setrvává v paternalistické roli a jen nerada připouští, že se pacient má stát partnerem v léčebném procesu. Většina pacientů je ale zvyklá na takový

1 ÚVOD Vztah mezi nemocným a lékařem a jejich úroveň komunikace vstupují do celého diagnosticko-léčebného procesu, neboť tvoří prostředí, v němž léčba probíhá, a jsou i jedním z prostředků, jimiž se uskutečňuje. (Zacharová aj., 2007) S každým člověkem jednáme jinak. Naše vzájemná setkání na sebe navazují, mají svou historii, která se nedá umlčet a zcela přejít. Každé další setkání je ovlivněno tím, co jsme spolu prožili a navíc je před námi určitá perspektiva. To vše ovlivňuje do určité míry naši komunikaci. Součástí adekvátního přístupu k nemocnému je komunikace s nemocným, která je u nás stále bohužel opomíjena. S věkem seniorů roste i počet chorob, které mají sklon k chronicitě a invaliditě. Chronicky nemocný člověk, mezi něž řadíme i seniory, je často odkázán na intenzivní kontakt se zdravotnickými pracovníky. Téměř 90 % osob nad 75 let trpí jednou či více chronickými chorobami. Ochota pacienta spolupracovat a dodržovat léčebný režim je ovlivněna třemi skupinami faktorů. Patří sem vlastnosti pacienta, vztah lékaře a pacienta a léčebný režim. Z těchto skupin jsem si vybrala vztah lékaře, sestry a pacienta a snažila jsem se zjistit, jaký tento vztah je, zda přístup lékařů a sester poskytujících ambulantní péči má vliv na compliance pacienta - seniora. Nejen profesionální, ale i lidský přístup lékaře a sestry je pacientovi po všech stránkách prospěšný a má terapeutický potenciál. Pro většinu lékařů je běžný paternalistický na lékaře a chorobu orientovaný přístup k nemocnému. Snahou lékaře je být objektivní a myslet racionálně. Vyžaduje poslušnost, nevede dialog a nezajímá se o pacientovy názory ani o jeho individuální zvláštnosti a psychosociální potřeby. Řada lékařů - 8 -

setrvává v paternalistické roli a jen nerada připouští, že se pacient má stát partnerem v léčebném procesu. Většina pacientů je ale zvyklá na takový přístup, který je nevede k tolik žádané odpovědnosti za své zdraví ani k aktivní spolupráci při léčbě. Spoléhají se na lékaře a zdravotnický systém. Pokud se pacient stane partnerem, je možné očekávat spolupráci, účast na rozhodování a odpovědnost za své zdraví. Je to partnerský na pacienta orientovaný model lékařské péče. Lékař se snaží s pacientem vytvořit terapeutický vztah a využívá léčebného potenciálu tohoto vztahu. Provází pacienta nemocí, zajímá se i o subjektivní stránku jeho nemoci. Partnerský model vztahu lékaře a pacienta se v posledních dvou desetiletích prosazuje i u nás. K jeho většímu rozšíření ale stále brání řada překážek. Na straně zdravotníků je to např. zvyk, nechuť k osobní angažovanosti, na straně pacientů nepřipravenost na rovnocenný vztah s lékařem, na spoluodpovědnost a na rozhodování související s jejich léčbou. - 9 -

1. 1 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíle práce: 1) Zhodnotit přístup lékařů a sester pracujících na ambulanci k pacientovi seniorovi. 2) Zjistit, jak senioři hodnotí přístup ambulantních lékařů a sester. 3) Zjistit úroveň compliance a příčiny non-compliance pacienta - seniora ve vztahu lékař, sestra pacient. Hypotézy 1 H0 - není významný rozdíl v hodnocení přístupu, který uvádí lékaři a pacienti. 1 HA - je významný rozdíl v hodnocení přístupu, který uvádí lékaři a pacienti. 2 H0 - není významný rozdíl v hodnocení přístupu, který uvádí sestry a pacienti. 2 HA - je významný rozdíl v hodnocení přístupu, který uvádí sestry a pacienti. 3 H0 - není významný rozdíl v informovanosti o nemoci a léčebném režimu, kterou uvádí lékaři a pacienti. 3 HA - je významný rozdíl v informovanosti o nemoci a léčebném režimu, kterou uvádí lékaři a pacienti. 4 H0 - není významný rozdíl v informovanosti o nemoci a léčebném režimu, kterou uvádí sestry a pacienti. 4 HA - je významný rozdíl v informovanosti o nemoci a léčebném režimu, kterou uvádí, sestry a pacienti. - 10 -

