Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Veřejná ekonomika a správa TVORBA STRATEGIE SLEZSKÉ NEMOCNICE V OPAVĚ, P.O. The strategy creation case of Silesian hospital in Opava Diplomová práce Vedoucí práce: Ing. Zuzana DARMOPILOVÁ, Ph.D. Autor: Bc. Kamila ONYSKO Brno, 2013
Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Katedra veřejné ekonomie Akademický rok 2012/2013 ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE Pro: ONYSKO Kamila Obor: Veřejná ekonomika a správa Název tématu: TVORBA STRATEGIE SLEZSKÉ NEMOCNICE V OPAVĚ, P. O. The strategy creation case of Silesian hospital in Opava Zásady pro vypracování Cíl práce: Cílem práce je na základě vypracování strategické analýzy organizace definovat nejdůležitější strategické cíle a formulovat strategii organizace vedoucí k naplnění těchto cílů. Postup práce a použité metody: 1. Teoretická východiska 2. Analýza vnitřního prostředí organizace 3. Analýza vnějšího prostředí organizace; SWOT analýza 4. Definování nejdůležitějších strategických cílů a formulace strategie.
Rozsah grafických prací: dle pokynů vedoucího práce Rozsah práce bez příloh: 60 80 stran Seznam odborné literatury: GRASSEOVÁ, Monika a KOL. Analýza podniku v rukou manažera: 33 nejpoužívanějších metod strategického řízení. 2. vyd. Brno: BizBooks, 2012. 325 s. ISBN 978-80-265-0032-2. BOROVSKÝ, Juraj a Věra DYNTAROVÁ. Ekonomika zdravotnických zařízení. 1. vyd. Praha: České vysoké učení technické, 2010. 114 s. ISBN 978-80-01-04485-8. GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. xii, 380 s. ISBN 80-7226-996-8. KEŘKOVSKÝ, Miloslav a Ondřej VALSA. Moderní přístupy k řízení výroby. 3. doplněné. Praha: C. H. Beck, 2012. 176 s. ISBN 978-80-7179-319-9. KOURDI, Jeremy. Podniková strategie :průvodce rozvojem vašeho byznysu. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2011. 300 s. ISBN 9788025127254. DRUCKER, Peter F. Řízení neziskových organizací :praxe a principy. Translated by Ivan Bureš. 1. vyd. Praha: Management Press, 1994. 184 s. ISBN 80-85603-38-1. KEŘKOVSKÝ, Miloslav a Oldřich VYKYPĚL. Strategické řízení :teorie pro praxi. 2. vyd. Praha: C.H. Beck, 2006. xiv, 206 s. ISBN 80-7179-453-8. Vedoucí diplomové práce: Ing. Zuzana Darmopilová, Ph.D. Datum zadání diplomové práce: 5. 3. 2012 Termín odevzdání diplomové práce a vložení do IS je uveden v platném harmonogramu akademického roku. vedoucí katedry děkan V Brně dne 5. 3. 2012
Jméno a příjmení autora: Kamila Onysko Název diplomové práce: Tvorba strategie Slezské nemocnice v Opavě, p. o. Název práce v angličtině: Katedra: Vedoucí diplomové práce: The strategy creation case of Silesian hospital in Opava Veřejné ekonomie Ing. Zuzana Darmopilová, Ph.D. Rok obhajoby: 2013 Anotace: Cílem předkládané diplomové práce Tvorba strategie Slezské nemocnice v Opavě, p. o. je na základě vypracování strategické analýzy organizace definovat nejdůležitější strategické cíle a formulovat strategii organizace vedoucí k naplnění těchto cílů. První kapitola je teoretickým úvodem do problematiky nemocniční péče, strategického řízení a tvorby strategie. Druhá kapitola je zaměřena na provedení analýzy vnitřního prostředí organizace. Analýza vnějšího prostředí organizace je provedena ve třetí kapitole, kde je provedena SLEPT analýza, Porterova analýza a analýza nejvlivnějších stakeholders organizace. Kapitola čtvrtá je zaměřena na syntézu výsledků formou SWOT analýzy. Následně je zde vytvořena a formulována strategie organizace. Annotation: The aim of this presented thesis The strategy creation case of Silesian hospital in Opava is based on the development of a strategic analysis to define the most important strategic objectives and formulate a strategy of the organization leading to the fulfilment of the goals. The first chapter is a theoretical introduction to the problem of hospital care, strategic management and development strategy. The second chapter focuses on the analysis of the internal environment of the organization. The analysis of the external environment of the organization is carried out in the third chapter, there are SLEPT analysis, Porter s analysis and analysis of influential stakeholders of the organization. The fourth chapter is devoted to the synthesis of the results through SWOT analysis and then the strategy of the organization is created and formulated. Klíčová slova: nemocniční péče, zdravotnická péče, strategický management, strategická analýza, strategie, SWOT analýza Keywords: hospital care, health care, strategic management, strategic analysis, strategy, SWOT analysis
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci Tvorba strategie Slezské nemocnice v Opavě, p. o. vypracovala samostatně pod vedením Ing. Zuzany Darmopilové, Ph.D. a uvedla v ní všechny použité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Ekonomicko-správní fakulty MU. V Brně dne 12. 4. 2013 vlastnoruční podpis autora
Poděkování Na tomto místě chci poděkovat Ing. Zuzaně Darmopilové, Ph. D. za cenné připomínky, poskytnuté rady a čas věnovaný vedení diplomové práce. Poděkování patří také mé rodině za trpělivost a podporu, které se mi dostávalo po celou dobu mého studia. Tuto diplomovou práci věnuji svému otci, který mne přivedl k poznání sebe sama, k pochopení skutečnosti, že ekonomie nauka o vědě plné tajů, krás i nevyzpytatelností je nedílnou součástí mého života.
