CHARAKTERISTIKY, INDIKACE A POUŽITÍ SUBSTRÁTŮ PRO OBJEMOVOU TERAPII Pavel Těšínský II. interní klinika FNKV a 3. LF UK Praha ČSIM, Brno, 12.05.2010
vnitřní prostředí buňka intersticium plasma Homeostaza vnitřního prostředí: izoosmolarita izoionie izohydrie
Kapilární výměna tekutin, fyziologický stav volný prostup pro G, elektrolyty, vodu proteiny zůstávají intravaskulárně (koloidně osmotický tlak) Blood movem ent Morgan GE, et al.: Management of patients with fluid & electrolyte disturbances. In: Clinical anesthesiology; 2002. 600-601
Compartment distribuce tělesné tekutiny Fluid as Percent Body Weight (%) Total Body Water (%) Fluid Volume Intracellular 40 67 28 Extracellular Interstitial Intravascular 15 5 25 8 (L) 10.5 Total 60 100 42 Crystalloids migrate to the interstitium rapidly. If glucose 5% is infused, only 7% remains in the IV space. When NaCl 0.9% is infused, 20% remains within the IV space Crystalloids do not contribute to colloid osmotic pressure (COP), but do increase tonicity and osmotic pressure. 3.5
fluid management náhrada objemu náhrada intravaskulární tekutiny za účelem úpravy hemodynamiky (hlavně koloidy) náhrada tekutin náhrada extracelulárního tekutinového deficitu na podkladě ztrát vody (krystaloidy) náhrada elektrolytů kompenzace změn ve složení ICT i ECT
charakteristika ideálního roztoku dostatečný volumový efekt udržení osmolality plasmy neutralita vůči ABR kontrolovatelný efekt rychlá exkrece bez akumulace minimální farmakologická interakce tolerabilita, vedlejší účinky cena
složení plasmy a hlavních náhradních roztoků
náhradní roztoky: krystaloidy a koloidy
Jak se změní intravaskulární volum po přidání: 5%G FR 6%HES
krystaloidy nebalancované - neobsahují bikarbonát, složení jiné než plasma - FR balancované - R-L, Hartman, Plasmalyte metabolizovatelné anionty: - acetat, laktat, gluconat, malat, citrat
koloidy syntetické: HES konc. 3%, 6%, 10% m.v. 70000,130000,200000,450000 želatina konc. 3.5%, 4.0%, 5.5% dextran konc. 6%, 10% m.v. 40000,70000 humánní: albumin 5%, 20% dle typu: balancované / nebalancované
HES původ: amylopektinová komponenta kukuřičného n. bramborového škrobu příbuznost s endogenním glykogenem, proto dobrá biokompatibilita hydroxyetylace: výměna H za hydroxyetylovou sk. tím zvýšení poločasu volumového efektu a zvýšení rozpustnosti (CH3CH2OH)
m.v. koncentrace polydisperzita molární substituční poměr poměr C2/C6 hlavní charakteristiky: HES: kategorizace volumový efekt, trvání i.v., reologické vlastnosti, vedlejší účinky molekulární struktura
volumový efekt koncentrace 6%: 60g/1000ml, isoonkotický (volumový efekt 100%) 10%: 100g/1000ml, hyperonkotiký (volumový efekt 145%) m.v. nástup účinku a doba působení 130000, 200000 Da m.v. ovlivňuje: clearance, viskositu, koagulaci, agregaci ery, orgánovou kumulaci
polydisperzita různá velikost molekul větší molekuly delší působení, ale více vedlejších účinků
eliminace HES renální (práh 50-70000Da) metabolická hydrolyzace: amylasa celulární fagocytoza (RES) přestup do ISS (pozdější redistribuce a eliminace)
želatiny poprvé r.1915 zakázány FDA 1978 (alergické reakce) z hydrolyzovaného hovězího kolagenu GLY-PRO-hydroxyPRO rychlá renální exkrece m.v. 30-35000 Da poločas 2-3h. volumový efekt 70-80% bez limitace dávky, ale cave hemodiluce etické aspekty: vegetariánství, muslimové, hindu neprokázáno riziko BSE
cukrová řepa dextrany bakteriální polymerace polydisperzní směs polymerů glukosy m.v. 40000, 70000 Da 5% dextran 40, 6% dextran 70: isoonkotické renální eliminace vedlejší účinky: anafylaxe EU: pouze N,S,SF,DK
albumin ww2 méně antigenní než plasma m.v. 66500 Da vazba vody: 18ml/g funkce: oblasti aplikace: punkce ascitu, neonatologie, plasmaferesa Boldt J, ed. Volume replacement. 1 st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004.