5 H0 - není významný rozdíl v dodržování léčebného režimu, který uvádí lékaři a pacienti. 5 HA - je významný rozdíl v dodržování léčebného režimu pacienta, který uvádí lékaři a pacienti. 6 H0 - není významný rozdíl v dodržování léčebného režimu, který uvádí sestry a pacienti. 6 HA - je významný rozdíl v dodržování léčebného režimu, který uvádí sestry a pacienti. 7 H0 - není významný rozdíl v možnostech spoluúčasti pacientů na léčbě, které uvádí lékaři a pacienti. 7 HA - je významný rozdíl v možnostech spoluúčasti pacientů na léčbě, které uvádí lékaři a pacienti. 8 H0 - není významný rozdíl v možnostech spoluúčasti pacientů na léčbě, které uvádí sestry a pacienti. 8 H0- je významný rozdíl v možnostech spoluúčasti pacientů na léčbě, které uvádí sestry a pacienti. 9 H0 - není významný rozdíl v dodržování léčebného režimu mezi ženami a muži. 9 HA - je významný rozdíl dodržování léčebného režimu mezi ženami a muži. 10 H0 - není významný rozdíl v podávání informací o dodržování léčebného režimu mezi muži a ženami. 10 HA- je významný rozdíl v podávání informací o dodržování léčebného režimu mezi muži a ženami. - 11 -

2 Charakteristika problému 2.1 Vývoj vztahu a komunikace mezi lékařem a pacientem Když se ohlédneme do nedávné minulosti, v první polovině 20. století, je lékař pro své pacienty velkou autoritou nejen odbornou, ale i morální a lidskou. Zná celou rodinu, její zdravotní stav, sociální situaci, problémy a starosti. Lidé se s lékařem radí o svých problémech, mezilidských vztazích atd. Není zvykem vést diskusi o navržené léčbě. Pacienti i jeho příbuzní mají svobodnou volbu lékaře, kterého mohou při nespokojenosti s jeho léčbou změnit za jiného. Lékař jedná více autoritativně, nediskutuje s pacientem o vhodnosti či nevhodnosti léčby, ale na druhé straně více času věnuje komunikaci s pacientem. K zásadním změnám dochází po roce 1948. Začíná se uplatňovat paternalistický přístup k pacientovi, ten již nemá právo svobodné volby lékaře, patří do určité spádové oblasti, má státem stanoveného obvodního lékaře, ambulantního specialistu a nemocnici. Praxe v poskytování informací o zdravotním stavu pacientovi a jeho rodině byla velmi strohá. V nemocnici existoval často jev zvaný medicína mlčení. Lékař vyšetřil pacienta, naordinoval léky, potřebnou péči. Léčil a mlčel. Pokud se pacient sám dotazoval, bylo mu často naznačeno, že obtěžuje. Zcela určitě ale existovali i lékaři, kteří byli empatičtí k pacientovi a respektovali jeho práva daná zákonem. Tato role se po dlouhá léta jevila jako optimální a i když si to nepřipouštíme je stále pevně zakořeněna v přístupu mnoha současných zdravotníků. Po roce 1990 se situace mění. Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České republiky schválila a vydala Etický kodex Práva pacientů s platností od 25. února 1992. Pacienti stále více s ohledem na tato svá práva vyžadují větší informovanost o vlastním zdravotním stavu a také jejich naplnění. Lékaři si uvědomují nutnost komunikace, jsou si vědomi, že pacient má právo - 12 -

být informován a že zdravotní péče má být poskytována s informovaným souhlasem pacienta. (Mach, 2006) Současné demografické údaje ukazují, že v populaci dochází k nárůstu počtu seniorů a zvyšuje se i spotřeba zdravotní péče. V ČR je nyní téměř 1,4 milionů občanů ve věku 65 let a více (tj. 13,8 % obyvatel ČR), a proto v nejbližších letech lze předpokládat významný nárůst potřeby a požadavků v péči o tyto seniory. Demografická prognóza české populace do roku 2030 hovoří, že počet osob nad 65 let bude tvořit 23 až 25 % celé populace a nad 80 roků bude 5 až 8 % obyvatel. Vzhledem k těmto skutečnostem, se budou určitě zvyšovat nároky nejen na společnost, ale i na nás na zdravotníky, kteří budeme pracovat a komunikovat s těmito pacienty. Proto je důležité, abychom znali problematiku seniorů a změny charakteristické pro období stáří, podle toho s nimi jednali a k nim přistupovali. Vzájemné nedorozumění mezi lékařem a pacientem je často zapříčiněno chybou v komunikaci ze strany lékaře. Velmi málo se setkáváme se skutečností, kdy si pacienti stěžují na realizaci odborného výkonu. Častější v praxi jsou stížnosti na nevhodné chování, nedostatek úcty, pochopení ze strany zdravotníka. Důležité pro spolupráci nemocného a dodržovaní společně stanoveného léčebného režimu je vytvořit podmínky pro úspěšnou léčbu v pacientovi samotném. Senior se musí naučit s nemocí žít, porozumět jí, nutnosti léčby i rizikům svého onemocnění. Dobrá motivace, dostatečné vědomosti a dobré schopnosti vzájemné komunikace zvyšují účinnost spolupráce. - 13 -

