: 1) Jakou dietu navrhnout? 2) Jakou navrhnout fyzickou aktivitu? 3) Jaké je riziko této pacientky? 4) Jaké si stanovit teoretické terapeutické cíle? 5) Jakou léčbu HLPP navrhnout? 4
Doporučení ke stravování 1) Omezení nasycených mastných kyselin (MK) ve prospěch mono či poly nenasycených MK Zvýšení konzumace omega 3 ( ryby ) Zvýšení konzumace vlákniny -ovoce, zeleniny a cereálií Omezení příjmu živočišných tuků 2) Omezení konzumace alkoholu, snížení hmotnosti a omezení sedavého způsobu života 3) Omezení rychlých cukrů vzhledem k hypertriglyceridemii 4) Snížení příjmu soli 5
Je snadné aplikovat tato doporučení? 1 Ano 2 Ne 6
Je snadné aplikovat tato doporučení? 1 Ano 2 Ne 7
Je snadné aplikovat tato doporučení? Postupovat po etapách Probrat každou etapu s pacientkou Upozornit na obtíže ( např. cena za změnu stravovacích návyků, sílu rodinných zvyklostí..) Přiznat možná úskalí Poskytnout nástroje ke sledování změn Povzbuzovat bez obviňování při selhání v dietě 8
3 měsíce poté Françoise se podařilo kvalitativně upravit svou dietu, hmotnost se ale nesnížil, zůstává 82 kg / 168 výšky BMI 29 kg/m² Kontrola lipidogramu ukázala tyto hodnoty LDL-C 133 mg/dl 3,5 mmol/l HDL-C 48 mg/dl 1,2 mmol/l TG 270 mg/dl 6,9 mmol/l 9
Je stanovení LDL-cholesterolu spolehlivé? 1 Ano 2 Ne 10
Je hodnota LDL-cholesterolu spolehlivá? 1 Ano 2 Ne 11
Je stanovení LDL-c v praxi spolehlivé? Stanovení LDL c výpočtem lze pouze, pokud jsou Tgl do 4,5 mmol/l.při vyšší hodnotě je třeba požádat laboratoř o přímé změření. Variabilita LDL-c je v řádu 10%, pokud má pacient hraniční hodnotu, je třeba vyšetření zopakovat. Možné příčiny ovlivnění výsledku : infekce,recentní IM nebo CPM, recentní změna hmotnosti V případě této pacientky nedošlo ke snížení LDL-c při změně stravování na dietě zaměřené na snížení Tgl 12
V návrhu terapie této pacientky se nabízí následující otázky : 1) Jaká dietní opatření navrhnout? 2) Jakou fyzickou aktivitu navrhnout? 3) Jaké je riziko této pacientky? 4) Jaké jsou teoretické terapeutické cíle? 5) Jakou terapii na HLPP navrhnout? 13
Doporučení k fyzické aktivitě 14 Všem pacientům mezi a 18 a 65 lety doporučujeme 30 min přiměřené fyzické aktivity ( typu rychlá chůze ) 5 dnů ze 7 nebo 20 min intenzivnější fyz.aktivity 3 dny ze 7 nebo kombinaci obou aktivit 20 min intenzivnější fyz.aktivity lze rozdělit na dvakrát Toto doporučení jsou doplňkem k základním doporučení více chodit např. při nákupech, chodit po schodech apod. Haskell WL Circulation Aout 2007
Je snadné dodržet tato doporučení? 1 Ano 2 Ne 15
Je snadné dodržet tato doporučení? 1 Ano 2 Ne 16
Je snadné dodržet tato doporučení? Nutno adaptovat na každého pacienta (kvantita a typ aktivity) Dát příklady (vezměte pejska na procházku, nejezděte výtahem ) Podometr s cílovou hodnotou10 000 kroků* Jednotlivé etapy postupně probrat s pacientem Probrat těžkosti ( např. nedostatek času, bolesti kloubů ) Uznat těžkosti 17 JAMA 2007
V návrhu terapie této pacientky se nabízí následující otázky : 1) Jaká dietní opatření navrhnout? 2) Jakou fyzickou aktivitu navrhnout? 3) Jaké je riziko této pacientky? 4) Jaké jsou teoretické terapeutické cíle? 5) Jakou terapii na HLPP navrhnout? 18
Můžeme riziko této pacientky odhadnout snadno? 1 Ano 2 Ne 19
Můžeme riziko této pacientky odhadnout snadno? 1 Ano 2 Ne 20
50 let nebo více u muže 60 let nebo více u ženy RA předčasné ICHS Rizikové faktory doporučení AFSSAPS 2005 infarkt myokardu nebo náhlá smrt před 55 lety / 65 lety u otce / matky nebo příbuzného 1.stupně Aktuální nikotinismus nebo < 3 roky HT léčena či ne DM léčen či ne HDL-c nižší než 1,0 mmol/l ( 0.40 g/l ) HDL-c vyšší než 1,6 mmol/l ( 0.60 g/l ) protirizikový faktor Zhodnocení rizika na základě těchto RF by byla u této pacientky chybou Nevzal by se v úvahu předchozí nikotinismus a USG karotid 21
Pacientka má vysoké riziko na základě stenózy karotidy. V takovém případě je výpočet rizika na základě RF zbytečný tabulka ukazuje riziko spojené s asymptomatickou stenózou karotidy na podkladě aterosklerózy v 5 studiích Studie Nb Stenóza karotídy Prevence II Sledování Příhody Ref. ACAS 1662 60% 69% 2.7 let Mortalita na IM 10% Mortalita koronární 19% VACSG 444 50% 4 let Mortalita koronární za 10 let 51% MACES 158 50% 40% 2.5 let KV příhody za 10 let 30% 3 1 2 CASANOV A 410 50% 42% 3.5 let Mortalita koronární za 10 let 51% 4 Norris et al. 696 > 50%* 34% 3.4 let KV příhody : 55% 5 22 * 303 pacientů 1 JAMA 1995 ; 273 : 1421-1428. 2 N Engl J Med 1993 ; 328 : 221-227. 3 Mayo Clin Proc 1992 ; 67 : 513-518. 4 Stroke 1991 ; 22 : 1229-1235. 5 Stroke 1991 ; 22 : 1485-1490.