Obsah Úvod... 9 1 Teoretická východiska... 11 1.1 Nemocniční péče a trendy v nemocniční péči... 11 1.1.1 Nemocniční péče v ČR... 11 1.1.2 Úhrada nemocniční péče... 11 1.1.3 Trendy v poskytování nemocniční péče... 12 1.2 Tvorba strategie... 17 1.2.1 Strategické řízení... 17 1.2.2 Strategická analýza a tvorba strategie... 20 1.2.3 Zájmové skupiny stakeholders... 25 1.2.4 Formulace strategie... 26 1.3 Shrnutí... 27 2 Analýza vnitřního prostředí organizace... 28 2.1 Charakteristika Slezské nemocnice v Opavě... 28 2.1.1 Základní údaje, činnost a poslání organizace, sdílené hodnoty, strategie... 28 2.1.2 Organizační struktura... 31 2.1.3 Rozsah poskytované péče, vybavení a lůžkové kapacity... 31 2.2 Firemní kultura... 32 2.2.1 Image organizace... 32 2.2.2 Závazné dokumenty... 34 2.2.3 Interní komunikace... 34 2.2.4 Externí komunikace... 38 2.3 Lidské zdroje a jejich řízení... 39 2.3.1 Personální politika... 39 2.3.2 Počet a struktura zaměstnanců... 41 2.4 Hospodaření Slezské nemocnice v Opavě... 43 2.4.1 Zdroje finančních příjmů... 43 2.4.2 Vývoj struktury nákladů a výnosů... 44 2.4.3 Vývoj a struktura pohledávek a závazků... 47 2.5 Shrnutí... 48 3 Analýza vnějšího prostředí organizace... 50 3.1 SLEPT analýza... 50 3.1.1 Sociální a demografické faktory... 50
3.1.2 Legislativní faktory... 53 3.1.3 Ekonomické faktory... 55 3.1.4 Politické faktory... 57 3.1.5 Technologické faktory... 58 3.2 Porterova analýza... 59 3.2.1 Vyjednávací síla pacientů... 59 3.2.2 Vyjednávací síla dodavatelů... 60 3.2.3 Hrozba vstupů nových konkurentů... 61 3.2.4 Hrozba substitutů... 61 3.3 Nejvlivnější stakeholders... 62 3.3.1 Zřizovatel a zaměstnanci... 62 3.3.2 Zdravotní pojišťovny... 62 3.3.3 Dodavatelé... 64 3.3.4 Pacienti... 66 3.4 Shrnutí... 66 4 Tvorba a formulace strategie... 68 4.1 Syntéza výsledků prostřednictvím SWOT analýzy... 68 4.2 Stanovení strategického zaměření... 69 4.2.1 Poslání... 69 4.2.2 Vize... 69 4.2.3 Stanovení hodnot... 69 4.2.4 Strategická témata... 70 4.2.5 Strategické cíle... 70 4.3 Formulace strategie... 71 4.3.1 Stanovení specifických cílů... 71 4.3.2 Stanovení ukazatelů a cílových hodnot... 72 4.3.3 Stanovení akcí... 73 4.4 Shrnutí... 74 Závěr... 79 Seznam použitých zdrojů... 81 Seznam obrázků... 87 Seznam tabulek... 87 Seznam zkratek... 88 Seznam příloh... 89
Úvod Zdravotnictví je součástí života nás všech. Provází nás od samotného počátku života až po jeho konec a snad každý člověk už někdy v nějakém zdravotnickém zařízení byl, přinejmenším při svém narození. Zdravotnická zařízení v ČR disponují moderními přístroji, kvalifikovaným personálem i nejnovějšími metodami a postupy v oblasti poskytování zdravotní péče. Stejně jako jinde na světě se i v ČR resort zdravotnictví potýká s nedostatkem finančních prostředků. Stále častěji se otázka hospodaření ve zdravotnictví a efektivnosti poskytování zdravotní péče ocitá pod drobnohledem odborníků. Média pravidelně přinášejí informace o prohlubujících se problémech v resortu zdravotnictví souvisejících s rostoucími náklady na poskytování zdravotní péče. Příčin těchto problémů je několik. Rostoucí náklady souvisí s rychlým tempem vývoje v medicíně i v technickém pokroku. S rostoucí životní úrovní se zvyšují i požadavky a potřeby pacientů na poskytovanou zdravotní péči. Problémy prohlubuje i dlouhodobá neexistence reformy zdravotnictví. Dosavadní provedené reformní změny lze spíše charakterizovat jako změny parametrické než systémové. Nezanedbatelný je také fakt, že post ministra zdravotnictví je často obměňován, což tento resort spíše destabilizuje, než stabilizuje. Přesto všechno má ČR vybudovanou rozsáhlou síť zdravotnických zařízení disponujících odborníky jak z řad lékařů, zdravotních