Dnešní medicína vede pacienta k převzetí zodpovědnosti za své zdraví a k větší samostatnosti při rozhodování o sobě samém, čímž se také zvyšuje jeho kompetence při rozhodování o léčbě. V životě seniorů nastávají změny související s involučními pochody ve stáří. Dochází ke změnám v oblasti tělesných schopností, změnám emocionálním a kognitivním. Tyto změny mění přístup k nemoci, léčbě a stávají se zdrojem non-compliance pacienta ať úmyslně či neúmyslně. Geriatrický pacient trpí většinou chronickým onemocněním. Je si často vědom, že se úplně neuzdraví a vědom i nutnosti léčby pro svou vlastní existenci. Od ní očekává hlavně úlevu, i když mnohdy jen dočasnou. Soudobý vztah lékaře a pacienta začíná být více partnerský a stává se méně paternalistický. Pacienti chtějí získávat co nejvíce informací, rozhodovat se trochu sami, vybírat si lékaře a zdravotnické zařízení pro poskytnutí péče. Těžko ale dosáhnout úplného partnerského vztahu u všech pacientů, protože některým tzv. paternalistický přístup vyhovuje a rozhodnutí nechávají raději na lékaři nebo jiném zdravotníkovi. 2. 2 GERIATRICKÝ PACIENT V AMBULANCI Cílem péče o seniora je obecně co nejdéle udržet jeho soběstačnost a sebepéči pokud možno ve vlastním sociálním prostředí, nejlépe doma. Ambulantní péče je pro seniora méně zatěžující než hospitalizace a proto by měla být tak dostatečná, aby mu umožnila co nejdéle v tomto prostředí pobývat. Vyžaduje dostatek času a trpělivosti na vysvětlení. Předpokladem pro aktivní spolupráci je získání jeho důvěry a trpělivost. Téměř 90 % seniorů nad 75 let trpí jednou či více chronickými chorobami. Návštěvnost seniorů je nejvyšší na urologických (5), interních (47%), oftalmologických (35%) a dermatologických (33%) ambulancích. - 14 -

Domnívám se, že pokud se lékař dostatečně nezajímá o plnění léčebného režimu, nemocný může mít pocit, že jeho léčba není tak důležitá, a podle toho k ní také sám přistupuje. Pokud lékař nebo jiný zdravotník má zájem o starosti a naděje pacienta a zabývá se jimi, pacienti tento přístup velmi pozitivně hodnotí. Důležité tedy je, naučit se vytvořit si vztah k nemocnému, který vzbuzuje důvěru a vede k optimální spolupráci. Velkým problémem u seniorů je i změna lékaře pokud pacient k němu docházel dlouhou dobu. Compliance pacienta je zde ohrožena nedůvěrou v nového lékaře a vyžaduje čas pro vybudování nového terapeutického vztahu. Pro seniory je významné, aby léčebný plán byl jednoduchý a doporučení srozumitelná. Musí jej dostatečně pochopit a fyzicky zvládnout. Důležité je i pravidelné prověřování pochopení a dodržování stanoveného léčebného režimu. 2. 2. 1 Vztah lékaře a nemocného Odchází-li pacient nespokojen, hovoří o tom v průměru s dvanácti dalšími lidmi. Je-li spokojen, nemluví o tom s nikým. Radkin Honzák Správné jednání s nemocným a vytvoření terapeutického vztahu je ovlivněno znalostmi zdravotníka v oblasti psychologie, jeho schopností empatie a schopností aktivně naslouchat. Bylo prokázáno, že vhodná komunikace zvyšuje účinek léčby a má i pozitivní vliv na průběh nemoci. V primární péči, byla provedena studie, která zjistila, že pacienti s bolestí v krku se uzdravili rychleji a jejich spokojenost silně korelovala s tím, jak lékař zacházel s jejich obavami. Spokojenost pacientů má zřejmě velký vliv na to, zda se budou nebo nebudou řídit radou lékaře. (Tate, 2005). - 15 -

