Příloha č. 2 Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován? Příjmením Jménem s vykáním Jinak Co očekáváte od pobytu v Domově: Jméno manželky/a: Jména dětí: Jména vnoučat: Dosažené vzdělání: Obor studia: Pracovní zařazení v době výdělečné činnosti: Máte smyslové postižení? Používáte kompenzační pomůcky? (vezměte je s sebou) Nedoslýchám Používám naslouchadlo Jsem postižen hluchotou Používám slepeckou hůl Mám praktickou slepotu Nosím brýle Jsem slabozraký Mluvím s pomocí mluvící kanyly Jsem schopen běžné komunikace Jiné: Nalžovický zámek, p. s. s. 1
Vaše koníčky: Vaše oblíbená četba: Vaše aktivity: Vaše dovednosti: Vaše zvyky: Přejete si v průběhu pobytu v Domově setkání s duchovním ANO - pravidelně ve skupině - individuálně NE Upřednostňujete duchovního konkrétní církve (např. katolický farář, evangelický reverend apod.) ANO která církev: NE Jak pečujete o svůj zevnějšek? Jsem kuřák Jsem nekuřák Jaká je Vaše tolerance ke kuřákům? Nevadí mi, pokud mi kuřák nekouří na pokoji Nesnesu bydlení s kuřákem Běžně vstávám v: Běžně se ukládám ke spánku v: Potřebujete léky na spaní Potřebujete odbornou lékařskou péči? Jaké? Jakou? interna, ortopedie, oční, urologie, diabetologie Dosud jsem bydlel: V bytě/ V rodinném domě Sám/ S dětmi/ Jiné Nalžovický zámek, p. s. s. 2
Vaše povaha je: Dominantní (jsem zvyklý rozhodovat) Submisivní (podřizuji se snadno druhým) Společenský kontakt: Vyhledávám Vyhýbám se mu Vaše další schopnosti: Mluvím cizím jazykem Chovám rád domácí zvířata Jiné: Chůze: Vaše dosavadní schopnosti při sebeobsluze: Jsem soběstačný při chůzi Chodím s 1 holí nebo francouzskou holí Chodím s 2 holemi, francouzskými holemi Chodím s chodítkem bez koleček Chodím s chodítkem s kolečky Mám obavy při chůzi Trpím závratěmi a častými pády Stravování: Sám se obsloužím u stolu Potřebuji připravit mletou stravu, najím se sám Mohu dojít do jídelny Musím na jídlo zůstat v lůžku Pitný režim Jsem soběstačný v příjmu tekutin, včetně jejich obstarání Potřebuji pomoc při nalévání, pití zvládnu bez pomoci Nemám pocit žízně, potřebuji pobízet k příjmu tekutin Potřebuji dohled, mám limitovaný příjem tekutin s ohledem na zdravotní stav Osobní hygiena Zvládnu koupel s mytím vlasů samostatně bez pomoci Potřebuji dohled při koupání z důvodu bezpečnosti, jinak jsem samostatný Potřebuji při koupání kompletní pomoc, nejsem schopen sám provést hygienu Jsem soběstačný při pohybu na invalidním vozíku Potřebuji pomoc při přesunu na vozík Potřebuji pomoc při jízdě venku Potřebuji pomoc při jízdě po budově Potřebuji pomoc při veškerém pohybu s vozíkem Potřebuji pomoc při pohybu na lůžku Potřebuji rehabilitační péči Potřebuji pomoc s úpravou stravy krájení, atd. Potřebuji nakrmit Mohu jíst u stolu na pokoji Musím na jídlo zůstat v lůžku a potřebuji být krmen Potřebuji pomoc v zajištění nápojů Potřebuji pomoc při nalévání a pití Nemám přehled o svém příjmu tekutin, jsem plně závislý na péči druhých Jiné potřeby: Zvládnu koupel samostatně, potřebuji pomoc s mytím vlasů Potřebuji při koupání drobnou pomoc mytí zad, vlasů Jiné potřeby: Nalžovický zámek, p. s. s. 3
Oblékání Zvládnu sám bez pomoci včetně výběru vhodného oblečení Potřebuji dopomoc -s určitou částí těla, obuví Orientace Orientuji se místem, časem, situací, osobou Orientuji se pouze ve známém prostředí Užívání léků Potřebuji vybrat oblečení, obleču se sám Potřebuji kompletně obléci Potřebuji doprovod v zařízení a venku Neorientuji se potřebuji připomínat denní činnosti i všední věci Připravené léky užívám ve správnou dobu sám Léky musím mít připraveny a musí mi být podány v určenou dobu druhou osobou Aplikaci inzulinu nezvládám, potřebuji jej zajistit druhou osobou Vyprazdňování Nemám problémy, chodím sám pravidelně na WC Na toaletu dojdu sám, trpím průjmy, potřebuji léky Mám noční inkontinenci, potřebuji v noci vzbudit, abych si došel na toaletu Mám inkontinenci s potřebou celodenního používání jednorázových pomůcek, výměnu zvládám sám Mám inkontinenci s potřebou používat celodenně jednorázové pomůcky, potřebuji komplexní péči, sám nemohu zajistit výměnu Úklid Zvládám kompletní úklid domácnosti Potřebuji pomoc s povrchovým úklidem a vytíráním Potřebuji zajistit kompletní úklid druhou osobou Drobné nákupy Zvládnu nákupy v obchodě Zvládnu nákupy v obchodě s pomocí Hospodaření s finančními prostředky Na toaletu dojdu sám, ale užívám léky na zácpu Mám lehkou inkontinenci, používám jednorázové pomůcky vložné pleny, jejich výměnu zvládám sám Mám noční inkontinenci, potřebuji na noc jednorázové pomůcky vložné pleny / plenkové kalhotky, výměnu zvládám sám Mám inkontinenci s potřebou celodenního používání jednorázových pomůcek, potřebuji pomoc s výměnou Mám kompletní inkontinenci, jsem plně závislý na hygienické péči druhé osoby Potřebuji pomoc s vytíráním a s údržbou Potřebuji pomoc s úklidem skříní Nezvládnu nákupy v obchodě Zvládnu si obstarání svých veškerých prostředků sám Zvládnu hospodaření s drobným finančním obnosem Nalžovický zámek, p. s. s. 4
Nemám přehled o svých finančních prostředcích Vyřizování úředních záležitostí Jsem schopen si všechny úřední záležitosti vyřídit bez pomoci Poznámky: Nezvládám vyřizování úředních záležitostí, jsem závislý na pomoci druhých Správnou možnost zaškrtněte nebo napište ano / ne. Podrobnosti vypište, prosím, do poznámek. Zodpovězení jednotlivých dotazů je důležité pro další práci. SOUHLASÍM SE SHROMAŽĎOVÁNÍM A ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ VÝŠE UVEDENÝCH V TOMTO DOTAZNÍKU, A TO PO DOBU NEZBYTNĚ NUTNÉ ARCHIVACE DOKUMENTŮ (PO DOBU EVIDENCE ŽÁDOSTI V DATABÁZI ZÁJEMCŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY). POTVRZUJI, ŽE JSEM BYL/BYLA SEZNÁMEN/A SE SVÝMI PRÁVY DLE zák.č. 101/2000 Sb. O OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ. V dne..... Podpis žadatele o přijetí nebo jeho soudem ustanoveného opatrovníka: Nalžovický zámek, p. s. s. děkuje za spolupráci Nalžovický zámek, p. s. s. 5