Sledování dětí po těžké perinatální asfyxii léčených v novorozeneckém období celotělovu hypotermií Klement P, Vobruba V, Černá O, Pokorná P, Srnský P, Lorenčík D, Fleischnerová A, Lukášková J*, Šildová K Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha *Dětská klinika, Fakultní Nemocnice Hradec Králové.
Perinatální asfyxie KRITERIA ph<7.1 a BE -12 z pupečníkove arterie / arteriální Apgar 0-3 body v 5. minutě Neurologické známky HIE Multiorgánová dysfunkce Incidence 2-4 promile donošených novorozenců Mortalita 20% Neurologické postižení 25% (19%) Vznik DMO v 10%
Patofyziologie asfyxie asfyxie ischémie tvorba reperfúzekyslíkových radikálů aktivace zánětlivých bb. aktivace apoptózy min. min.-hod min.-hod min.- hod hod.- dny terapeutické okno III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009
Hypotermie klinické studie Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.82, 95%CI 0.66 1.02) NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months (RR 0.73 95%CI 0.56 0.95) Eicher n=65 Death or severe impairment at 12 months (RR 0.62 95%CI 0.41 0.92) TOBY n=236 Death or severe impairment at 18 months [RR 0.70] (BMC Pediatr. 2008; 8: Azzopardi et al; licensee BioMed Central Ltd)
HODNOCENÍ HIE DLE SARNATOVÝCH Parametr Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stav vědomí Dráždivý Letargický, obluzený Stuporózní Svalový tonus Normální Lehká hypotonie Atonie Postura Lehká distální flexe Silná distální flexe Intermitentní decerebrace Reflexy svalové Zvýšené Zvýšené Snížené nebo chybějí Segmentální myoklonus Přítomen Přítomen Chybí Sací reflex Slabý Slabý nebo chybí Chybí Moro reflex Silný, snadno výbavný Slabý, neúplný, těžko výbavný Chybí Okulovestibulární reflex Normální Zvýšený Snížený nebo chybí Tonické šíjní reflexy Mírný Zvýšený Snížený nebo chybí Autonomní systém Sympatikotonus Parasympatikotonus Oba systémy utlumené Zornice Mydriáza Miosa Různé, slabá fotoreakce Srdeční frekvence Tachykardie Bradykardie Různá Bronchiální sekrece a slinění Slabé Profúzní Různé Motilita GIT Normální nebo snížená Zvýšená, průjem Různá Křeče Žádné Časté, fokální nebo multifokální Vzácné EEG záznam Normální Zpočátku nízká voltáž, pak křeče Diskontinuální, pak izoelektrický Trvání do 24 hodin 2-14 dnů hodiny až týdny
Hypotermie- indikační kriteria Gestační věk Čas od inzultu Anamnéza Klinické známky HIE aeeg záznam zralost 36. gestační týden věk do 6 hod po asfyxii patologický CTG záznam ph < 7,1 (pupečníkové nebo do 60 věku) AS v 5.min. < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (< 10 min.) porucha vědomí křeče tonusová porucha absence sacího reflexu, moro, uchop apnoe kontinuální nízkovoltážní záznam (flat trace) křeče/status epilepticus burst supression normovoltážní diskontinuální záznam
Vstupní kriteria Jméno: Datum narození:. VSTUPNÍ KRITERIA PRO LÉČBU ŘÍZENOU HYPOTERMIÍ krok Kriterium ANO NE 1 Gestační stáří 37 Věk do 6 hodin po porodu (musí být 2x ANO) 2 ANAMNÉZA patologický záznam CTG ph < 7,1 (pupečníkové nebo do 60 věku) AS v 5. minutě < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (10 minut) CELKEM (aspoň 1x ANO) 3 KLINICKÉ ZNÁMKY HIE tonusová porucha porucha vědomí chybí sací reflex křeče CELKEM (alespoň 1x ANO) 4 aeeg nízkovoltážní záznam (flat trace) normovoltážní diskontinuální záznam burst - supression křeče / status epilepticus CELKEM (alespoň 1x ANO) JE INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE NENÍ INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE
Hypotermie-aplikace
aeeg jednokanálový záznam z dvou parietálně umístěných elektrod nastavení filtru 2 < >15 Hz matematické zpracování (semilogaritmická komprese amplitudy, časová komprese) šířka signálu odráží variaci a velikost amplitudy EEG kontinuální záznam hodinydny relativně snadná interpretace III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009
Korelace aeeg a psychomotorického vývoje Sumary of aeeg results of three investigators Normální aeeg Abnormální aeeg Norma PMR úmrtí 56 5 61 10 56 66 počet 66 61 127 Sensitivity 56/61=92%, specificity 56/66= 85% AlNaqueeb et all, Hellstrom- Westas et all., Toets et all
aeeg
Část 1 Výsledky sledování pacientů s HIE po celotělové hypotermii
Soubor pacientů Období studie: 4/2007-12/2010 Celkem vyšetřených pro hypoxii: 142 Indikovaných k hypotermii: 81 Úmrtí: 11 Neurologie v 1 resp. 2 letech: 63/52 Psychologie v 1 resp. 2 letech: 47/19
Soubor pacientů Průměrný gestační věk: 40,1 týdnů Průměrná PH: 3420g Chlapci / dívky: 49/32 Sectio Caesarea: 34 (81) Doba přijetí na JIP 2:23 hod. Teplota při přijetí 35.1 st.c.