Do vztahu mezi zdravotníkem a pacientem v neposlední řadě patří i naše spokojenost s vlastní prací a zaměstnáním. Zřejmě všichni chceme, aby naše práce byla dobrá a nemuseli jsme se za ni stydět, což má určitě vliv i na naše výkony. Existují důkazy, kdy nespokojenost některých lékařů vede k předepisování většího množství léků na uklidnění a také ke zkracování doby pro rozhovor s pacientem. Pro spokojenost s naší prací bychom měli využívat zpětnou vazbu, která nám ukáže, jak na tom jsme a co vše ještě můžeme zlepšit. Zpětná vazba, ale také znamená dostatek času a prostoru pro vzájemnou konzultaci, což je v našich podmínkách zvláště ve státních zařízeních někdy nemožné. Zpětná vazba také vyžaduje od zdravotníků jisté schopnosti v komunikaci ať už verbální či neverbální. Pacienti si stěžují na úroveň komunikace, často slyšíme z jejich úst, nevím co mi je, nevím, proč beru ty prášky, doktor mi to neřekl, neměl čas apod. Každý zdravotník, tedy lékař i sestra vytváří svým přístupem atmosféru, ve které bude probíhat vzájemná komunikace a budou se vytvářet i vzájemné vztahy. Měl by se tedy snažit pochopit pacienta, vcítit se do jeho situace. Na straně druhé, ale i on sám se musí chránit proti emocionální únavě, příznakům vedoucím k syndromu vyhoření, které by pak negativně ovlivnily jeho pohled na nemocného a jeho problémy. Mezi okolnosti, které mají vliv na vytvoření správného vztahu mezi lékařem a pacientem patří: - zkušenosti pacienta z předchozí léčby (prostředí, léčba, interpersonální vztahy mezi zdravotníky), - aktuální psychický stav pacienta, - první dojem, - dodržování společenských pravidel chování, - 16 -

- aktivní naslouchání, které nám umožní pochopit pacientův současný stav a jeho problémy, - poskytnutí odborné pomoci. (Zacharová aj., 2007) Vztah lékaře a nemocného je provázen důvěrou, ale i nedůvěrou pacienta. Pacient věří, že mu lékař chce pomoci, představuje pro něho autoritu. Poslouchá ho a respektuje, protože chce odstranit nebo zmírnit své potíže. Váží si lékaře pro jeho vědomosti a schopnosti a je rád, pokud je vnímán jako osobnost. Na straně druhé, nemá dostatek znalostí, aby mohl posoudit, zda lékař jedná správně. Stává se závislým a zároveň neví, zda má důvěřovat. Většina seniorů si je vědoma své vlastní existence jen díky péči zdravotníků a tak jim plně důvěřuje, bez ohledu na to, jak se k nim chovají. Může se ale stát, že pacientova neznalost a nepochopení současné situace vyvolá i negativní reakci proti lékaři. Od zdravotníků si všichni přejeme vysokou odbornost, jistou vlídnost ale i psychickou podporu ve složitých situacích. Aby mezi lékařem a pacientem byl vytvořen terapeutický vztah, je potřeba vědět, čím je tento vztah charakterizován. 2. 2. 2 Všeobecná charakteristika terapeutického vztahu - Časové hledisko - pacient nesmí pociťovat časovou tíseň při konzultaci s lékařem. V současné době má lékař často pouze 5 minut pro jednoho pacienta, výjimkou jsou geriatrické ambulance, kde lékař věnuje pacientovi 20 až 30 minut pro vzájemnou konzultaci. - Proměnné ze strany terapeuta - charakteristika osobnosti terapeuta, komunikační schopnosti, přijetí určité role terapeutem, úroveň odborných znalostí a schopnost řešit problémy pacienta. - 17 -

