Iveta Brabcová Předpokladem řízení rizik je otevřené a důvěrné pracovní prostředí s kulturou zaměřující se na poznatky získané z téměř pochybení a mimořadných událostí, místo soustředění se na obviňování a ponižování a následné disciplinární řízení. Luxembourg Declaration on Patient Safety Luxembourg, April 5, 2005
Bylo nám donekonečna opakováno, že jaderná elektrárna nemůže vybuchnout. Neuvědomili jsme si vážnost rizika a nepovažovali jsme za potřebné doslovné plnění pokynů a bezpečnostních předpisů. Škrla, Škrlová, Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, 2008
Cíl: Eliminace výskytu nežádoucích událostí, redukce jejich potenciálních dopadů nebo jejich maximální omezení Identifikace rizika - klíčová podmínka Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Počáteční implementace systému řízení rizik
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Tým spolupracovníků zástupci ze všech laboratorních úseků (zároveň tým pro implementaci požadavků normy ČSN EN ISO 15189:2013) Analýza rizik formou brainstormingu Podkladem mapa procesů každý proces je potenciálně rizikový SLP V každém procesu identifikace potenciálních neshod SLP
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Metody a metodiky v oblasti řízení rizik: CorIA, CRI, Metoda Delphi, Metodika CRAMM, CPQRA, EWRM, ETA, FMEA, FMECA, FTA, HAZOP, HAZID, HRA, PHA, PPAP, RIPRAN, RR, SA, SR, VaR, W-I, Winterlingova krizová matice FMEA analýza (Failure Modes and Effects Analysis, analýza možných rizik a následků)
FMEA analýza Pro každou potenciální neshodu se určí její vlastnosti v těchto oblastech: Vlastnosti potenciální neshody Potenciální následek chyby Potenciální příčina Současný způsob odhalení Kvantifikace Závažnost důsledku Pravděpodobnost výskytu Odhalitelnost
Chybný postup analýzy (potenciální neshoda)
Chybný postup analýzy Následek chyby: Potenciální příčina: Současný způsob odhalení: vydání chybného výsledku chybná PI, nedodržení PI náhodný Význam Hodnota Škála 2 Žádný 4 Malý 6 Střední 8 Velký 10 Zásadní Výskyt Hodnota Škála 2 Velmi malý 4 Malý 6 Běžný 8 Skoro jistý 10 Jistý Odhalitelnost Hodnota Škála 2 Jistá 4 Skoro jistá 6 Běžná 8 Malá 10 Velmi malá
Význam Výskyt Hodnota Škála závažnosti 2 Minimální následek 4 Významný následek Následek Žádný vliv na péči o pacienta, drobný nedostatek Možný finanční postih Hodnota Škála pravděpodobnosti 2 Velmi nepravděpodobné 4 Nepravděpodobné Frekvence jednou za rok nebo i méně často jednou za 6 měsíců až jednou za rok 6 Závažný následek 8 Kritický následek 10 Katastrofický následek Možný zdravotní dopad na pacienta Poškození zdraví pacienta, personálu nebo návštěvníků laboratoře Smrt nebo trvalá invalidita pacienta, personálu nebo návštěvníků laboratoře 6 8 10 Možné Pravděpodobné Velmi pravděpodobné jednou za 3 měsíce až jednou za 6 měsíců jednou za měsíc až jednou za 3 měsíce vyskytuje se častěji než jednou za měsíc Odhalitelnost Hodnota Škála odhalitelnosti Popis kontroly 2 Pokud chyba nastane, je odhalena velmi často Systémová kontrola nastavení kontrolního mechanismu v pracovním procesu, např. preventivní údržba, IKK 4 Pokud chyba nastane, je odhalena často Plánovaná kontrola interní audit 6 Pokud chyba nastane, je odhalena méně často Odhaleno během provozu 8 Pokud chyba nastane, je odhalena vzácně Náhodná 10 Pokud chyba nastane, je odhalena velmi vzácně Žádná kontrola SLP
Výpočet RPN (rizikového čísla)= součin hodnot Vlastnosti potenciální neshody Kvantifikace Chybný postup analýzy Potenciální důsledek chyby Vydání chybného výsledku Potenciální příčina Chybná PI, nedodržení PI Současný způsob odhalení Náhodný (VŠ náhodně) Závažnost důsledku Zásadní Pravděpodobnost výskytu Malá Odhalitelnost Malá 10 4 8 RPN = 320 Cut-off hodnota: 300 SLP SLP