sester i jiných zdravotnických i nezdravotnických profesí. Občané mohou svobodně zvolit lékaře i zdravotnické zařízení, kde jim bude poskytnuta pomoc a odborná péče. Ambulance praktických lékařů, odborné ambulance, lázně a jiná zdravotnická zařízení jsou navštěvována se samozřejmostí a někdy i neskutečnou lehkostí bytí, zřejmě v důsledku zažitých zvyků z dob centrálně řízeného zdravotnictví, pro které byly pojmy a nástroje strategického řízení zcela neznámými, resp. nežádoucími faktory. Donedávna byly pojmy strategický management, strategické řízení či strategie spojovány spíše jen se ziskovým resortem. Stále častěji se však nástroje strategického řízení využívají i ve veřejném sektoru, v organizacích neziskového charakteru a tedy i v resortu zdravotnictví. Vhodně koncipovaná strategie ve spojení s kvalitním strategickým řízením je cestou k zlepšení pozice zdravotnického zařízení na trhu, zvýšení efektivnosti poskytované zdravotní péče a k celkové stabilitě zdravotnického zařízení na nestabilním trhu zdravotních služeb. Tématem této diplomové práce je Tvorba strategie Slezské nemocnice v Opavě, p. o. Toto téma autorka zvolila z důvodu vlastní zainteresovanosti na zkvalitnění procesu strategického řízení v uvedené organizaci. Cílem práce je na základě vypracování strategické analýzy organizace definovat nejdůležitější strategické cíle a formulovat strategii organizace vedoucí k naplnění těchto cílů. Autorka si uvědomuje obsáhlost strategické analýzy, a proto v práci klade důraz zejména na ty prvky, které považuje za nejvýznamnější v rámci uvedené organizace. 9
Práce je členěna do čtyř kapitol. První kapitola je teoretickým úvodem do problematiky týkající se nemocniční péče a trendů v resortu zdravotnictví. Jsou zde uvedena základní teoretická východiska pro tvorbu strategie spočívající ve vymezení strategického řízení, naznačení teoretických východisek samotného procesu strategické analýzy a analýzy zájmových skupin (stakeholders). V závěru kapitoly je vymezen postup formulace strategie, který bude následně využit v praktické části práce. Druhá kapitola je věnována analýze vnitřního prostředí Slezské nemocnice v Opavě, p.o. V první části kapitoly autorka charakterizuje organizaci, je provedena analýza firemní kultury, lidských zdrojů a jejich řízení. Druhá část kapitoly je věnována rozboru ekonomické situace nemocnice. Autorka se zde zabývá finančními zdroji, hospodařením, zadlužeností a dalšími faktory utvářejícími současný stav organizace. V kapitole třetí je provedena analýza vnějšího prostředí organizace prostřednictvím SLEPT analýzy a Porterovy analýzy. Jsou identifikováni nejvlivnější stakeholders, kteří jsou v určitém vztahu s organizací. První část čtvrté kapitoly je zhodnocením zjištěných informací a poznatků. Je provedena syntéza výsledků prostřednictvím SWOT analýzy. V druhé části poslední kapitoly je přistoupeno k samotné formulaci strategie organizace vedoucí k naplnění nejdůležitějších strategických cílů, včetně vymezení ukazatelů, měřítek a žádoucích cílových hodnot. V práci jsou užity metody popisné, komparační i statistické. Práce není koncipována jako popisná a cílem autorky je, aby z práce vyplynuly jasné a konkrétní závěry týkající se konkrétního zdravotnického zařízení. 10