- Proměnné ze strany pacienta - charakteristika osobnosti pacienta, předcházející životní zkušenosti, sociální status, úroveň informovanosti o své nemoci, přijetí role nemocného. - Situační proměnné - vliv zdravotníků, rodiny a blízkých, závažnost onemocnění, léčba nemoci (ambulantní, ústavní, operační, konzervativní atd.). - Podmínky společensko - ekonomické, právní a etické - vlastní terapeutický vztah je vztah interpersonální a dochází zde k vzájemnému působení a ovlivňování. Lékař chce dovést pacienta k určitému cíli a pacient ať už vědomě či nevědomě tuto cestu ovlivňuje. (Mohapl, 1990) Pacienti stále poukazují na nespokojenost s komunikací lékaře. Chybí jim otevřený a rovnocenný dialog, více informací. Lékaři zase hovoří o nedostatku času pro jednotlivého pacienta. Průměrná délka návštěvy je pouhých pět až deset minut, přičemž optimální by byla dvacetiminutová konzultace s pacientem. Spolupráci a aktivitu pacienta je nutné udržet po celou dobu léčby, což u seniorů je záležitostí mnohdy doživotní. Jak tedy můžeme ovlivnit naše pacienty, aby spolupracovali? - Zjistěte, zda se pacient již dříve účastnil spolurozhodování na svém léčebném režimu, zda ho dodržoval a jaké měl potíže při jeho plnění. - Zvolte takový léčebný plán, aby pacientovi vyhovoval. Seznamte jej s navrženým léčebným plánem a zjistěte překážky, které by jeho realizaci mohly ohrozit. Při rozhovoru s pacientem není vhodné klást otázky uzavřené, kde odpověď je ano či ne, efektivnější je klást otázky otevřené, kdy necháváme pacientovi volnost v odpovědi. Pro dobré zapamatování je důležité opakování - 18 -

podaných informací. Položením vhodných otázek by se lékař měl ujistit, že nemocný radám a informacím porozuměl. - Zaměřte se na zvláštnosti tohoto plánu, seznamte pacienta s nemocí, léčbou, s možností spolupráce a následky, pokud by léčebný režim nedodržoval. - Kontrolujte dodržování stanovené léčby při každé návštěvě. Vysvětlete pacientovi, co vše bude nutné udělat do příští kontroly pro zlepšení zdravotního stavu a jak budete pacienta kontrolovat (počet léků, záznamy o měření krevního tlaku, dodržování diety apod.). Pečlivě vedený rozhovor nám pomůže zjistit non-compliance pacienta a její příčiny a potom se můžeme pokusit o změnu léčebného plánu. Podle výsledků Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, který mapoval vztah pacienta k ambulantnímu lékaři, byli pacienti navštěvující ambulanci nespokojeni s dlouhou objednací a čekací dobou a malou srozumitelností informací o následné léčbě. Chyběla jim také možnost vyjádřit vlastního názor a vadilo jim nepříjemné jednání lékaře. Jako malé dítě si připadalo 25% respondentů, hrubé a nepříjemné chování lékaře uvedlo 31 % respondentů. Nerespektování studu pacienta uvedlo 24 % dotázaných a 31 % uvedlo, že lékař jejich problémy zlehčoval. Necelých 60 % respondentů uvedlo, že lékař od nich nevyžadoval souhlas s léčbou. Studie ale také ukázala, že pacienti nechávají rozhodnutí o léčbě na lékaři, a i když se zapojují, do rozhodování konečný výsledek nechávají na lékaři. Pouze asi 6 % pacientů bylo s rozhodnutím o léčbě nespokojeno. Nespokojenost s péčí vedla u 16 respondentů ke změně ambulantního lékaře. Dotazováno bylo celkem 51respondentů. Nejvíce navštívilo lékaře interních, očních, chirurgických, dermatologických a ORL ambulancí. Polovina respondentů navštívila ambulance na poliklinice, 30 % v nemocnici a 20 % v samostatné ordinaci. (Klusáková, 2004) - 19 -

