Analgosedace v soukromé anesteziologické praxi MUDr. Petr Kudrna MUDr. Svatopluk Velkoborský
Obsah Úvod, vymezení pojmů Výhody a nevýhody oproti celkové anestézii Retrospektivní studie: statistika, výsledky Naše doporučení, další možnosti, cost and benefit Závěr
Definice Sedace při vědomí = stav, kdy se klient bez podnětu neúčastní na dění kolem sebe, přesto je oslovitelný, trvale udrží průchodnost dýchacích cest, je schopen komunikace, porozumět jednoduché výzvě a podle svých schopností ji motoricky provést Analgosedace (monitorovaná anesteziologická péče) = řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, ze kterého je pacient silným podnětem probuditelný a je schopen účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci. Tento stav je však doprovázen částečnou nebo podstatnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné cesty dýchací
Analgosedace - výkony Endoskopie a jiné vyšetřovací výkony Invazivní radiologie, kardiologie, NCH Plastická chirurgie, zubní výkony Ambulantní chirurgie
Analgosedace Výhody: basální spolupráce časné odhalení funkčních poruch a komplikací riziko KV a P komplikací riziko PONV nároky na kvalitu přístrojového vybavení Nevýhody: není naprostá nehybnost nezajištěná průchodnost dýchacích cest zlehčování i zkušenými anesteziology obtížné řešení nenadálých komplikací
Analgosedace na soukromé klinice v Praze 6 let zkušeností, nárůst výkonů v AS 2003-2006 celkem 301 klientů několik nezávislých anesteziologů, mnoho způsobů kombinací farmak hodnocení TK, P, SpO 2 během výkonu PONV
Pohlaví - celkem 301 44% 56% MUŽI ŽENY
počet Věk, rizikové skupiny 120 105 100 81 80 60 40 20 0 62 42 45 38 40 33 35 20 20 22 9 13 12 2 5 4 0 0 0 0 4 8 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-76 celkem ASA I ASA II ASA III věkové rozmezí
Výkony - celkem 301 5 72 224 endoskopie zubní ostatní
Analgosedace u endoskopií celkem 72 11 5 9 2 45 Fe+Prop Alf+Mid Suf+Prop Alf+Prop Suf+Mid+Prop
Zubní výkony - celkem 224 21% 11% 15% 10% 43% extrakce ex. + impl. stomatologické implantace kombinované
Analgosedace u zubních výkonů celkem 224 51 5 2 1 1 164 Suf+Mid Suf+Mid+Prop Suf+Prop Suf+Mid+DHBP Alf+Mid Fe+Mid
SpO2 % Změny SpO 2 100 98 96 94 92 90 88 0 5 30 60 90 120 150 180 210 240 čas (min.) suf+mid suf+mid +prop
MAP torr Změny MAP 100 80 60 40 20 suf+mid suf+mid +prop 0 0 5 30 60 90 120 150 180 210 240 čas (min.)
