Jak dělám low-flow/minimal-flow anestezii se sevofluranem?

Podobné dokumenty
Inhalační a nitrožilní anestetika, sedativa. MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Katedra AIM IPVZ Praha

Jak uspávám desfluranem? Michael Stern

Inhalační anestetika (isofluran, sevofluran, desfluran, N 2 O) Milada Halačová

NAINSTALUJTE SI PROSÍM APLIKACI. ČSARIM 2018 hlasování v průběhu

TCI target controlled infusion. MUDr. Ivo Křikava, Ph.D. KARIM FN BRNO, LF MU 2014

POCD. Je prevence možná? MUDr. Jakub Kletečka KARIM LF UK a FN Plzeň

Monitorace v anestezii

Metody hodnocení hloubky anestezie v praxi II. Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha

NEOPIOIDNÍ POOPERAČNÍ ANALGÉZIE jak jí zařídit v praxi. Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha Dept of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, UK

Vyvarovat se jí? Obávat se jí? Zvážit, diskutovat! Obezřetně indikovat! Jak postupovat? Co říci rodičům?

Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex?

Mediální krční blok je lepší než povrchní krční blok

Inhalační anestetika v klinické praxi rutinní nebo stále překvapující téma oboru?

Anestézie v ČR, statistické údaje

Anesteziologický přístroj

Anestézie u novorozenců s rozštěpem rtu, patra a čelisti. Biskupová, Mixa, Jurovčík FN Motol Praha

Kaudální epidurální blok u dětí

V. Mixa KAR FN Motol, Praha

Anestezie u intrakraniálních výkonů

Epidurální versus spinální anestezie k císařskému řezu

Úvod do anestézie novorozenců aneb jak vidí novorozence anesteziolog

INTUBOVAT ČI NEINTUBOVAT?

Kompetence nelékařů z. K. Cvachovec KARIM 2.LF UK a FN Motol, Praha

Komplikace v anestézii. Mgr.Petra Rusková FN v Motole KARIM

Vladimír Mixa, KARIM FN Motol, Praha

ERAS Veni, Vidi, Vici?

Hračky pro děti - (aneb specifika difficult airway managementu u dětí) Pavel Michálek, KARIM 1.LF a VFN Praha

Premedikace ve 20. století

ZADÁVACÍ DOKUMENTACE

ERAS na vlastní kůži nezaleží jen na anestezii. Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha

Čím může anesteziolog ovlivnit dlouhodobý výsledek pacientů? Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

Anesteziologická ambulance nutnost nebo luxus?

Fyzikální principy uplatňované v anesteziologii a IM

Úvod Základní pojmy a rozdělení anestezie Základní pojmy Rozdělení anestezie 18

MUDr. Jan Šturma, CSc. KAR FNKV 3. LF UK

Výzva k podání nabídky včetně zadávací dokumentace na veřejnou zakázku malého rozsahu

RSI - existuje jediný správný postup? Petr Štourač

Seymour J.F, Presneill J.J., Pulmonary alveolar proteinosis, progress in the first 44 years, Am J Respir Crit Care Med 2002:166(2):

anestezii a jejich řešení I Petr Štourač KARIM LF MU a FN Brno

Proč jsme některé poznatky a oblíbené postupy přijali či opustili? Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol Praha

Intravenózní regionální anestézie

Doba nástupu na opravu v záruce / mimo záruku. Servisní práce: Kč/ hod. Cestovné: Kč/ km. Místo servisu

Remifentanil a poporodní adaptace novorozence. Petr Štourač KARIM LF MU a FN Brno

Císařský řez a anestézie

Akreditační komise v oboru AIM - jakou má roli v systému?

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Inhalace parou, tekutina. Popis přípravku: čirá bezbarvá tekutina, ostrého čpavkového zápachu

Respirační monitoring pacienta

ARIM versus plátci péče. Pavel Kozlík ARO Rakovník

v PNP a NP Mariana Vujčíkov ková Petra Vymazalová Klinika anesteziologie a resuscitace FN Olomouc

Sellickův hmat up to date 2011

Role anesteziologa v indikačním procesu - máme nebo nemáme chtít být více angažovaní? K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

VLIV POUŽITÉ ANESTEZIE NA INCIDENCI POOPERAČNÍ KOGNITIVNÍ DYSFUNKCE. MUDr. Jakub Kletečka KARIM, FN a LF UK Plzeň

Vyřizuje: Ing Miroslav Janošík V Litoměřicích:

Dlouhodobé důsledky celkové anestezie. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Příloha č.3 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls5502/2010

MONITORING KOMPLETACE ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO

Anesteziologická péče a poporodní adaptace novorozence. Martina Kosinová (Brno)

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu porodníka

Mají centrální neuroaxiální blokády ještě své místo?