2. 2. 3 Vztah sestry a nemocného Sestra měla a má vždy blíže k pacientovi než lékař. Je to člověk, který má pochopení pro jeho problémy, je tolerantní a laskavá, poskytuje mu porozumění, oporu a pečuje o jeho psychický stav. Je prostředníkem mezi lékařem a pacientem. Snižuje napětí mezi nimi a snaží se zvyšovat důvěru pacienta v léčbu. Často se stává, že má více času pro pacienta než lékař. Pro úspěšné plnění role sestry je zapotřebí, aby sestra při své práci vycházela z potřeb nemocných, a upřednostňovala je před potřebami svými. Aby se chovala ke všem pacientům stejně, nedělala rozdíly a byla schopna ovládat své emoce a zachovala si racionální pohled. V souvislosti s chováním sestry rozlišujeme produktivní a neproduktivní chování, které zajišťuje kvalitu ošetřovatelské péče a bezkonfliktnost vzájemných vztahů. (Tab. 1) Tab.1. Pravidla chování sester Produktivní chování sester u v e d e n í n e m o c n é h o d o p r o s t ř e d í léčebného zařízení a poskytnutí informací pro celkovou orientaci, snažit se omezit záporné emoce pacienta prostředky, které má k dispozici brát v úvahu upozornění a varování, která mohou vést k nepříjemnostem (ohrozit pozitivní cíle) aktivně naslouchat pacientovi (trpělivost, ocenit snahu a úsilí pacienta) - upevňovat a podporovat pocit jistoty pacienta aktivizovat nemocného průběžně udržovat vzájemnou komunikaci mezi sestrou a pacientem vytvářet optimistické prostředí Neproduktivní chování sester sdělování nedostatečných nebo nepravdivých informací pacientovi, které sestře usnadní nebo zjednoduší práci, ale negativně ovlivní pacienta neochota a nezájem ke spolupráci nevhodné chování k pacientovi (škodolibost, nelítostná kritika, klepy a pomluvy, mentorování, poučování apod.) zdůraznění vlastních zásluh egocentrizmus, vymáhání projevů vděčnosti od pacienta nedostatečné a negativní hodnocení snahy pacienta odměřený přístup k pacientovi, odklon od hlavní náplně práce sestry a charakteristických znaků její profese (Zacharová aj., 2007) - 20 -

Pokud sestra při řešení problému nezvládne svou roli, může pacienta negativně ovlivnit nebo i poškodit a způsobit újmu jak fyzickou, tak i psychickou. Nemocný člověk je vnímavější na jakékoliv projevy lékařů a sester související s jeho zdravotním stavem, které pak mohou ovlivnit jeho přístup nejen k nim, ale i k léčbě. 2. 3 PSYCHICKÉ ASPEKTY STÁRNUTÍ SENIORŮ Informovanost pacienta je základem pozitivní spolupráce po celou dobu trvání nemoci a naší péče o něj. Abychom mohli otevřeně přistupovat k nemocnému, je potřeba znát změny psychiky seniorů, které se s rostoucím věkem stále častěji vyskytují. Stáří je charakterizováno změnami jak v oblasti tělesné tak i oblasti psychické. Tyto dvě oblasti spolu úzce souvisí a navzájem se ovlivňují. Změny psychiky se s rostoucím věkem vyskytují stále častěji a jsou individuální. Nedochází jen ke změnám ve smyslu zhoršení (snížení vitality a sebehodnocení, nárůstu úzkosti a nejistoty), některé funkce jako slovní zásoba, intelekt a jazykové schopnosti zůstávají nezměněny. Ve stáří se ale také mohou některé funkce zlepšovat. U seniorů se setkáváme s větší vytrvalostí, trpělivostí a schopností úsudku. V důsledku změn ve smyslových orgánech dochází i ke změnám vnímání (percepční změny). Je ovlivněn přenos informací a jejich centrální zpracování. Percepční změny a snížená pohybová koordinace zpomalují reakce na podněty, nebo způsobují jejich neadekvátnost. Snížená vnímavost může mít také vliv na psychický stav seniora. Vede k sociální izolaci, která může způsobit stavy úzkosti, strachu, pocit nejistoty a vyvolat deprese. - 21 -

Tyto změny nejsou náhlé a senioři se snaží o jejich kompenzaci zpomalením svého tempa, větší snahou a kontrolou všeho co dělají. Psychomotorické pomalení je značné hlavně v chůzi ale působí i nerozhodnost, váhavost a snížení reakcí. Klesá i vitalita a energie, na obvyklé činnosti potřebují déle času. Tento stav se snaží opět kompenzovat svou systematičností, v jednáních jsou důslednější a důkladnější. Intelektové schopnosti seniorů Tyto schopností dosahují maxima v rané dospělosti. Později se u některých může jejich úroveň mírně zvyšovat, klesat nebo zůstává beze změny. Podle výsledků studií aplikovaných inteligenčních testů, stárnutí intelektu můžeme oddálit jeho stálou aktivizací. Je to zájem seniora o dění ve společnosti, všeobecná informovanost a verbální schopnosti. Úroveň školního vzdělání, vrozené schopnosti a profesionální kvalifikace mají vliv na úroveň rozumových schopností seniorů. Také životní zkušenosti, množství a kvalita zevních a vnitřních podnětů významně ovlivňují jejich úroveň. Psychická adaptabilita seniorů Schopnost psychické adaptability klesá, projeví se nejistotou a úzkostí v neznámém prostředí nebo v kontaktu s cizími lidmi. Senioři jsou nedůvěřiví, mají občas nechuť ke všemu novému. Problémy jim také činí závislost na cizí pomoci z důvodu poklesu fyzické a psychické soběstačnosti. Řešení komplexních úkolů je ovlivněno negativními změnami ve schopnosti učit se. Tato schopnost klesá už od rané dospělosti, ale kolem sedmdesáti let klesá rychleji. Vštípivost a reprodukci informací ovlivňuje porucha paměti. Pro stáří je typické zachování dlouhodobé paměti, krátkodobá paměť je zhoršená. Celková kapacita paměti se snižuje, ale mechanická paměť je zachována až do vysokého věku. - 22 -