1 Teoretická východiska První kapitola je teoretickým úvodem do problematiky. V první části kapitoly jsou uvedeny základními údaje a trendy nemocniční péče. Autorka klade otázku, zda existence specifik trhu se zdravotními službami je důvodem k odlišnému přístupu při strategickém řízení nemocnice. Druhá část kapitoly je věnována problematice samotného strategického řízení. Důraz je kladen na teoretický úvod do oblasti tvorby a formulace strategie organizace a souvislostí zpracování strategické analýzy. 1.1 Nemocniční péče a trendy v nemocniční péči 1.1.1 Nemocniční péče v ČR Nemocniční péče v České republice je na relativně vysoké úrovni a Česká republika disponuje rozsáhlou sítí nemocnic. Nemocniční péče je důležitá, ale nákladná část systému zdravotnictví, která spotřebuje téměř polovinu výdajů na zdravotnictví (Gladkij, 2003, s. 39). V roce 1993 bylo založeno zájmové sdružení nemocnic pod názvem Asociace nemocnic ČR (AN ČR). Podle informací uvedených na webových stránkách AN ČR je cílem tohoto zájmového sdružení nejen rozvoj úrovně poskytování zdravotnických služeb, ale i rozvoj vědy a výzkumu a spolupráce se zahraničními institucemi a také spolupráce mezi institucemi v rámci ČR. Mnohé z nemocnic v naší zemi nabízejí komplexní péči a pacient tak požívá komfortu, kdy pod jednou střechou se mu dostává péče z několika zdravotnických odborností. Nemocnice lze charakterizovat jako zdravotnická zařízení, kde pacient bývá hospitalizován, ale část kapacity je zpravidla věnována i péči ambulantní či domácí (Potůček, 1995, s. 8). Zřizovatelem nemocnice může být Ministerstvo zdravotnictví, kraj, město, obec nebo jiná právnická osoba. 1.1.2 Úhrada nemocniční péče V prostředí tržního hospodářství, kde se střetává nabídka s poptávkou, je obvyklé, že poptávající platí za výrobky a služby, které nakoupí formou přímé platby. Jen těžko si dovedeme představit, že by náš nákup v obchodě byl zaplacen někým jiným. Přesto v prostředí zdravotnické péče zpravidla tento přístup považujeme za zcela normální. Drtivá většina poskytnuté nemocniční péče je hrazena formou úhrady třetí stranou zdravotní pojišťovnou. Forma úhrady třetí stranou je specifická zejména právě pro resort zdravotnictví. Každý občan ČR je účastníkem veřejného zdravotního pojištění a zákonem o veřejném zdravotním pojištění je taxativně stanoveno, co lze či nelze hradit prostřednictvím zdravotního pojištění (Borovský a Dyntarová 2010, s. 22). Tím, že je stanovena povinnost úhrady zdravotního pojištění za každého občana, lze v podstatě konstatovat, že každý občan na zdravotnickou péči něco přispívá. Pravdou ale je, že mnohdy částka vydaná na zdravotní pojištění dosahuje jen minimální výše skutečně vyčerpané péče, která je ve zdravotnictví velmi nákladná. 11
Úhrada nemocniční péče má různé formy a je tvořena: individuálně smluvně sjednanou složkou úhrady jedná se o úhradu výkonů taxativně vyjmenovaných v úhradové vyhlášce paušální složkou úhrady rozhodujícím aspektem pro tuto formu je tzv. referenční období a objem provedených výkonů vůči tomuto období případovou složkou úhrady jedná se o úhradu tzv. DRG systémem, z hlediska kterého jsou pacienti zařazování do skupin, kritériem tohoto zařazení je stanovená diagnóza úhradou za následnou péči tato forma úhrady je běžná u zařízení typu dlouhodobé péče (např. léčebny dlouhodobě nemocných). Podstatou je úhrada za ošetřovací den Systém úhrad nemocniční péče je velmi složitý. Stručně jej lze charakterizovat jako neustálé vyjednávání mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami (ZP). Kromě toho, že mnohé je dáno úhradovou vyhláškou, snahou nemocnic je získání alespoň minimálních výhod v podobě vyšších plateb od zdravotních pojišťoven. Jsou tak uzavírány smlouvy mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami, ve kterých je stanovena např. cena ošetřovacího dne. Ze strany ZP jsou také nabízeny tzv. balíčkové ceny. Podstata spočívá v úhradě určitého výkonu (např. operace) ve výši sjednané balíčkové ceny, bez ohledu na to, zda skutečné náklady byly vyšší či nižší. Jakkoliv tento produkt může být pro nemocnici výhodný, stejně tak může být i nevýhodný. Je proto přinejmenším vhodná znalost skutečných nákladů výkonů, jichž se balíčková cena týká. Zpravidla se jedná o výkony operační, které (z nákladového hlediska) vykazují mnohdy značnou volatilitu. Autorka se tímto snaží upozornit na případná rizika plynoucí ze špatně, resp. neodborně uzavíraných smluv o balíčkových cenách. 