volumový efekt koloidů Van Zundert AAJ, mythen MC, Kerkkamp HEM, Mortier EP. Volume Therapy - Is there a colloideal solution? CPD Anaesthesia 2006;8(3):131-49
koloidy vedlejší účinky alergické rakce koagulace nefrotoxicita hyperchloremická metabolická acidosa ovlivnění rheologických vlastností pruritus stanovení amylasy vlastnosti nosného roztoku (!) nejlepší safety profil: HES 130 oproti želatině, dextranu, vysokomolekulárním HES 21
alergické reakce succinylovaná želatina: perioperační anaphylaxe Dextrany: anafylaktický šok, letální komplikace HES, albumin: nejnižší riziko Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva Anestesiol 2005 Dec;71(12):741-58 22
koagulace hemodiluce (všechny koloidy) dextrany: - snížení vwf a f.viii (závislé na dávce) - zvýšení fibrinolýzy želatiny: - snížení vwf (30%), prodloužení aptt (až 70) - snížení agregace trombocytů - snížení stability koagula HES - pouze vysokomolekulární: poškození trombocytů - HES 130/0.4: bez vedlejších účinků na koagulaci 23
nefrotoxicita predispozice při existujícím poškození ledvin: ARF, hypovolemie, MODS, léková nefrotoxicita, HES (s výj. HES 130/0.4 a 200/0.5) méně dextrany želatiny bez rizika Mechanismus: hyperviskozita moče při přívodu hyperonkotického koloidu vede k obstrukci tubulů For Baxter Internal Use Only - ADV 09/047 24
hyperchloremická MAc u nebalancovaných roztoků hyperchloremie (pokud FR jako vehikulum) pokles [HCO 3- ] a diluční MAc v ECT (pokud hypotonický roztok jako vehikulum) Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva Anestesiol 2005,71(12):741-58 25
reologické vlastnosti krve makro- a mikrocirkulace - viskozita: - deformabilita ery HES: malý vliv na reologické vlastnosti HES 130 vs. HES 200: - lepší tkáňová oxidaxe - snížení agregace ery dextrany: snížení viskozity i deformability ery starší vysokomolekulární želatiny: snížení viskozity i deformability ery 26
netýká se želatin a dextranů akumulace a pruritus závisí na typu HES (HES s vysokým MS vede k akumulaci po opakovaném podání) mechanismus: uptake RES (makrofágy a endotel.bb.) menší efekt: HES 130/0.4 27
akumulace HES v kůži latence týdny - měsíce pruritus mechanismus: není zjištěn: uvolnění mediátorů nebo sensorická vlákna u pacientů léčených pro náhlou hluchotu (off label) u pacientů indikovaných k hemodiluci po ischemické CMP (off label) vysoké dávky (až 20L) u vysokomolekulárních HES For Baxter Internal Use Only - ADV 09/047 28
hyperamylasemie pouze u HES, zvl. u vysokomolekulárních a s vyšším poměrem C2/C6 bez klinické relevance mechnismus: α-amylasa je navázána na HES velký molekulární komplex není filtrován
HES 130 PlasmaVolume balanced Baxter Voluven un-balanced FK Volulyte balanced FK VenoFundin un-balanced BBraun Tetraspan balanced BBraun
želatiny: závěr vysoká frakce nízkomolekulárních komponent, proto menší volumexpanzní efekt není limitace dávky dextrany: výborný volumexpanzní efekt pozitivní efekt na mikrocirkulaci významné NÚ HES: různé druhy dle m.v., koncentrace a hydroxyetylace farmakologické vlastnosti blízké přirozeným koloidům výborný volumexpanzní efekt pozitivní efekt na mikrocirkulaci méně významné NÚ