Fyziologický srdeční rytmus & Systematika arytmií Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK VFN Kardiocentrum VFN
Fyziologický srdeční rytmus
Anatomické poznámky Sinoatriální (SA) uzel PŘEVODNÍ SYSTÉM Atrioventrikulární (AV) uzel PS LS LK Hisův svazek Pravé Tawarovo raménko PK Levé Tawarovo raménko
Vznik a šíření vzruchu Sinoatriální (SA) uzel PS LS LK Atrioventrikulární (AV) uzel Hisův svazek PK Pravé Tawarovo raménko Levé Tawarovo raménko
Vznik a šíření vzruchu v síních Sinoatriální (SA) uzel - spontánní aktivace - 60-100/min - propagace po obou síních PS LS LK - jako kruhy na hladině - pravá dříve než levá PK - cestou aktivace pracovní svaloviny síní Vzruch dosahuje Atrioventrikulárního (AV) uzlu
Šíření vzruchu v komorách Atrioventrikulární (AV) uzel - zpomalení vedení - je schopen převzít roli udavatelele rytmu při zástavě SA uzlu PS LS LK Předá vzruch na Hisův svazek a dále na Tawarova raménka PK - rychlé vedení po dálnici - synchronizovaná aktivace obou komor
Projev šíření vzruchu v srdci Aktivace pracovní svaloviny - nejdříve síní - následně komor PS LS LK Kontrakce srdečních oddílů V pořadí: 1. síně 2. komory PK
EKG Snímání elektrické aktivity srdce Elektrokardiografie metoda Elektrokardiogram křivka PS LS LK Elektrokardiograf přístroj PK Nevypovídá o mechanické funkci srdce!!!
EKG Vlny a kmity: P, Q, R, S, T, U PS LS LK R PK P Q S T
EKG Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRSST R INTERVAL ms PQ 140 200 QRS 60 120 QT < 460 P Q S T
EKG sinusový rytmus I II III V1 V2 V3 avr avl avf V4 V5 V6
EKG svody BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY - I + - - II III + +
EKG svody UNIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY avr avl avf
EKG svody UNIPOLÁRNÍ HRUDNÍ SVODY 4. mzž parast. vpravo 4. mzž parast. vlevo Mezi V2 a V4 V1 V2 V3 5. mzž mediokl. V4 V5 V6 vlevo mezi V4 a V6 5. mzž stř. axil. vlevo
Správný popis EKG: Rytmus. Srdeční frekvence. Převodní intervaly PQ, QRS, QT. Osa QRS komplexu. Odlišnosti v morfologii vlny P, komplexu QRS, ST segmentů a vlny T. Přítomnost či absence vlny U. Závěr.
Určení srdeční frekvence: - EKG pravítko - Dle počtu velkých čtverců - Spočteme množství velkých čtverců mezi R R kmity. - Počtem čtverců dělíme číslo 300. - Jeden velký čtverec má 200 ms. - 300:n = srdeční frekvence. Výsledek v počet tepů/min
Určení srdeční frekvence: - R-R - 3,5 velkého čtverce - 300:3,5 = 85 tepů/min
Určení srdeční frekvence:
Určení srdeční frekvence: - R-R 1,5 velké čtverce - 300:1,5 = 200 tepů/min
Určení převodních intevalů: - Malý čtverec má 40ms. - Inteval je tedy 40 x počet malých čtverců v ms.
Určení převodních intevalů: - PQ 160 ms. - QRS 80 ms. - QT 320 ms.
EKG sinusový rytmus I II III V1 V2 V3 avr avl avf V4 V5 V6
Normální nález: Správný popis EKG: Rytmus sinusový. Srdeční frekvence 75/min. PQ 160ms, QRS 80ms, QT 360ms, osa QRS 0. Normální morfologie vln P, komplexů QRS, vlny T. ST úsek bez denivelace (není ani elevace ani deprese). Závěr: Normální EKG.
Mechanická činnost srdce Pravidelné střídání stahů srdce systola relaxace srdce diastola V průběhu systoly vypudí do srdečnice (aorty) krev objem krve vypuzené v jednom stahu TEPOVÝ OBJEM. V průběhu diastoly dochází k plnění srdce krví. Jednosměrný tok krve udržují srdeční chlopně. - pracují jako ventil!!! Elektrická aktivita předchází mechanickou činnost!!!
Systola Začíná stahem síní Síně svojí kontrakcí doplní komory krví. AV uzel zpomalí vedení umožní dostatečně dlouhé plnění komor. Dále pokračuje systola komor Uzavírá se dvojcípá (mitrální) a trojcípá (trikuspidální) chlopeň krev nemůže téci zpět do síní. Začíná se stahovat svalovina komor. Otevřou se poloměsíčité (aortální a pulmonální) chlopně. Pokračuje kontrakce komor krev proudí do oběhu.
Diastola Svalovina komor relaxuje Uzavírají se aortální a pulmonální chlopeň návrat krve do komory již není možný. Po dalším poklesu tlaku v levé komoře dané její relaxací se otvírají mitrální a trikuspidální chlopeň. Dochází k plnění levé komory pasivně nasáváním při relaxaci. Proud krve postupně zpomaluje. Přichází stah síní
Srdeční revoluce
Řízení srdeční aktivity Nervové: Autonomní nervový systém - sympatikus (nn. sympatici) - parasympatikus (n. vagus) Humorální: Hormony dřeně nadledvin - katecholaminy - adrenalin - noradrenalin
Nervové řízení Sympatikus Mediátor: noradrenalin TF PS LS LK Parasympatikus Mediátor: acetylcholin TF AV převod AV převod sílu kontrakce PK sílu kontrakce Blokování: ATROPIN
Humurální řízení Adrenalin + Noradrenalin Váží se na receptory β TF AV převod sílu kontrakce PS PK β LS LK Receptory blokovány tzv. β-blokátory!!!
Systematika arytmií
Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové 2) BRADYARYTMIE poruchy vzniku a šíření vzruchu 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády
Tachyarytmie
Přehled 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor
Patofyziologie tachyarytmií Tachykardie vznikají na podkladě několika mechanismů: 1) Fokální aktivita Existence ložiska fokusu Abnormální depolarizace Abnormální automacie Rychlejší než spontánní akce PS LS * LK 1) Reentry Okruh PK
Fokální aktivita Síně Síňová tachykardie / extrasystole Převodní systém Junkční tachykardie / extrasystolie Komory Komorová tachykardie / / extrasytole PS PK LS * LK * *
Reentry okruh Síně Síňová tachykardie / flutter Převodní systém + svalovina síní a komor dohromady AV (nodální) reentry tachykadie PS LS * LK Komory Komorová tachykardie PK
Bradykardie Sick sinus syndrom Sinusová bradykardie Chronotropní inkompetence PS Sinus arrest LS LK Sinusová bradykardie Fyziologická (sportovci) Patologická Poruchy AV uzlu AV blokády PK Fascikulární blokády Blokády ramének Fascikulární blokády