1.1.3 Trendy v poskytování nemocniční péče Česká republika patří k zemím s relativně rozsáhlou sítí nemocnic, disponujících více než šedesáti tisíci lůžky a kvalitním zdravotnickým personálem. Základní přehled o počtu nemocnic, lékařů a lůžek v ČR je uveden v tabulce 1. Pro názornost jsou v tabulce prezentována i data týkající se nemocnic v Moravskoslezském kraji, 1 přičemž lze sledovat, že údaje za tento kraj kopírují celkový trend ČR. Tabulka 1: Počet nemocnic, nemocničních lékařů a lůžek v ČR a Moravskoslezském kraji Počet nemocnic, nemocničních lékařů a lůžek v ČR a Moravskoslezském kraji v letech 2009-2011 2009 2010 2011 Nemocnice ČR (lůžková a ambulantní část) 191 189 189 z toho: Moravskoslezský kraj 18 18 18 Přepočtený počet lékařů ČR 18 852,83 18 948,37 19 398,08 z toho: Moravskoslezský kraj 1 887,16 1 925,48 1 958,59 Počet lůžek ČR 62 992 62 219 60 336 z toho: Moravskoslezský kraj 6 666 6 528 6 282 Pramen:Vlastní zpracování z údajů ÚZIS ČR (Zdravotnictví ČR 2009, 2010, 2011 ve statistických údajích) 1 Vzhledem ke skutečnosti, že praktická část se týká právě nemocnice zřizované Moravskoslezským krajem. 12
Omezování počtu lůžek Restrukturalizace a transformace nemocničních zařízení, tlak na snižování nákladů, omezování lůžek akutní péče toto je jen malý výčet aktuálních témat v oblasti nemocniční péče. Snad nejaktuálnějším tématem současnosti je omezování počtu akutních lůžek v nemocnicích, s eventuální částečnou transformací na lůžka následné péče. 2 Tento tlak je vyvíjen ze strany zdravotních pojišťoven ve spolupráci s MZ ČR s argumentem nutnosti optimalizace stávajícího lůžkového fondu. Důvodem je možnost úspor v rámci plateb za péči na akutním lůžku. To, že k postupnému naplňování tohoto požadavku již v určité míře dochází, je zřejmé z údajů v tabulce 2, zpracované z údajů Ústavu zdravotnických informací ČR (ÚZIS). Lze konstatovat, že přetrvává dlouhodobý trend snižování lůžkové kapacity v důsledku zkracování ošetřovací doby. Tabulka 2: Přehled počtu lůžek, hospitalizovaných pacientů, ošetřovacích dnů, využití lůžkové kapacity a průměrné ošetřovací doby v ČR v letech 2009-2012 Přehled počtu lůžek, hospitalizovaných pacientů, ošetřovacích dnů, využití lůžkové kapacity a průměrné ošetřovací doby v ČR v letech 2009-2012 2009 2010 2011 2012 Lůžka akutní péče (bez novorozeneckých) 53 716 52 590 50 678 49 181 Lůžka novorozenecká 2 186 2 231 2 201 2 191 Lůžka následné péče 7 090 7 398 7 457 7 460 Využití lůžkové kapacity v % 75,9 74,5 73,5 73,8 Průměrná ošetřovací doba 7,4 7,3 7,2 6,9 Počet hospitalizovaných - lůžka akutní péče 2 120 750 2 109 839 2 086 825 2 136 326 Počet hospitalizovaných - lůžka následné péče 51 098 51 745 51 388 51 573 Ošetřovací dny - lůžka akutní péče 13 910 345 13 507 103 12 963 031 12 732 426 Ošetřovací dny - lůžka následné péče 2 186 439 2 284 614 2 318 090 2 360 841 Pramen:Vlastní zpracování z údajů ÚZIS ČR (Nemocnice v ČR 2009, 2010, 2011, 2012) Z tabulky 2 je patrné, že v celém sledovaném období docházelo k poklesu počtu lůžek akutní péče, zatímco počet lůžek následné péče stoupal. Průměrná ošetřovací doba se zkracovala. V letech 2009-2011 klesalo využití celkové lůžkové kapacity, zatímco v roce 2012 došlo k nárůstu 3 - v roce 2012 byla lůžka využívána o 0,3% více než v roce 2011. Podle aktuálních informací, zveřejněných na webových stránkách ÚZIS ČR v publikaci Nemocnice v