Pokles výkonnosti seniorů Výkonnost starého člověka je ovlivněna charakterem činnosti a objektivními podmínkami k ní, vůlí a úsilím seniora, aktuální úrovní jeho schopnost a dovedností a funkčním stavem organismu. Snížená výkonnost je výraznější při plnění několika složitějších úkolů současně. Tento stav je možné kompenzovat vhodným postupem a organizací práce. Rychlost zde bývá nahrazena přesností. Emoční změny seniorů Změny jsou charakterizovány celkovým oploštěním emotivity. Jsou oslabeny hlavně vyšší city, city sociální a estetické se snižují. Typická pro období stáří je emoční labilita. Příčiny této lability jsou shledávány ve funkčních změnách nervové soustavy, které způsobují sníženou odolnost vůči zátěžím a krizím. Senioři jsou často citově nestálí a nedostatečně zvládají své emoční projevy. Mají sklon k úzkostem a depresím (12-15 % trpí depresemi ve vlastním prostředí, 3 je výskyt deprese v institucích). Mají větší potřebu projevů náklonnosti, očekávají porozumění a ohledy od okolí. Motivace seniorů Ve stáří nedochází k úbytku motivace, ale mění se její zaměření. Souvisí to s množstvím energie, kterou senior potřebuje k provedení některých činností a postupně se tato energie přesouvá k aktivitám fyzicky méně náročným. Motivace je dána hierarchií potřeb a zájmů a jejich uspokojování se odvíjí od stavu organismu, hlavně od biologických potřeb. (Jarošová, 2006) - 23 -

2. 4 Komunikace se seniory 2. 4. 1 Faktory ovlivňující komunikaci se seniory Senioři mají řadu specifických omezení způsobených jak vlastním stářím (involuční změny), tak i jejich nemocí. Tyto změny zasahují do oblasti tělesných schopností, působí změny emocionální a kognitivní. Z těchto důvodů je potřeba naši komunikaci seniorům přizpůsobit, volit srozumitelná slova, podávat stejné informace jak slovem mluveným tak psaným, čitelné, přiměřeně velkým písmem psané, v jazyce nemocného. Faktory ovlivňující komunikaci se seniory jsou uvedeny v (Tab.2). Tab.2 Faktory ovlivňující komunikaci se seniory Fyzické faktory Psychické faktory Sociální faktory Smyslové poruchy Autoplastický obraz nemoci Kulturní a společenské normy Poruchy paměti Premorbidní osobnost Aegismus ve společnosti Poruchy hybnosti Emocionální labilita Postoje rodiny a blízkých Poruchy pozornosti Úzkost Možnost izolace Depresivnost Aktuální psychický stav nemocného Sociální maladaptace (Pokorná, 2005) 2. 4. 2 Chyby v komunikaci se seniory Komunikace představuje moc. Kdo se naučí ji efektivně využívat, může změnit svůj pohled na svět i pohled, kterým svět pohlíží na něj. (Antony Robbins) - 24 -