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Hodnota RPN < cut off hodnota riziko zůstává v evidenci Hodnota RPN > cut off hodnota - založení preventivního opatření (PO 6/2014) SLP
počet SOP s platnou revizí (posl. den v měsíci)(slp=5) průměr biochemie SLP Svobodová 90 % x 97,5 97,5 87,8 96,39 92,68 93,98 97,59 100 100 98,8 74,7 94,267 NO66/ 2015 hematologie SLP Svobodová 90 % x 95 93,3 100 100 100 100 100 100 100 100 98,08 98,762 mikrobiologie SLP Svobodová 90 % x 100 100 100 100 47,37 100 100 100 100 100 79,49 93,351 imunologie SLP Svobodová 90 % x 98,04 75 100 100 100 100 100 100 100 100 100 97,549 NO2/ 2016 NO66/ 2015 počet pracovních instrukcí s platnou revizí (posl. den v měsíci)(slp=5) průměr biochemie SLP Svobodová 90 % x 98,11 96,15 100 96,15 88,46 86,54 86,54 92,45 96,23 96,23 98,11 94,088 hematologie SLP Svobodová 90 % x 95,45 90,91 90,91 90,7 90,7 93,33 93,33 93,02 93,02 93,02 93,02 92,492 mikrobiologie SLP Svobodová 90 % x 100 100 100 91,63 100 100 100 96,47 96,47 96,47 96,47 97,955 imunologie SLP Svobodová 90 % x 86,15 84,85 96,67 81,67 75 75 100 100 100 100 100 90,849 počet schválených pracovních instrukcí (posl. den v měsíci) (SLP =4) průměr biochemie SLP Svobodová 90 % x 89,83 89,66 92,86 92,86 92,86 92,86 92,86 94,64 92,98 94,64 92,98 92,639 hematologie SLP Svobodová 90 % x 97,78 95,65 95,65 95,56 91,49 95,74 95,74 93,18 93,18 93,18 93,18 94,575 mikrobiologie SLP Svobodová 90 % x 100 100 97,65 95,99 97,65 97,65 97,65 100 100 100 100 98,781 imunologie SLP Svobodová 90 % x 97,01 98,33 100 98,36 98,36 98,36 98,33 98,33 98,33 96,72 96,72 98,077
Kontinuální vstupy v systémovém využití řízení rizik
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Kontinuální vstupy Rizika reálná a potenciální Analýza rizik
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
FMEA analýza RPN<cut off -> kniha záznamů, evidence v analýze rizik RPN<cut off -> založení nápravného či preventivního opatření
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Analýza efektu preventivních a nápravných opatření (kontinuální vstup) Indikátory kvality (kontinuální vstup) Přezkoumání systému managementu kvality
Po ukončení, výpočet nového RPN Vlastnosti potenciální neshody Chybný postup analýzy Potenciální důsledek chyby Vydání chybného výsledku Potenciální příčina Chybná PI, nedodržení PI Současný způsob odhalení Náhodný (VŠ kontrola) Indikátory kvality (včetně pravidelné analýzy), školení řízení rizik Kvantifikace Závažnost důsledku Katastrofický následek Pravděpodobnost výskytu Nepravděpodobné Odhalitelnost Náhodná Pokud chyba nastane, je odhalena často 10 10 4 4 8 4 RPN = 160 SLP
Taktika řízení rizik ERNST&YOUNG, Příručka řízení rizik pro řídící orgány operačních programů, v 1.1, prosinec 2006
Kontinuální sledování procesů Vlastnosti: S specifický (specific) M měřitelný (measurable) A dosažitelný (achievable) R reálný (realistic) T termínovaný (timed) Povinné (hlavní a rizikové procesy) Individuální
Plnění deklarovaných požadavků vs plnění požadavků, kterých chceme docílit TAT Biochemie deklarace 80% výsledků rutinního vyšetření do 5h Zdroj dat Zpracuje Mezní hodnota Jednotky Skutečné hodnoty po měsících Povinné indikátory kvality ÚLD FNKV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Počet výsledků v režimu RUTINA překročivších deklarovaný TAT (5hodin)/celkový počet výsledků RUTINA LIS Špička 20 % 14,5 11,8 13,8 14,2 13,1 13,9 12,45 11,96 17,17 15,03 15,17 14,00 15 % 14,5 11,8 13,8 14,2 13,1 13,9 12,45 11,96 17,17 15,03 15,17 14,00
SLP pozor nastavení hazard score
ÚLD 2015: cut off hodnota RPN 320 ÚLD 2016: cut off hodnota RPN 240
Počet informací v prvotní analýze kvalita zpracování Přehodnocování RPN
Podmínka: definované finální RPN
Implementace nástroje indikátory kvality s vazbou na nápravná či preventivní opatření
zpět
zpět
zpět
zpět
zpět
zpět
zpět
zpět
zpět