České republice v roce 2012, došlo, ve srovnání s rokem 2011, také k nárůstu využití lůžek ve dnech maximální kapacity, a to o 5,5 dne (tj. na 255,6 dne), přičemž ošetřovací doba se zkrátila o 0,3 dne (tj. na 6,9 dne/pacient). Tato skutečnost je způsobena nárůstem počtu hospitalizovaných pacientů, a to zejména na lůžkách akutní péče. Maaytová (2012, s. 65) poukazuje na možnost úspor ve zdravotnictví, avšak řešení nevidí v omezování počtu lůžek na odděleních, ale v rušení nemocničních celků jako takových, s argumentací vysokých fixních nákladů nemocnic. Uvádí, že možnost tohoto řešení je obecně známa, současně ale konstatuje, že toto řešení naráží na odpor zájmových skupin, ale i na nepopularitu takového řešení mezi občany. Rušení nemocnic je velmi problematické 2 http://www.vzp.cz/klienti/aktuality/kratkodoba-smlouva-neznamena-ruseni-nemocnice 3 ÚZIS uvádí, že k nárůstu došlo po devíti letech. 13
i z hlediska politického (Maaytová, 2012, s. 65). Nemocnice jsou zpravidla organizacemi zaměstnávajícími velké množství personálu a jejich rušení by zcela určitě negativně ovlivnilo zaměstnanost v dané lokalitě. Tlak na úspornost systému resortu zdravotnictví jde ruku v ruce s požadavkem na větší transparentnost některých procesů. Jednou z forem zvýšení transparentnosti (a také nalezení úspor) může být zadávání veřejných zakázek formou elektronických aukcí. Transparentnost Nejen v resortu zdravotnictví je v poslední době vyvíjen tlak na zvyšování transparentnosti procesů s cílem zvýšení účinnosti kontroly toku finančních prostředků. Jednou z možných cest je zprůhlednění systému zadávání veřejných zakázek. Je apelováno na zvýšení transparentnosti celého procesu tak, aby nedocházelo k porušování platné legislativy. Maaytová (2012, s. 67) vidí možnost ve vyhlašování veřejných zakázek formou elektronických aukcí (e-aukce), kdy je potencionálnímu dodavateli umožněno v průběhu aukce měnit svou cenovou nabídku, což podle Maaytové (2012, s. 67) může vést ke snížení výsledné ceny nebo ke zlepšení původně nabízených podmínek. Nakupování prostřednictvím elektronických aukcí se stává samozřejmostí v mnoha firmách a organizacích. Jak uvádí Kaplan (2007, s. 12), Trend používání e-aukcí je dán úsporami. Využívání e-aukcí podporuje stabilitu vztahů s dodavateli, práce s těmito systémy není složitá a v případě, že management je k využívání e-aukcí motivován, mohou být aukce velmi úspěšné z ekonomického hlediska (Kaplan 2007, s. 13). Počátkem listopadu 2012 bylo představeno 14 opatření ministra zdravotnictví Hegera k zlepšení financování zdravotnictví. Jedním z těchto opatření je také zahájení elektronických aukcí na léky s cílem snížení jejich ceny (umístěno na www.zdravi.e15.cz). 4 Jak se ale lze dočíst na webových stránkách Apuen, není toto opatření přijímáno farmaceutickými firmami ani lékárníky zrovna pozitivně. 5 Co se týká zavádění nových nástrojů, zpravidla je tento proces provázen i obtížemi. Nicméně autorka se ztotožňuje s názorem, že formou e-aukcí na léky by mohly (nejen) nemocnice ušetřit mnoho finančních prostředků, které by následně mohly být využity jiným způsobem. Využívání metod strategického managementu Dalším z trendů, nejen v oblasti poskytování nemocniční péče, ale i obecně v resortu zdravotnictví, je využívání metod strategického managementu při řízení organizace (nemocnice). Mnozí odborníci považují využívání těchto metod ve zdravotnictví za nezbytný základ změny vedoucí k vyšší efektivitě tohoto resortu. Avšak ani zde nepanuje názorová shoda. Část odborné veřejnosti poukazuje na to, že zdravotní péče (služby) není tržní komoditou a že obecně je tento trh specifický. Vzhledem k charakteru trhu zdravotnických služeb část autorů odmítá uplatňování principů a metod používaných při řízení výrobních firem. Otázkou je, zda jsou specifika trhu zdravotnických služeb takového charakteru, aby k tomuto trhu bylo přistupováno odlišně, než k trhům s jinými komoditami. Autorka proto tento trh stručně vymezí, následně vyvodí důsledky a odpoví na otázku, zda je či není možné, metody strategického managementu využít. 