Farmakologie pro anestezii

Propofol Abbott. Příbalová informace. Informace pro použití, čtěte pozorně! Propofol Abbott (Propofolum) Injekční emulze

Farmakokinetika inhalačních anestetik. MUDr. Štigler KARIM FN Ostrava CSARIM 2016

Dětská anestézie, otázky a odpovědi MUDr. Vladimír Mixa - KAR FN Motol

Glykokalyx - má význam v klinické praxi? K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol

Analgosedace v soukromé anesteziologické praxi. MUDr. Petr Kudrna MUDr. Svatopluk Velkoborský

Metody regionální anestezie regionální blokády (0,075-0,1%), epidurální anestezie (0,01%) 1

Akreditační komise v oboru AIM. - jakou má roli v systému vzdělávání - co přinesl rok 2017 a co čekat v 2018

SPIROERGOMETRIE. probíhá na bicyklovém ergometru, v průběhu zátěže měřena spotřeba kyslíku a množství vydechovaného oxidu uhličitého

Anestézie u dětí mimo operační trakt. MUDr. Martin Trávníček KARIM FN Motol a 2. LF UK Praha

Anestezie v gynekologii a porodnictví. Radka Klozová

Regionální blokády na paretických končetinách L.Picmaus

Současný pohled na kontinuálni periferní a neuraxiální blokády D. Mach ARO Nemocnice Nové Město na Moravě

Úvodní tekutinová resuscitace

Anesteziologie a intenzívní medicína změna názvu nebo obsahu? K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol Praha

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen

Naše zkušenosti s péčí o dětského pacienta na dospávacím pokoji. Marcela Šamlotová, Růžena Bartasová

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Inhalační anestetika

LMWH vs. RA V PORODNICTVÍ. Jan Bláha

DOPORUČENÝ POSTUP PŘI VÝSKYTU MALIGNÍ HYPERTERMIE. Pracovní skupina. Černý Vladimír Schröderová Ivana Šrámek Vladimír Štěpánková Dagmar

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu anesteziologa. Petr Štourač. KDAR FN Brno a LF MU

Technické možnosti. oxygenoterapie v. intenzivní péči. MUDr. David Krch KARIM FNOL

Autor práce: Mgr. Romana Klímová ARO, Slezská nemocnice Opava Vedoucí práce: PhDr. Sabina Psennerová, Ph.D. LF, Ostravská univerzita v Ostravě

Lokální anestezie Obecná chirurgie a anesteziologie 3. ročník FVHE, 4. ročník FVL. Používaná lokální anestetika

Nová anesteziologika; budou, nebo ne? J. Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

V jednoduchosti je krása, aneb máme k dispozici levná, ale účinná opatření? Martina Kosinová (Brno)

Kazuistika laryngospasmu u dítěte. Zdeněk Dubový KARIM FNO

Mario Pytel, FN Brno, KARIM Kamila Dohnalová, FN Olomouc, KARIM

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Bupivacaini hydrochloridum 5,0 mg v 1 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

Zpětnovazební struktury řízení technické a biologické systémy

Vliv anestetik na další orgánové systémy a funkce: vylučovací ústrojí, termoregulace, imunita

QT interval v anestezii má smysl sledovat ho?

Anesteziologie v kostce. MUDr. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

MUDr. Petr Štourač Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU Oddělení léčby bolesti FN Brno

REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE. Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Chceme změnu systému práce v České republice?

Co by měl mladý anesteziolog vědět, než vstoupí na porodnici

Kompetence z pohledu lékaře. K. Cvachovec KARIM.LF UK a FN Motol, Praha

Pracovní rizika a zátěž na operačním sále

Korekční ortopedický výkon u dítěte

Transkript:

Jak dělám low-flow/minimal-flow anestezii se sevofluranem? Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha 7.10.2016

Konflikt zájmů

Upozornění farmakokinetika sevofluranu?, teoretické modely se liší od měření různé anest. přístroje se chovají různě A vliv změn FGF na velikost dechového objemu fresh gas decoupling vs. fresh gas compensation mezi pacienty velké rozdíly Jan Hendrickx: HOW THE FRACTION OF REBREATHING DEFINES MACHINE, CO2ABSORBENT, AND AGENT USE EFFICIENCY. Lectures 2015, dostupná na http://www.navat.org

Jak já dělám low-flow/minimal-flow anestezii se sevofluranem? Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha 7.10.2016

Co je low-flow/minimal-flow anestezie? polouzavřený systém se zpětným vdechováním 50 % vydechovaného plynu po absorpci CO 2 (= 1 - FGF/MV) Baum JA, Aitkinhead AR: Low-flow anaesthesia. Anaesthesia 1995;50(suppl.): 37-44 = 1 500/(10x500) = 0,9 = 90 % Baker (modifikace dle Simionescu): very high flow > 4 l/min high flow 2-4 l/min medium flow 1-2 l/min low flow 500-1000 ml/min (F. Foldes 1952) minimal flow 250-500 ml/min (R. Virtue 1974) metabolic flow 250 ml/min = VO 2 Baxter AD: Low and minimal flow inhalational anaesthesia. Can J Anaesth 1997;44(6):643-653