Resuscitace na sále HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 Počet 42 39 AS v 1-5-10 min 2.7 5.3 6.6 1.4-3.5 4.8 ph umb 6.86 +/- 0.53 6.9 +/- 0.22 BE (mmol/l) -14.3 +/- 4.44-16.4 +/- 6.2 Intubace Adrenalin 24 (57%) 2 (0.05%) 34 (87%) 15 (38%)
Vstupní údaje na JIRP HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 ph/ BE 7.29/ -6.1 7.24/ -12,7 Laktát 5.7 +/- 3.33 12.1 +/- 7.6 Glykemie 6.38 +/- 2.9 7.56 +/- 4.64 INR 1.62 +/- 0.32 3,23 +/- 2,69 ALT 0.86 +/- 0.96 2.39 +/- 3,64
Vstupní parametry aeeg HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 Bezvědomí 2 29 Křeče klinicky/eeg 3/2 13/10 Vstupní aeeg 1.8 2.5 aeeg 3. den 0.06 1.4 Normalizace 20 hod. 60.5 hod.
Známky MODS HIE 2 HIE 3 UPV 29 36 Katecholaminy 31 31 Renální dysfunkce Hepatopatie (ALT) Koagulopatie (INR) 15 24 1.62 2.39 0.86 2.39
HIE a vstupní aeeg Stupen HIE a aeeg 45 40 35 14 Počet pacientů 30 25 20 15 10 5 23 27 5 Těžká Střední Mírná 5 0 HIE2 7 HIE3 HIE
Korelace HIE+aEEG s časem normalizace aeeg HIE HIE I.st. 1 HIE II.st. 2 HIE III.st. 3 aeeg normovoltáž.diskont. 1 nízkovoltáž. diskont. 2 čas (hod.) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 flat trace 3 0 1 2 3 4 5 6 7 HIE+aEEG
UZ mozku vstupní 45 40 2 35 30 25 21 14 Edem 20 Hyper 15 17 Norma 10 18 5 0 HIE II 6 HIE III
Neurologický nález ve 2 letech 11; 16% 1; 1% 10; 14% 4; 6% 43; 63% Norma ADHD DMO PMR Úmrtí (Celkem 63 pacientů)
Komplikace Komplikace DMO 12 10 8 Počet dětí 6 10 2 DMO - DMO+ 4 2 5 4 4 0 DMO Epilepsie Porucha sluchu Porucha zraku
EEG v 1-24 měsíci 60 50 40 30 20 Asymetrie Specifická general Specifická fokální Abnormita pozadí Norma 10 0 0.5 6 12 24
8 7 6 5 4 3 2 1 0 UZ mozku kontrola Kontrola (15x) Propuštění (49x) Atrofie Hydrocefalus Ischemie BG
MR mozku Norma 3 Kefalhematom 2 Mírná atrofie 2 Ischemie 2 BG 2 Hydrocefalus 1 SDH+SA+edem 1 Jiné 2 Celkem 15
Souhrn Incidence DMO 7.04% z celkového počtu (10/142) 12.3% indikovaných k hypotermii (10/81) Mortalita 7.7% z celkového počtu (11/142) 13,6% indikovaných k hypotermii (11/81)
Hypotermie vs. non-hypotermie Srovnání dětí po hypotermii/bez hypotermie 60,0 50,0 40,0 (%) 30,0 20,0 Hypotermie (32) Non-hypotermie (30) 10,0 0,0 Norma Lehká PMR DMO EXITUS ADHD
Závěr Celotělová hypotermie je účinnou neuroprotektivní metodou v případě perinatální asfyxie Nižší mortalita v novorozeneckém věku a nižší incidence trvalého neurologického postižení (DMO) Význam hodnocení stupně HIE, aeeg, bikarbonát, laktát v 1-6 hod., koagulopatie a hepatopatie
Část 2 Rizika vzniku DMO Možnost predikce dětí s DMO v novorozeneckém období
Stupeň HIE a DMO 45 40 35 30 25 20 Úmrtí DMO Norma 15 10 5 0 HIE 2 HIE 3
Resuscitace na sále u dětí s HIE III DMO Úmrtí Ostatní Počet 10 11 20 Apgar 0.9-3- 4.4 1.3-2.9-3.9 1.7-4.1-5.5 ph 6.99 6.98 6.9 BE -16.5-13.5-17.6 Intubace/ 8 / 10 10 /11 18 / 20 adrenalin 1 / 10 7 / 11 7 / 20
Přijetí na JIRP u dětí s HIE III DMO Úmrtí Ostatní Koma 6/10 9/11 13/20 Křeče 6/10 3/11 4/20 Laktát 12.1 +/- 6.84 15+/- 6.83 9.5 +/- 7.07 Glykemie 6,5 +/- 4.5 9,1 +/- 5,8 7.0 +/- 3,4 Úprava aeeg 70 hod. - 92 hod.