4 Více např. zde: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/14-opatreni-ministra-hegerake-zlepseni-financovani-zdravotnictvi-467805 5 Více zde: http://www.apuen.cz/firmy-a-lekarnici-kritizuji-plan-elektronickych-aukci-leku 14
Specifika zdravotnických trhů vymezil Kenneth J. Arrow v článku otištěném v The American Economic Review (1963) pod názvem Uncertainty and the welfare economic of medical care. Arrow poukázal na odlišnost poptávky na trhu zdravotní péče, která je ve srovnání s poptávkou např. po jídle nebo oblečení nestabilní 6 a nepředvídatelná. Specifika identifikoval i na straně nabídky, kdy na dokonale konkurenčním trhu jsou bariéry vstupu do odvětví minimální, resp. žádné, zatímco profesní vstup na trh zdravotní péče je podmíněn licencí (Arrow 1963, s. 952). V podstatě jen lékař, který splňuje kvalifikační požadavky, může vykonávat medicínskou praxi. 7 Arrow upozorňuje také na to, že vzdělávání lékařů je velmi nákladnou záležitostí, což u jiných profesí není až tak markantní. Odlišnost spočívá dle Arrowa i v tom, že charakter chování lékaře se liší od chování jiných prodejců, přičemž typickým znakem produktu je nemožnost jeho otestování/ochutnání před jeho vlastní spotřebou, z čehož plyne nutnost důvěry ve vztah. Jinými slovy pacient je v mnohém odkázán na to, že lékař se chová tak, jak je očekáváno. Nezanedbatelnou roli v oblasti očekávaného chování lékaře sehrává etika. Dle Arrowa je především očekáváno, že jednání lékaře je soustředěno na zájem pacienta, kdy lékař podává kompletní informace, oproštěn od vlastních zájmů a úvah o finanční stránce poskytované péče. Léčba má být indikována na základě skutečné potřeby a nemá být omezena schopností pacienta zaplatit (Arrow 1963, s. 950). Takové chování není očekáváno u prodejců na jiných trzích, kteří zpravidla hájí právě vlastní zájmy a finanční stránka je významným aspektem, rozhodujícím o vyrobení či nevyrobení produktu k uspokojení potřeb poptávajících. 8 Rozdíl spočívá i v tom, že mezi lékaři je téměř vyloučena konkurence ve formě reklamy a cenové konkurence (Arrow 1963, s. 949). Konkurence mezi lékaři mívá spíše podobu dobrého jména, příjemnějšího prostředí pro pacienta či nabídky komplexnějších služeb. Za specifickou Arrow považuje také nejistotu spojenou s výsledným produktem, která je zapříčiněna několika faktory. Jedním z nich je podle Arrowa informační asymetrie mezi lékařem a pacientem, kdy lékař mí více zkušeností a znalostí potřebných ke stanovení léčby a pacient lékaři zpravidla musí důvěřovat, protože sám nedisponuje kvalifikačními ani znalostními předpoklady k posouzení kvality a efektivity lékařem stanovené léčby. Jakkoliv jistě výše zmíněné odlišnosti existují, lze říci, že nahlížení na poskytování zdravotní péče (včetně nemocniční) se vyvíjí. Jak konstatují Brůha a Prošková (2011, s. 47), pacient je stále častěji považován za jeden ze zúčastněných subjektů, který se (do jisté míry) svobodně rozhoduje o tom, kým a jaká péče mu bude poskytnuta (u koho bude poptávat). V této souvislosti poukazují zmínění autoři na fakt, že stále častěji je výraz pacient nahrazován výrazem klient. Tento pojem se významově velmi přibližuje pojmu zákazník. Na změnu v nahlížení na pacienta pokazují Janečková a Hnilicová (2009, s. 84), které také upozorňují na fakt, že spojenost pacienta je jedním z kritérií posuzování kvality poskytované zdravotní péče. Stále častěji je akceptován názor autorek, že přístup orientovaný na uspokojování potřeb pacienta a podporu jeho aktivní role je typickým rysem 6 ve smyslu nepravidelná 7 Zásadní rozdíl spočívá v tom, že lékař může být zaměstnán např. jako prodavač, zatímco prodavač nemůže pracovat jako lékař, neboť nesplňuje kvalifikační požadavky. 8 Snahou (a také hlavním zájmem prodejce) je maximalizace zisku. 15
