Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny. Endokrinní pankreas

Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny Endokrinní pankreas Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Nadledviny cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců) novorozenec 8g (3,5kg) 0,002 zdravý dospělý 9g (70kg) 0,0001 zóny G,F,R medulla 20x

Hypoplasia gl. suprarenalium (anencephalus)

Epinephritis chronica

norma hypoplasia congenitalis

Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce AGS Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter

Epinephritis tuberculosa

m Adison: periferní centrální

Atrophia gl.suprarenalium

Atrophia gl. suprarenalis

Haemorrhagia gl. suprarenalium

W-F sy

Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter AGS

Hyperplasia gl. suprarenalium

ACTH microadenoma (diam. 3mm)

Hypolipoidosis gl. suprarenalium ( akutní stress) obnova ukládání lipidů

WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) Adrenal cortical tumours Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma Adrenal medullary tumours malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma Extra-adrenal paraganglioma carotid body jugulotympanic vagal laryngeal aorticopulmonary cauda equina..

Adenoma gl. suprarenalis

Oncocytus

Myelolipoma

Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma

Karcinom kůry nadledvin M8370/3 dva vrcholy výskytu: střední starší věk & předškolní děti většinou hormonálně aktivní pouze androgeny androgeny + glukokortikoidy androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy estrogeny (výjimečně)

Ca gl. suprarenalis

Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kriteria malignity vysoký jaderný grade (Fuhrman) mitózy všetně atypických difúzní architektura nekrózy invaze do žil a/nebo pouzdra

Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales 1cm

Ca pulmonum Metastases ad gl. pituitariam Metastases ad gl. suprarenales s

Facies lunata. Hirsutismus. m. Cushing

m. Cushing

m. Cushing Osteoporosis Mycosis pedum

m. Cushing

m. Cushing perif. hypothalamický

m. Cushing paraneopl. hypofyzární

nadprodukce androgenů AGS

těhotenská expozice androgenům AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa.

WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) Adrenal cortical tumours Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma Adrenal medullary tumours malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma Extra-adrenal paraganglioma carotid body jugulotympanic vagal laryngeal aorticopulmonary cauda equina..

Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom) Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních) součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby

Pheochromocytoma

Biology Behaviour of Pheochromocytoma Diffuse growth Central necroses High cellularity Monotonous Fusocellular Mitoses >3/10 HPF Atypical mitoses Invasion into fatty tissue Invasion to vessels Transcapsular invasion Pleomorphic cells Nuclear hyperchromasia 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 PASS score Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, 551-566 1 PASS score <4/20 benign

Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex 96% v 1. dekádě, F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě

Neuroblastoma

Langerhansovy ostrůvky (1869) u dospělého cca 100 000-1000 000 buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D somatostatin PP pankreatický polypeptid D vasoaktivní intestinální polypeptid

Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny fibróza (pozánětlivá) - DM I častěji hyalinóza, amyloidóza mukoviscidóza DM 10x

Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny hyperplazie v rámci diabetické embryopatie nesidioblastóza nádory nesidiom ( event. v rámci MEN I) (inzulinom, glukagonom, somatostatinom,vipom, PPom, G bb. -gastrinom, EC serotonin - karcinoid neuroendokrinní karcinom

Langerhansovy ostrůvky - nádory nesidiom ( event. v rámci MEN I) insulinom, glucagonom, somatostatinom,vipom, PP-om, G cells -gastrinom, EC serotonin - carcinoid neuroendokrinní karcinom

New classification of GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine Neoplasms GEP NEN (2010) 1. NeuroEndocrine Tumour NET 1. NET G1 (carcinoid) - M8240/3 1. if hormonally active insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma /Mitoses <2/10HPF, Ki67 <2%/ 2. NET G2 - formerly well diff. neuroendocrine carcinoma - M 8249/3 /Mitoses >2/10HPF, Ki67 >20%/ 2. NeuroEndocrine Carcinoma NEC 1. large cell NEC - M8013/3 2. small cell NEC - M8041/3 3. Mixed AdenoNeuroEndocrine Carcinoma MANEC M8244/3 Exceptions: Tubular appendical carcinoid M8245/1; L-cell NET PP/PYY M8152/1

Nesidioma capitis pancreatis GAF HE

Langerhansovy ostrůvky - syndromy hyperfunkční hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma) Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový hypofunkční inzulin hyperglykemie akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie

Diabetes mellitus Def.: skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí --------------- Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů

Diabetes mellitus - typy DM I IDDM juvenilní DM II NIDDM -(+MODY) >90% Jiný sekundární- pankreatické choroby, léky, chemikálie Gestační - GDM

Diabetes podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk 2. Diabetes II. typu 1. destrukce beta buněk a inzulinová rezistence 3. Genetické defekty funkce beta buněk 1. Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie 3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou 6. Endokrinopatie 1. Akromegalyie 2. Cushingův syndrom 3. Hyperthyroidismus 4. Pheochromocytom 5. Glukagonoma 7. Infekce 1. CMV 8. Léky 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté 9. Genetické syndromy sdružené s diabetem 1. Downův syndrome 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom 10. Gestační diabetes

Diabetes mellitus - komplikace akutní hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem) diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu zvýšený metab. obrat mastných kyselin zvýšená ketogeneze metabolická acidóza chronické AGE Advanced Glycosylation End-products diabetická mikro- a makroangiopatie, neuropatie infekce