Je snadné v praxi vyhodnotit riziko (1)? Ano pokud posuzujeme pacienta v sekundární prevenci ( protože vysoké riziko je dané ) Je třeba zahrnout ekvivalenty rizika odpovídající stenóze karotidy a aneurysmatu abdominální aorty Ano pokud se jedná o diabetika, který kumuluje rizikové faktory Ne pokud je pacient vyšetřován z jiného důvodu než zhodnocení KV rizika 23
Je snadné v praxi vyhodnotit riziko (2)? Dnes většina vzorců k vyhodnocení rizika vychází z americké studie z Framinghamu: je třeba použít kalkulátorů nebo jít na specializované stránky na internetu Dle doporučení je třeba vyhodnotit riziko KV příhody. Můžeme použít rovnice Framingham nebo PROCAM 24 Tyto nástroje mají svá omezení: např. nadhodnocují riziko ve Francii. Výpočet zabere trochu času. Teoreticky výpočet nelze provést za léčby. Výpočet je užitečný u pacientů kumulujících rizikové faktory jako jsou pacienti s metabolickým syndromem
V návrhu terapie této pacientky se nabízí následující otázky : 1) Jaká dietní opatření navrhnout? 2) Jakou fyzickou aktivitu navrhnout? 3) Jaké je riziko této pacientky? 4) Jaké jsou teoretické terapeutické cíle? 5) Jakou terapii na HLPP navrhnout? 25
Jakou si stanovíme cílovou hodnotu LDLcholesterolu pro Francoise? 1 4,1 mmol/l ( 1.60 g/l ) 2 3,3 mmol/l (1.30 g/l) 3 2,6 mmol/l (1.00 g/l) 26
Jakou si stanovíme cílovou hodnotu LDLcholesterolu pro Francoise? 1 4,1 mmol/l ( 1.60 g/l ) 2 3,3 mmol/l (1.30 g/l) 3 2,6 mmol/l (1.00 g/l) 27
Práh/cíl pro LDL-cholesterol: všechna doporučení vysoké riziko = LDL-c nižší než 2,6 mmol/l ( 1,00 g/l) Počet rizikových faktorů Prahová hodnota pro LDL Prahová hodnota pro LDL žádný 2,20 g/l 5,7 mmol/l jeden 1,90 g/l 4,9 mmol/l dva 1,60 g/l 4,1 mmol/l tři 1,30 g/l 3,4 mmol/l Vysoké riziko 1,00 g/l 2,6 mmol/l 28
V návrhu terapie této pacientky se nabízí následující otázky : 1) Jaká dietní opatření navrhnout? 2) Jakou fyzickou aktivitu navrhnout? 3) Jaké je riziko této pacientky? 4) Jaké jsou teoretické terapeutické cíle? 5) Jakou terapii na HLPP navrhnout? 29
Co předepíšete Francoise? 1 Fibrát 2 Statin 3 Žádnou terapii 30
Co předepíšete Francoise? 1 Fibrát 2 Statin 3 Žádnou terapii 31
Statin nebo fibrát? (doporučení AFSSAPS 2005) Základní terapie všech pacientů s hyperldlémií je založena na statinech Fibráty mají 3 indikace HyperTgl výrazná a izolovaná (nad 10 mmol/l - 4 g/l ) Intolerance statinů HyperTg / nízké HDL / LDL-c < 2,6 mmol/l - 100 mg/dl V případě této pacientky je indikace k terapii statinem bez diskuze, neboť LDL cholesterol je nad prahem a Tgl jsou jen lehce zvýšené. 32
Závěr Zvýšené riziko je třeba vyhodnotit.je to základní pilíř kardiovaskulární prevence U této pacientky zbývá upravit terapií hypertenzi a kontrolovat ji self-monitoringem Nejtěžší bude dohled nad dodržováním diety a fyzické aktivity 33
Questions? ~ Answers! Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do