Low-flow/minimal-flow anestezie ekologická pro pacienta: klimatizace vdechovaných plynů pro sál: snížení poluce pro zeměkouli: skleníkový efekt destrukce ozonové vrstvy ekonomická

Low-flow/minimal-flow an. je ekonomická aorto-bifemorální bypass (12.7.2016) trvání 254 min (8:16-12:30) spotřeba: O 2 63,07 l Air 175,85 l isofluran 16 ml sevofluran 14 ml Anesteziolog 1 revize třísla pro krvácení, sutura a. femoralis (12.7.2016) trvání 70 min, operace 20 min spotřeba: O 2 587,20 l Air 150,74 l isofluran 1 ml Anesteziolog a sestra 2

Další přednosti low-flow anestezie monitorování spotřeby kyslíku hloubka anestezie? intelektuální hračka, zejména u delších výkonů

Kdy dělám low-flow/minimal flow? vhodný anesteziologický přístroj přesné rotametry (klasické, nebo elektronické) výkonný odpařovač, nebo injektor inhal. anestetik těsný systém (únik < 150 ml/min při 30 cm H 2 O) analyzátor plynů (O 2, N 2 0, inhalační anestetika) pulsní oxymetr kapnometr monitor hloubky anestezie výhodou entropie

Vybavení pro low-flow/minimal flow klasická ruční technika znalost farmakokinetiky ruční práce s ovládáním moderní technika (autopilot): FiO 2 prediction Minimal flow wizzard Econometer Automatic Gas Control SmartPilot (Dräger) Navigator (GE) aj.

Kdy nepoužívám low-flow/minimal-flow? nemám vybavení rotametry analyzátor anesteziologických plynů těsný systém hromadění cizích plynů alkohol CO (< 145 ppm u kuřáků, nízké dávky CO protekce!)* metan aceton aj. * Levy RJ: Anesthesia-Related Carbon Monoxide Exposure: Toxicity and Potential Therapy. Anesthesia & Analgesia 2016;123(3):670-681

Použít, nebo nepoužít N 2 O? bez N 2 O + jednodušší farmakokinetika - nutnost vyšší analgezie? s N 2 O + snížení dávek anestetik - vyšší riziko PONV (> 1 h) - vyšší pohlcování v úvodu - difuzní hypoxie no reason not to use N 2 O when not specifically contraindicated

Ideální příkon plynů? Jan Hendrickx: HOW THE FRACTION OF REBREATHING DEFINES MACHINE, CO2ABSORBENT, AND AGENT USE EFFICIENCY. Lectures 2015, dostupná na http://www.navat.org

Ideální sekvence nastavení příkonu čerstvých plynů spotřeba anestetika nejvíce záleží na prvních 15 minutách, tj. fáze nasycení (wash-in) cíl: plynulý úvod, co nejkratší nasycovací fáze, ale bez hemodynamických problémů a bez údolí bez anestezie

Ideální sekvence nastavení příkonu čerstvých plynů řada různých doporučených schémat: s proměnlivým nastavením s pevným nastavením příkonu čerstvých plynů příkonu čerstvých plynů a odpařovače a odpařovače přechod na low-flow/min. flow podle času (20, 15, 10 min aj.) podle doby ekvilibrace Fet/Fi = 0,8 = MAC 0,8 doba do ekvilibrace sevo v mozku +3,3 min Hendrickx 2016

Modifikovaná technika podle Bauma prof. Jan A. Baum ( 2009) premedikace, i. v. úvod, intubace, či laryngeální maska nasycení: 1 l O 2 + 2 l Air + sevo 2,5 % 10-15 min, či MAC 0,8 vedení: = 1,3 x MAC = 1,3 x 2 % 2,5 % po 10 min. FGF 1 l/min, FiO2 0,4, sevo 3 % po 15 min. FGF 0,5 l/min, FiO2 0,5, sevo 3,5 % ukončení: coasting ( přistávání, jízda na neutrál ) z trvání anestezie v minutách (např. 60 min. = 7-8 min, 8 2 = 64) po skončení operace vypláchnout okruh, převést na spont. vent. J. A. Baum: Low-flow anesthesia: Theory, practice, technical preconditions, advantages, and foreign gas accumulation. J Anesth 1999;13:166-174

Technika s pevným nastavením plynů a odpařovače v úvodu 50 pacientů ASA 1-2 20-65 let k laparoskopii i. v. úvod propofol 2,5 mg/kg, remifnt 0,5 ug/kg/min, intubace po 3 min. preoxygenace, rocuronium nasycovací fáze: 0,5-1 l FGF (FiO 2 0,5) sevofluran 6 % (3 x MAC) doba do dosažení 1 MAC 6,2 ± 1,3 min s FGF 1 l/min 15,2 ± 2,4 min s FGF 0,5 l/min Horwitz M, Jakobsson JG: Desflurane and sevoflurane use during low- and minimal-flow anesthesia at fixed vaporizer settings. Minerva Anestesiol. 2016 Feb;82(2):180-5.

