Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli Vaši žádost co nejrychleji vyřídit, prosíme Vás o spolupráci. Informujte nás zejména v případech, kdy: Došlo k přiznání či změně výše příspěvku na péči. Došlo ke změně Vašeho pobytu. Došlo k umístění v jiném zařízení. Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Přijímání žádostí a jednání se zájemcem o sociální službu: Prvním krokem je podání vyplněné a podepsané žádosti. První část žádosti vyplňuje žadatel nebo jeho opatrovník / zástupce. Druhou část vyplňuje ošetřující lékař, který ji následně adresuje smluvnímu lékaři domova.. (adresa:..). Lékař SR Chrudim posoudí, zda ze zdravotního hlediska splňujete či nesplňujete podmínky pro přijetí. Sociální pracovnice a zdravotní sestra SR Chrudim provedou osobní návštěvu v místě pobytu zájemce. O termínu návštěvy Vás budeme samozřejmě předem informovat. Pokud bude žádost vyřízena, obdržíte dopis, v němž bude sděleno, zda je možné nebo není možné s Vámi uzavřít smlouvu o
poskytování sociální služby. Současně budete zařazeni do seznamu čekatelů na umístění. Pokud se v domově uvolní místo, budete nejdříve telefonicky vyrozuměni a následně obdržíte dopis. V případě uvolnění místa je nástup nutný v co nejkratší době, jinak bude místo postoupeno jinému zájemci. Kontaktní údaje na sociální pracovnici SR Chrudim: Bc. Magdalena Vinklerová Tel.: vedoucí sociální pracovnice email: magdalena.vinklerova@srchrudim.cz info@srchrudim.cz Adresa: Senior rezidence Chrudim Čáslavská 525 537 01 CHRUDIM www.srchrudim.cz
Vyjádření lékaře Domov se zvláštním režimem Domov se zvláštním režimem poskytuje pobytové služby sociální péče osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu onemocnění Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné fyzické osoby. Vyjádření lékaře je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí sociální služby. 1. Žadatel/ka: Příjmení, jméno narozen/a 2. Trvalé bydliště:..... Okres Kraj 3. Diagnózy (lze nahradit kopií lékařské zprávy z nemocnice) : 4. Žadatel - fyzické schopnosti (nehodící se škrtněte) : je není schopen chůze bez cizí pomoci je není schopen chůze s použitím kompenzačních pomůcek (uveďte pomůcku:.) je není trvale upoután na lůžko je není inkontinentní je není schopen se sám obsloužit
Poznámky k fyzickým schopnostem žadatele: 5. Žadatel duševní stav (nehodící se škrtněte) : je není orientován místem je není orientován časem je není orientován osobou Poznámky k duševnímu stavu žadatele: 6. Žadatel samostatné jednání (nehodící se škrtněte) : je není schopen učinit rozhodnutí je není schopen porozumět mluvenému slovu je není schopen porozumět psanému slovu je není schopen vlastnoručního podpisu Poznámky k samostatnému jednání žadatele: 7. Projevy chování žadatele (uveďte a specifikujte projevy chování narušující kolektivní soužití, projevy chování, v jejichž důsledku hrozí reálné nebezpečí závažné újmy na zdraví žadatele či jiných osob, projevy chování, v jejichž důsledku by mohlo dojít ke vzniku vysoké škody na majetku třetích osob, např. agresivní chování, tendence k opakovanému odchodu ze zařízení, hlasitý projev, sebepoškozování, nespavost, obrácený biorytmus, apod.) :
8. Žadatel potřebuje zvláštní péči (uveďte jakou, např. PEG, dietu, apod.) : 9. Žadatel je pod dohledem odborného lékaře (např. neurologa, psychiatra, diabetologa, ortopeda, apod): Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře
10. Praktický lékař žadatele: Titul, příjmení, jméno Adresa Email Prosíme o kompletní vyplnění formuláře. Případný poplatek spojený s vyplněním formuláře hradí žadatel o sociální službu. V dne... Razítko a podpis praktického lékaře
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov se zvláštním režimem 11. Žadatel/ka: Příjmení Jméno (křestní) 12. Narozen/a: Den, měsíc rok 13. Trvalé bydliště:..... Okres Kraj 14. Místo, kde se zájemce zdržuje (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení, apod):.. 15. Korespondenční adresa: Shodná s místem trvalého pobytu Shodná s místem současného pobytu Jiná: 16. Důvod podání žádosti (popište důvody, proč o službu žádáte):.. 17. Příspěvek na péči:
Je žadateli přiznán ve stupni závislosti:. Není žadateli přiznán V řízení Úřadu práce (uveďte kterého).. 18. Opatrovník / zástupce (soudně stanovený) :.. Jméno, příjmení opatrovníka / zástupce. Rozhodnutí soudu v ze dne č.j.. Vztah k opatrované/ zastupované osobě (příbuzenský vztah, veřejný opatrovník):.. 19. Kontaktní osoba (jiná než-li soudně stanovený opatrovník / zástupce) : Jméno, příjmení. Vztah k žadateli:..
20. Dokumenty potřebné k žádosti o poskytnutí sociální služby: Aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele V případě ustanovení opatrovníka žádáme o předložení dokumentu, kterým bude prokázáno ustanovení opatrovníka a případný rozsah omezení (usnesení, rozsudek) V případě zastupování žadatele žádáme o předložení dohody o zastupování členem domácnosti schválenou příslušným soudem popř. ověřenou plnou moc V případě poskytování nápomoci při rozhodování žadatele žádáme o doložení smlouvy o nápomoci schválenou příslušným soudem 21. Prohlášení žadatele (opatrovníka / zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: Byl/a jsem informován/a o postupu při jednání se zájemcem o sociální službu. Zároveň dávám svým podpisem souhlas ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů a to až do doby jejich archivace a skartace dle zákona o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů č. 101/2000 Sb. a zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel. Jedná se zejména o jméno, příjmení, datum narození a potřeby vyplývající ze zdravotního stavu vzhledem k dojednávaným službám. Byl/a jsem obeznámen/a o mém právu nahlížet do dokumentace, která je v Domově se zvláštním režimem o mé osobě vedena. Dále prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem v žádosti uvedl/a jsou pravdivé a žádné jsem nezamlčel/a. V dne... Podpis žadatele (opatrovníka / zástupce)