Mezi nejčastější chyby v komunikaci se seniory, které uvádí (Pokorná, 2006) patří: - komunikační manipulace - (kognitivní i emocionální). Použití odborných výrazů a pojmů, jejichž význam, může senior zcela odlišně chápat (např. solidní člověk a solidní nádor). Aby nedocházelo v komunikaci k manipulaci, musíme přesně vysvětlit pojmy, Chceš-li se mnou konverzovat, přesně vysvětli pojmy. Voltaire. - nedostatečná autenticita sdělení nesoulad mezi verbální a neverbální složkou komunikace, který může způsobit nedorozumění, - devalvační chování nevšímavost, ignorování, neochota vyslechnout pacienta, zpochybňování jeho problémů. U seniorů se často setkáváme s familiárním oslovováním, které může snížit jejich důstojnost (např. babi, dědo) apod., - jednosměrnost komunikace chybějící zpětná vazba (množství zapamatovaných informací po rozhovoru se zdravotníkem bývá zhruba 10 %). Nevhodně položené dotazy zpětné vazby. (např. Chápete mně? ). Otázka by měla znít Mohl byste mi říci, co budete podle mého doporučení dělat? Nejdůležitější pokyny a data je velmi dobré seniorovi napsat (např. datum návštěvy, vyšetření, dávkování léků aj.), - paternalistický, autoritativní přístup přílišné poučování, pokyny a omezení, - zkracování času ke kontaktu s nemocným nedostatek času k naslouchání a zjištění problémů nemocného, nepřipravené prostředí a přítomnost rušivých vlivů v průběhu komunikace (např. zvonění telefonu), nerespektování zpomalení - 25 -

psychomotorického tempa seniora a jeho potřeby většího množství času pro jakoukoliv činnost, - přenos vlastních zkušeností do komunikace s ostatními seniory velmi často je naše komunikace se seniory ovlivněna předsudky, které jsou podmíněné předchozími zkušenostmi se seniory, ať už rodině nebo ve společnosti, - předpoklad omezení schopností pacienta v důsledku stáří při kontaktu se seniory předpokládáme snížení jeho intelektových schopností a omezení smyslových funkcí. Dopomoc má být seniorovi nabízena, ne vnucována. Ne všichni senioři jsou nesoběstační a potřebují naši pomoc. Jak zlepšit porozumění a efektivitu komunikace s pacientem? Mezi obecné zásady efektivní komunikace a specifické postupy při jednání se seniory, které uvádí (Pokorná, 2006) patří: - jasně vymezit cíl, smysl a účel komunikace, - úcta k lidské bytosti jako takové ne k samotnému stáří, - podle anamnézy naslouchajícího nalézt vhodný způsob komunikace a vhodnou techniku komunikační techniku, - respektovat a rozpoznat omezení stáří, bariéry komunikace (poruchy paměti, - smyslové poruchy a poruchy hybnosti), - akceptovat pseudomorbiditu, oligosymptomatologii, skryté syndromy (deprese, demence), - nemoc může být pro seniora často prostředkem ke společenskému kontaktu, - osamělost seniorů nejenom generační, - nezapomínat na předchozí společenské uplatnění a životní roli seniora, - zachovat vždy úctu a respekt k seniorovi, nebagatelizovat jeho symptomy (mohou vyvolat nedůvěru), - 26 -

- spolupracovat s rodinou pacienta jen s jeho souhlasem, - udržet aktivitu pacienta, - méně léků a více času na rozhovor s nemocným seniorem, pro správnou identifikaci zástupných a skutečných problémů pacienta. 2. 4. 3 Techniky aktivního naslouchání Mezi základní příčiny neúspěšné léčby patří nedostatek informací získaných zpětnou vazbou o jejím průběhu (nežádoucí účinky), nedostatečná kontrola léčby (např. u léků počet předepsaných balení) a nedostatečné vyhodnocování jejího účinku. Lékař by se měl naučit využívat technik aktivního naslouchání, které mu napomohou vcítit se do pacientovy situace a pochopit jeho problémy. Rozdíl mezi nasloucháním a posloucháním je značný. Pokud budu naslouchat, budu určovat emoce, zjišťovat skutečné příčiny problémů a snažit se najít pro ně řešení. Poslouchám pro pobavení, abych získal informace, vyjádřil kritiku. Pro lepší porozumění mezi lékařem a pacientem, můžeme využít technik aktivního naslouchání, které bychom měli mít stále na paměti. Techniky aktivního naslouchání, které jsou nazývány také jako empatické, reflektivní naslouchání, jsou charakterizovány: - aktivním nasloucháním pacienta a snahou porozumět sdělovanému, - poskytováním odezvy na sdělované (aha, ano, opravdu?), - soustředěným vnímáním, - poskytnutím zpětné vazby (já vám naslouchám a rozumím), - neudělováním rad a sociálním partnerským přístupem. Tyto techniky zlepšují komunikaci, ověřují správnost porozumění a formulaci. Pozornost naslouchajícího je zaměřena na pacienta, ne na to, co si - 27 -