Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size fit all? Roman Kula, ARK FN Ostrava
Důležitéotázky Questions Máme stresovou glykémii vůbec kontrolovat?
Důležitéotázky Questions Máme Při jaké stresovou hodnotě glykémii máme s kontrolou vůbec kontrolovat glykémie? začít?
Odpovědijsou ve studiích LEUVEN-1 trial NICE SUGAR trial (NEJM 2001) (NEJM 2009) Zahájila éru TGC Ukončila éru TGC TGC CGC TGC CGC mortalita mortalita 4.6% 8% p< 0.04 27.5% 24.9% p=0.02
Intervenceve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10
Intervenceve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 10 ledvinový práh pro glukózu
Intervenceve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 10 dangerous ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC rameno CGC X 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 10 dangerous ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC rameno CGC X X 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 10 dangerous ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC rameno CGC X X 4.4-6 10-12 X 8 10 10dangerous 4.5-6 8-10 PACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍ STRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE 10 ledvinový práh pro glukózu
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
Proč je to adaptace? Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost, než zvířata normálně živená korelace se stresovou hyperglykémií Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová Septičtí pacienti, zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla zaznamenaná šoku stresová mají vyšší hyperglykemie úmrtnost, než mají zvířata vyšší úmrtnost normálně 27% živená (G <6.9 korelace mmol/l) se stresovou vs15% (G ghyperglykémií >6.9 mmol/l) Ljungqvist Tiruvoipati O et R et al. al. Eur J Crit J Surg Care. 1994 2012;27(2):153-158 160:465-469
Proč je to adaptace? -1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová Septičtí pacienti, zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla glykémie zaznamenaná kontrolovaná šoku stresová mají vyšší těsně hyperglykemie úmrtnost, (4.5- než 6 mají mmol/l) zvířata vyšší úmrtnost měli normálně v průměru 27% živená o (G 10% <6.9 korelace vyšší mmol/l) relativní se stresovou vs15% riziko (G ghyperglykémií úmrtí >6.9 ve mmol/l) srovnání s pacienty v CGC ramenu (8-12 mmol/l) Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Ljungqvist Tiruvoipati O et R et al. al. Eur J Crit J Surg Care. 1994 2012;27(2):153-158 160:465-469
Proč je to adaptace? -2. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi -makrofágy reagují na glukozu stejně jako na endotoxin - organizmus vygeneruje právě takovou hyperglykémii, jakou potřebuje pro správnou intenzitu Pro-IR odpovědi -CAVE: exogenníglukoza může Pro-IR stav amplifikovat!! Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231.
GLUKÓZA- Hladina TNF v krvi po ivpodání LPS arterial portal hepatic venous RK2008 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
GLUKÓZA- Hladina TNF v krvi po ivpodání LPS arterial portal hepatic venous FED FASTED RK2008 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
GLUKÓZA- Hladina TNF v krvi po ivpodání LPS arterial portal hepatic venous GLUCOSE FED FASTED RK2008 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Proč je to adaptace? -3. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231.
Proč je to adaptace? -4. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt
Proč je to adaptace? -4. Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011 - dobrovolnící 400 ml -IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv - změna volémie modelovaná pomoci změny Hb - píková glykémie v průměru 8 mmol/l - píková plasmaexpanze v průměru 10 %
Proč je to adaptace? -4. Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011 - dobrovolnící 400 ml -IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv - změna volémie modelovaná pomoci změny Hb - píková glykémie v průměru 8 mmol/l - píková plasmaexpanze v průměru 10 % Závěr studie: POZOR NA IGTT U KARDIAKŮ -MŮŽE DOJÍT KE KARDIÁLNÍMU SELHÁNÍ.
Proč je to adaptace? -5. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt stresová hyperglykémie zvyšuje odolnost buněk vůči hypoxii a stimuluje produkci endorfinů Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305
Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresové hyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli
Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresové hyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli Pokud ne, všem doporučuji tento článek
Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size fit all?
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 8-10
Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size fit all? F. Farrokhi et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011., 25: 813 824