L e p t i n 7. chromozom adipocyty - krev mozkomíšní mok - hypothalamus (ncl. arcuatus ) regulace energetické homeostázy korelace s množstvím tuku v těle u většiny obézních vysoké hladiny - resistence? Friedman et al., Nature 1994

Farooqi IS, O Rahilly S: Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70 Leptinový deficit vyvolá Normalizace leptinového deficitu preferenční ukládání tuku hyperfagii sníženou schopnost rozlišení odměnové funkce potravy častější infekce Leptin po 20 letech preferenční odbourávání tuku při výdeji energie normalizaci hyperfagie schopnost rozlišit odměnovou funkci potravy nástup puberty vývoj sekundárních pohlavních znaků proliferaci T-lymfocytů stimulaci zánětu

Farooqi IS, O Rahilly S: Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70 Leptin v melanokortinové signalizaci Leptin stimuluje proopiomelanocortinové (POMC) neurony v nucleus arcuatus melanocortin (MC) = posttranslační produkt POMC mutace se ztrátou ovlivnění POMC: hyperfagie časná těžká obezita adrenální krize v důsledku deficitu ACTH bledá kůže, zrzavé vlasy u pacientů kavkazské rasy fenotyp. marker HETEROZYGOTNÍ mutace MC4R rozpoznána u těžce obézních z různých etnických skupin.

Leptin je pouze prvním rozpoznaným adipokinem. Adiponektin - glukózová regulace a oxidace mastných kyselin Apelin hypoglykemizující účinek Resistin - u primátů, prasat a psů je resistin is secernován imunitními a epitelovými buňkami, u hlodavců tukovou tkání Grelin hormon hladu secernovaný v žaludku Obestatin anorektický peptid v žaludku a tenkém střevě

Bertrand Ch. et al: Apelin and energy metabolism. Frontiers in Physiology, 2015, 6, 115. doi:10.3389 APELIN regulátor krevního tlaku a angiogeneze hypoglykemizující efekt, zvyšuje utilizaci účinek přídatný k inzulinovému slibné antidiabetické vlastnosti u pacientů s DM II zvýšené hodnoty zřejmě kompenzatorně k překonání inzulinové rezistence

Pešková M., Hvižď R., Dušková, J. Maligní somatostatinom Muž 73 (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir. 2007 Dec;86(12):643-7.

α-1-antitrypsin

CA 19-9

chromogranin

synaptofyzin

insulin

glukagon

gastrin

somatostatin

Dg.: dobře diferencovaný endokrinní karcinom hlavy pankreatu metastazující do peripankreatických lymf. uzlin T 99 M 81503

Žena 26 let

Anamnéza - 1. mononukleóza v dětství 2 roky před smrtí v 9 týdnu gravidity opakované amentní stavy, hospitalizována na psychiatrické klinice tam zjištěna hypoglykemie 1,2mmol/l předána na interní kliniku po dvou týdnech interupce

Anamnéza - 2. explorativní laparotomie - tumor pankreatu s metastázami do jater odebraná biopsie BEZ nádorových struktur několik cyklů chemoterapie, hormonální aktivita nádoru přechodně vymizela progrese nádoru s infiltrací žaludeční stěny

Anamnéza - 3. hormonální aktivita nádoru se obnovila cytostatika podána do a. hepatica smrt dva roky od stanovení diagnózy

Carcinoma pancreatis neuroendocrinum

Metastases carcinomatosae hepatis Infiltratio carcinomatosa retroperitonei

Infiltratio carcinomatosa ventriculi mesenterium tenké střevo žaludek

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis GAF

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis C-peptide

C-peptide

Proinsulin A chain B chain Connecting C-peptide

C- peptid proteolytický fragment proinsulinu secernovaný (ekvimolárně) beta- bb. Langerhansových ostrůvků

Diagnóza Morbus principalis Carcinoma neuroendocrinum parvocellulare pancreatis ad parietem ventriculi et reproperitoneum progressum Complicationes Metastases carcinomatosae lnn. mesentericorum, hepaticorum, iliacorum. Hyperinsulinismus. Causa mortis Generalisatio carcinomatis

Hyperinsulinismus na podkladě tumoru L. ostrůvků většinou B-bb. NESIDIOM (insulinom) v graviditě vzácný maligní tumor z B-bb. neuroendokrinní karcinom / nesidioblastoma extrémně vzácný paraneoplastická hypoglykémie mesenchymální, retroperitoneální, adrenokortikální, GIT tumory

Anamnéza školník v důchodu poslán z endokrinologie korigována hypertenze adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin nekuřák rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE

Ovoidní opouzdřený tumor 110 x 80 x 60 mm nahražena bělavými nekrotizujícími prokrvácenými uzly zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé B 9269/11

Alc. blue

Adenokarcinom alc. modř

CK 7- CK 20+ Adenocarcinoma PSA -

Diagnóza celá nadledvina nahrazena metastázou nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou hlenotvorba ( alc. modř+) PSA, CK 7 negativní CK 20, TTF1 positivní

Diagnostický závěr metastatická léze adenokarcinom: lokalizace a TTF1 pozitivita indikují východisko v plicích Další nález?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech další informace není.