Modif. technika s pevným nastavením plynů a odpařovače v úvodu muž, 71 let, BMI 26,5 k OPCABG 23.9.2016 úvod: Hypnomidate + SFNT + rocuronium, po intubaci nasycení: 1 l! FGF (FiO2 0,5), sevo 8 %, MAC 0,8 Záznam entropie Průběh hodnoty MAC bez korekce k věku

Výsledek low-flow/minimal-flow anest. úvod s pevným nastavením muž, 71 let, BMI 26,5, OPCABG 3x Záznam entropie 8:03-12:45 = 282 min (71,32+69,37):282=0,5 l/min 46 ml sevo = 536,2 Kč! 10 ml/h 120 Kč/h

Vedení low-flow/minimal flow an. aorto-bifemorální b. 22.9.16 v 12:18 hod = T +77 min muž, 58 let, BMI 28,1

Aorto-bifemorální bypass 22.9.2016 v 12:18 hod

míra zpětného vdechování = rozdíl F D - F I = 3 1,8 (%) = 1 FGF/MV = 1 0,4/5,5 = 1 0,07 = 93 % míra pohlcování sevo = rozdíl F I F et = 1,8 1,6 (%)

Dodávka x předpokládaná potřeba kyslíku: podle Brodyho: VO 2 = 10 x hmotnost 3/4 = 10 x 84 3/4 = 277,5 ml/min podle MET: 1 MET = 3,5 ml/kg/min = 3,5 x 84 = 294 ml/min v anestezii může být asi o 10-20 % nižší

Dodávka x předpokládaná spotřeba kyslíku: podle Brodyho: VO 2 = 10 x hmotnost 3/4 = 10 x 84 3/4 = 277,5ml/min podle MET: 1 MET = 3,5 ml/kg/min = 3,5 x 84 = 294 ml/min v anestezii může být asi o 10-20 % nižší Skutečná spotřeba kyslíku: MV x (F i -F et ) = 5500 * (0,32-0,26) = 330 ml/min

Správná funkce pohlcovače CO 2 : FiCO 2 0,4

Dostatek plynů

Ukončení - coasting přistávání, jízda na neutrál před koncem operace se vypne odpařovač, sníží se FGF na uzavřený okruh, tj. ustane eliminace anestetika při 100% zpětném vdechování, koncentraci anestetika v CNS udržuje redistribuce v organismu (Hendrickx 2000) trvání coastingu: roste s délkou anestezie ( (min)) roste s klesající rozpustností inhalačního anestetika

Změny hloubky anestezie pacient není ponorka! hloubka? míra hypnotické složky x míra analgezie časová konstanta systému (okruh + FRC) dlouhá τ = Vs / FGF T1/2 = 0,693 x τ inhalační bolus: sevo 3 MAC = 6 % + FGF 4 l/min po 30 s zvýšit MAC o 0,3, odpařovač pak otevřít o něco více

Literatura Baxter AD.: Low and minimal flow inhalational anaesthesia. Can J Anaesth 1997;44:643-52. Baum JA: Low-flow anesthesia: theory, practice, technical preconditions, advantages, and foreign gas accumulation. J Anesth. 1999;13(3):166-74. Brattwall M, Warrén-Stomberg M, Hesselvik F, Jakobsson J: Brief review: Theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia. Can J Anesth 2012;59:785 797. Hendrickx J et al.: Inhaled anaesthetics and nitrous oxide. Complexities overlooked: things may not be what they seem. Eur J Anaesthesiol 2016; 33(9):611-9. Baum JA: Low Flow Anaesthesia with Dräger Machines. (134 s, ISBN 3-926762-30-6) http://www.draeger.com/sites/assets/publishingimages/products/ane_smartpilot_view/de /M-644-Low%20-low-Anaesthesia.pdf Hönemann C, Mierke B: Low-flow, minimal-flow and metabolic-flow anaesthesia. Clinical techniques for use with rebreathing systems. www.draeger.com 2015 http://www.draeger.com/sites/assets/publishingimages/generic/uk/booklets/low-minimalflow-anaesthesie-bk-9067990-en.pdf Hendrickx JA: The Pharmacokinetics of Inhaled Anesthetics and Carrier Gases. http://www.navat.org/cm/free# software Gas Man (gasmanweb.com) firmy Med Man Simulations www.navat.org