počet PONV - 7,4% 250 6 200 150 100 50 0 Fentanyl 14 32 12 Alfentanil 2 Sufentanil 230 PONV bez PONV
Analgosedace na EOK Lexum V období 2008-2009 celkem 42 operací: vitrectomie, cerkláže, katarakty Průměrný čas AS 45 minut, maximálně 160 min. Použité kombinace farmak: midazolam + sufentanil 32 výkonů midazolam + sufentanil + propofol 10 výkonů Bez významných poklesů SpO2 nebo TK PONV u 6-ti klientů
Zkušenosti a doporučení gastroskopie premedikace: midazolam 7,5mg p.o. 30 před v. diazepam 10mg + bisulepin 2-4mg p.o. 60 před v. úvod: bez premedikace midazolam 2-3mg (40 g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací propofol 30-50mg (0,5mg/kg) bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg)
Zkušenosti a doporučení kolonoskopie úvod: bez premedikace - midazolam 2-3mg (40 g/kg) + alfentanil 0,25-0,5mg (5 g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací - alfentanil 0,25-0,5mg (10 g/kg) + propofol 30-50mg (0,5mg/kg) bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg) alfentanil 0,25-0,5mg (5 g/kg)
Zkušenosti a doporučení zubní výkony úvod: midazolam 2-3mg (40 g/kg) + sufentanil 10-15 g (0,1-0,15 g/kg) bolusově: sufentanil 2,5-5,0 g, midazolam 0,5-1,0mg
Další kombinace ketamin + dexmedetomidin nejsou významné poklesy SpO 2, oběhová stabilita, ketamin (0,25mg/kg) neprodlužuje zotavení, vhodná pro kardiálně kompromitované pacienty X cena, vizuální a sluchové halucinace midazolam + remifentanil řiditelnost X cena premedikace midazolam, AS pouze sufentanil X vysoké dávky, delší zotavení, PONV midazolam + fentanyl, alfentanil
Cost and benefit AS 4 hodiny Dexdemetomidin + ketamin: 300μg dexdemetomidinu + 300mg ketaminu 2.000 Kč Midazolam + remifentanil: 15mg midazolamu + 1mg remifentanilu 1.300 Kč Midazolam + sufentanil: 15mg midazolamu + 75ug sufentanilu 175 Kč
Závěr Stoupající trend, výhodné pro klienty i lékaře Nové možnosti kombinací farmak Únosná i pro starší a rizikové klienty Snížení incidence PONV Podceňování rizik i zkušenými anesteziology Práce ve ztížených podmínkách Dokonalá spolupráce s operatérem Neustálé sledování, připravenost řešit možné komplikace
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) Kardiochirurgické centrum nemocnice Třinec Podlesí od r. října 2009 V analgosedaci celkem 3 pacienti z celkového počtu 34 klientů Méně oběhových komplikací, především poklesů tenze, rychlejší zotavení x při kontrolním TEE nutnost prohloubení AS propofolem Spokojenost klientů
Děkuji za pozornost
Farmaka Ketamin (Narkamon) disociativní anestézie, biolog. Poločas 2,5 hod., iv 60 s. okamžitě, i.m. 3-6 min., aktivní metabolity, anest 1-2,5mg/kg analg 0.25-0.5mg/kg, trankvalanalgézie: Diazepam(Apaurin) im nestand vstřebávání, iv do 60-ti s, metabolity aktivní, až 72 hod Midazolam (Dormicum) účinek závislý na dávce: anmézie, anxiolýza, sedace, antikonvulzivní účinek, hypnotický různá aplikace-vodný roztok, eliminace 1,5-6 hod.
Farmaka Dexmedetomidin (Precedex) sedativum, hypnotikum, částečně analgetikum, eliminace do 2 hodin bez aktivních metabolitů, 1ug/kg/10min, dále 0.2-0.7ug/kg/hod. Clonidin (Catapres) dtto, různé aplikace, eliminace až 36 hodin 1-2ug/kg/10min., dále 0.2-0.5ug/kg/min. Propofol iv anestetikum nebarbiturátového typu, minimální kumulace, sedace 0.4mg/kg
Farmaka Fentanyl neuroleptanalgetikum při vysokých dávkách snad anestézie, analgetický účinek při 2ug/kg, eliminace až 72 hodin, enterohepatální okruh Alfentanil (Rapifen) účinek do 15-ti minut, eliminace do 24 hodin Sufentanil (Sufenta) účinek až 1 hodinu, eliminace až 36 hodin Remifentanil (Ultiva) nemá vlastnosti opioidů není kumulace, eliminace do 15-ti minut, nejsou aktivní metabolity, není tachyfilaxe, dobrá řiditelnost, úvod 0.25 ug/kg
Klinika GHC Praha Nestátní zdravotnické zařízení Operační obory: plastická chirurgie, stomatochirurgie, ORL, obecná chirurgie Ambulance: interní, kardiologická, neurologická, ortopedická, chirurgická, kožní, zubní, fyzioterapie, léčba bolesti Revitalizační pobyty, BioAging, kosmetika