fungujících zdravotnických systémů a výrazným manažerským trendem (Janečková a Hnilicová, 2009, s. 84). Z hlediska strategického řízení nemocnice je pravdou, že pacient (klient) poptává jisté služby a de facto si může zvolit, která nemocnice službu poskytne. 9 I když úhrada za poskytnutou nemocniční péči nemá zpravidla přímý charakter, 10 pacient je ten, kdo (do jisté míry) rozhodne, které nemocnici ZP za péči zaplatí. Autorka neshledává důvod k tomu, aby nebylo využíváno nástrojů strategického řízení. Avšak s vědomím nepravidelné a nepředvídatelné poptávky autorka konstatuje, že je nutno tyto nástroje používat v intencích podmínek daného trhu, kdy platí, že: ne vždy zdravotní pojišťovny hradí poskytnutou péči v plné výši skutečně vynaložených prostředků (pro nemocnici tedy může z poskytnutí služby vyplynout také ekonomická ztráta. Tento typ ztráty ale může vzniknout i firmě v ziskové sféře a to pouhým nezaplacením zákazníkem za službu či produkt.) ne vždy se spokojený klient vrátí nemusí dojít k opakování nutnosti uspokojování potřeby prostřednictvím poskytnutí zdravotní péče (což ale do jisté míry platí i na trzích běžných komodit, kdy zákazník může být zdaleka a nemusí se tedy již vrátit, ač je spokojen) Autorka se domnívá, že odlišný přístup (v jistých ohledech velmi benevolentní) může být zdrojem neefektivností v resortu zdravotnictví, zejména v zařízeních neziskového typu. Jak konstatuje Bačuvčík (2011, s. 21) - ani neziskové organizace nepracují zcela bez očekávání profitu a i zde jsou zaměstnanci motivováni podobně jako zaměstnanci firem ziskového sektoru s tím rozdílem, že v neziskové organizaci je zpravidla motivace rozšířena o snahu vykonávat něco potřebného v tzv. veřejném zájmu. Přestože specifika v nabídce zdravotní péče existují, má-li být tato nabídka kvalitní a má-li se vracet investice vložená do lidského kapitálu, pak je nutné, aby nemocnice disponovala kvalitním a spokojeným personálem, který nepociťuje potřebu migrovat za prací do jiného zdravotnického zařízení. Použitím adekvátních nástrojů strategického řízení (zejména v oblasti personalistiky) tak lze, alespoň částečně, zabránit úniku investic vložených do lidského kapitálu, které v případě vzdělávání zdravotnického personálu nejsou zanedbatelné. Z výše uvedených důvodů autorka souhlasí s názorem, že specifika trhu zdravotnických služeb nevylučují uplatňování principů strategického managementu v resortu zdravotnictví (zejména pak v nemocnicích). Naopak autorka této práce považuje uplatňování strategického řízení v nemocnici za naprostou nutnost, přičemž neopomíná fakt, že síla (účinnost) jednotlivých nástrojů je do jisté míry omezena nejen z již uvedených důvodů, ale i nutností respektování etických pravidel, jejichž dodržování je nedílnou součástí poskytování nemocniční péče. S tímto vědomím autorka přistupuje k teoretickému úvodu do problematiky strategického řízení a tvorby strategie. 9 Pokud se nejedná o službu neodkladného charakteru. Předpokladem také je, že zvolená nemocnice disponuje potřebným vybavením k poskytnutí požadované služby (péče). 10 Oprostíme-li se od přímých úhrad prováděných pacientem/klientem, které jsou ve srovnání s úhradami nepřímými zastoupeny jen malým procentem. 16