Vstupní glykemie Vstupní glykemie 25 20 (mmol/l) 15 10 5 0 DMO Umrti HIE III
Výsledek u dětí s hypoglykemií Glykemie < 2.5 mmol/l > 8 mmol/l % Celkem 7 26 40,7 ADHD 2 1 75,0 DMO 2 4 60,0 Úmrtí 2 6 72,7 Norma 1 15 48,5
Čas úpravy aeeg a BSID-II 140 130 120 110 pozdní úprava Senzitivita 90% Specificita 81% BSID-II 100 90 80 norma 70 60 50 40 PMR 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Čas úpravy aeeg (hod.)
Výstupní neurologické vyšetření 7 140 6 130 120 5 Dim_feeding_dificulty 110Dim_hypertonia Dim_hyperreflexia 4 100 Dim_hypertonia Dim_hyperreflexia Dim_DevReflex 90 Dim_DevReflex Dim_hyperreflexia Dim_hyperexcitability Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia 3 Dim_DevReflex 80 Dim_hyperexcitability Dim_DevReflex Dim_hypotonia Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia 2 70 Dim_hypotonia Dim_hyperexcitability 60 Dim_hypotonia Dim_hypotonia 1 50 0 40 0 1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345474951535557596163656769 9 111315171921232527293133353739414345474951535557596163656769 13 1517 19 25 2729 3335 37 3941 43 4547 49 5153 55 5759 6365 67 69
Neurologické vyšetření a BSID-II 140 130 120 110 100 BSID-II 90 80 70 60 50 40 0 1 2 3 4 5 6 7 Neurologická abnormita (součet)
Predikce DMO? Uprava aeeg+neurol.nález 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 DimNeurol rel aeeg norma rel 0,6 0,4 0,2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 Pacienti Určeno 9 ze 14 pacientů s DMO Nezachycen 1 z 10 pacientů s DMO
Predikce DMO? Uprava aeeg a neurologie BCIS-II 140 130 120 110 100 90 80 Senzitivita 90% Specificita 90%? 70 60 50 40? 0 0,5 1 1,5 2 Uprava aeeg+ neurologie
Závěr HIE II aeeg HIE III
Závěr Nutný komplexní přístup, vědomí omezení HIE III, křeče Hrubá abnormita aeeg vstupně bikarbonát, laktát, INR, ALT glykemie Pozdní úprava aeeg (po 36 hod.) Abnormální neurologický nález při propuštění
Klinický stav dětí s DMO Typy DMO Spastická kvadruparesa Spastická diparesa Hemipareza Expy Celkem Počet 4 3 2 1 10 HIE 3 3 2,50 3 2,90 Obvod hlavy ve 2 letech 41,8 46,1 45 49 44,7 BSID-II_MVI (12 měs) 50 50 71 63 54,2 BSID-II PVI (12 měs) 50 50 66 70 55,2 CMFCS 5 3 2,5 3 3,7 BFMF 5 2 3 2 3,4
Komplikace dětí s DMO Typy DMO Spastická kvadruparesa Spastická diparesa Hemiparetická DMO Expy Celkem Křeče 2/5 1/3 2/2 1 6 Epilepsie 4/5 1/3 0 0 5 Fenobarbital 4/5 0 2/2 0 6 Jiné antiepileptika 2/4 0/3 0 0 2 Sluch 3/5 1/3 0 0 4 Visus 3/5 0 1/2 0 4 Výživa 4/5 1/3 0 0 5 Gastrostomie 2/5 0 0 0 2
Děkuji za pozornost