Nová guidelines v medicíně v roce 2011 - o kterých bychom měli vědět? Novák I. JIP I. interní klinika FN Plzeň
Současný slovní hit ve společnosti je standard CAVE: pokud možno, pak na vše! Standard = doporučený postup = guidelines Standard: definován jako nepodkročitelné minimum dáno aktuálním stavem poznání v kvalitě poskytované péče! Nadstandard se snažíme najít tam, kde je něčeho méně nebo velká finanční náročnost než je aktuální potřeba! Nadstandardní chování - KULICH Nestandard - s tím se setkáváme hlavně v chování jeden k druhému a v politice: Nestandardní chování facka, pohlavek
In necessariis unitas, in dubiis libertas, in omnibus caritas Aurelius Augustinus Pravděpodobnostní model "Jednota v potřebné věci, svoboda ve sporných věcech, láska ve všech věcech" Aurelius Augustinus
Standardy ústavní Doporučenépostupy v medicíně Standardy národní (ČSIM,ČSARIM) Standardy specifické pro ARO/JIP Standardy nadnárodní (ESICM, SCCM, ATS,SSC) Doporučené postupy ARO/JIP
Guidelines Jejich vznik je dán potřebou zlepšovat kvalitu poskytované péče dodržováním určitých postupů Důležitý faktor: implementace guidelines do klinické praxe a jejich adherence personálem
Guidelines - funkce Správná klinické praxe dodržování stanoveného diagnostického a léčebného postupu Edukační funkce v postgraduálním vzdělávání Snížení incidence chyb Forenzní funkce postup lege artis versus non lege artis
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok,vap,hap) (2011) 6. Transfůzní strategie (2010, 2011) 7. Sedace nemocných na JIP (2011)
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba, kontrola její efektivity, délka léčby (2011) 6. Transfůzní strategie
Guidelines adherence v klinické praxi
Guidelines adherence v klinické praxi
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Compliance with the entire management bundle started at 18.4% in the firstquarter and increased to 36.1% by the end of 2 yrs (p.008). 2. Compliance with all bundle elements increased significantly, exceptfor inspiratory plateau pressure, which was high at baseline. 3. Unadjustedhospital mortality decreased from 37% to 30.8% over 2 yrs(p.001).
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok, VAP,HAP) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
In this randomized, multicenter trial, we compared early initiation of parenteral nutrition(european guidelines)with late initiation (American and Canadian guidelines)in adults in the intensive care unit (ICU) to supplement insufficient enteral nutrition. In 2312 patients, PN was initiated within 48 hours after ICU admission (early-initiation group) In 2328 patients, PN was notinitiated before day 8 (late-initiation group) A protocol for the early initiation of enteral nutrition was applied to both groups, and insulin was infused to achieve normoglycemia.
EPaNIC study 2011 Van den Berghe
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok, VAP,HAP) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
Analysed data from 6,240 patients: 3,263 admitted to Stamford Hospital (ST), 2,063 admitted to 3 institutions in The Netherlands (NL) and 914 who participated in the GLUCONTROL trial (GL). Multivariate regression analysis demonstrated that BG < 70 mg/dl(3,8 mmol/l), 40 to 69 mg/dl and < 40 mg/dl were independently associatedwith increased risk of mortality for the entire cohort of 6,240 pts 1.78 (1.39 to 2.27) P < 0.0001).
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok, VAP,HAP) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba(septický šok,vap,hap) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
After adjustment for APACHE II score, comorbidities, hospital site, and other potential risk factors, the inappropriateness of initial antimicrobial therapy remained most highly associated with risk of death (OR, 8.99)
Association Between Timing of Antibiotic Administration and Mortality From Septic Shock in Patients Treated With a Quantitative Resuscitation Protocol Michael A. Puskarich, MD; Stephen Trzeciak, MD; Nathan I. Shapiro, MD; Ryan C. Arnold, MD; James M. Horton, MD; Jonathan R. Studnek, PhD; Jeffrey A. Kline, MD; Alan E. Jones, MD Posted: 09/14/2011; Crit Care Med. 2011;39(9):2066-2071. 2011 Lippincott Williams & Wilkins Prospective study of ED pts with septic shock: A quantitative resuscitation protocol in the ED targeting 3 physiological variables: CVP, MAP, and either ScvO2 or lactate clearance. The study protocol was continued until all end points were achieved or a maximum of 6 hrs. Conclusion: However, delay in ATBs until after shock recognition was associated with increased mortality.
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok, VAP, HAP) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
The French recommendations for blood transfusion in critically ill patients are based on a recent consensus by the French Society of ICM
The relationship between Hb, cardiac output and the Critical Point. The lines represent the value when DO2 of 200 ml/min is at the Critical Point. As haemoglobin falls the CO must rise to stay above the critical point.
Guidelines adherence v klinické praxi 1. Sepsis bundle (SSC 2009) 2. ESPEN, ASPEN (EPaNIC 2011) 3. Kontrola glykémie (NICE SUGAR 2009) 4. Život ohrožující krvácení (ŽOK) (ČR ČSARIM,ČSIM 2011) 5. Antimikrobiální léčba (septický šok,vap,hap) (2011) 6. Transfůzní strategie 7. Sedace nemocných na JIP
Tvorba guidelines Kontrola adherence Udržovat v praxi + update Nalézt a vybrat myšlenku Určit rámec a stanovit pracovní skupinu Publikace a implementace Per review a souhlas odborných společností Kompletace doporučení Zpracovat výsledky výzkumu a aktuální stav poznaní (EBM)
Souhrn Doporučení implementované do praxe zlepšují klinické výsledky Doporučení musí být zapadat do kontextu komplexní péče Pozitivní efekt guidelines se udrží opakovanými intervencemi - semináře, workshopy Guidelines se týkají na většiny nemocných na JIP/ARO Nezapomínat v některých klinických případech na individualizovaný postup Standardy se musí uplatňovat na adekvátní personální a technické vybavení
Děkuji za pozornost!