Smluvní politika VZP MUDr. Pavel Horak, CSc., MBA, editel VZP R Praha kvten 2008
!"#"$#% #"% % %"# &# ' # (#"#'
Cíl VZP = být skutenou pojišovnou Poskytovat populan kalkulované veejné zdravotní pojištní Zmnit se z berního úadu v pojišovnu, prodávat moderní produkty pojištní Uspt v konkurenním boji, udržet si evropský význam, sílu využít k prosazení zmn a k náprav a rozvoji systému zdr. pée
Zdravotní systémy stát EU Státní systémy financované z daní Sociální pojišovenské modely bez nebo s konkurencí a možností volby Výzvy Více spoluúasti nebo pídlový systém Více státu nebo více podnikání Role pacienta Role informaních technologií, znalostí, EBM Vznik evropského systému? Investice do zdraví a zdravotnictví v EU?
VÝZVY POKRAOVÁNÍ Píliš nízké využití zdroj, neefektivita systému Nízká spokojenost klient s konkrétní poskytnutou službou pojišovny i zdrav. zaízení kontrastující s relativn vysokou spíše tradovanou spokojeností se zdravotnictvím jako celkem Nestandardní, rzná a asto nízká kvalita pée mená výsledkem Lékaská pochybení, nízká ochrana ped nimi Pomalé zavádní postup s vysokou pidanou hodnotou Rychlé zavádní postup s nízkou i nejasnou pidanou hodnotou Systémov neošetený management rizik a nejistoty v systému zdravotní pée
Strategie VZP INSTITUCE Klientsky orientovaná Aktivní hrá ve zdrav. systému Pátelská k poskytovatelm Rozhodující se na základ dkaz (EBM) a objektivních skuteností Transparentn a standardizovan fungující
Rst náklad Demografický vývoj Požadavky na kvalitu a vyšší komfort služeb, vysoká oekávání veejnosti v pístupu k state of the art zdravotní péi Inflace náklad se pesouvá od léby akutních epizod k chronickým onemocnním Objevují se nové nákladné léky orphan drugs, genomika a biologické léby Rozvíjejí se technologie a jejich dostupnost
Cíle VZP ke kontrole náklad jsou založeny na využití: Pacient (odpovdnost, možnost volby) Poskytovatel (soutž cenou a kvalitou) EBM Synergického efektu s výrobci a zamstnavateli
Zdravotní výzvy Ischemická choroba srdení, kouení, hypertenze, Nádorová onemocnní Diabetes a obesita Demografie
Odpov na výzvy Management péep Disease management, case management Management zdravotního vývoje široké populace Prosazování certifikace a standardizace služeb, management kvality ve zdrav. zaízeních
Instrumentem VZP k dosažení cíle smluvní politika vi: Pacientm (odpovdnost, možnost volby) zdravotní plány Poskytovatelm (smlouvy o úhrad zdravotní pée) Odborné veejnosti (smlouvy o spolupráci) Producentm (SCA, PVA, PPC) Zamstnavatelm (sdílení odpovdnosti, zdravotní plány, preventivní programy, o spolupráci)
Zákonná povinnost VZP zajišování kvalitní a dostupné zdravotní pée pro pojištnce VZP prostednictvím sít smluvních zdravotnických zaízení (ZZ) Cíl smluvní politiky VZP optimalizace sít smluvních ZZ zabezpeujících v jednotlivých regionech zdravotní péi v potebném rozsahu a kvalit dodržení zásad zdravotn pojistného plánu
Materiál VZP Postup pi uzavírání smluv se zdravotnickými zaízeními Stanovuje v rámci VZP pravomoci a odpovdnost pi uzavírání smluv, jednotný postup pi uzavírání smluv o poskytování a úhrad zdravotní pée. Obsahuje obecné podmínky, postupy, zásady a kritéria pro výbr smluvních partner, zvláštníásti s konkrétními pravidly pro jednotlivé segmenty poskytovatel zdravotní pée. Bude dále zpesován a rozvíjen Dostupný na www.vzp.cz -ást pro lékae/smluvní vztahy.
Postup pi uzavírání smluv se zdravotnickými zaízeními obecnáást Obecné zásady: posouzení potebnosti poskytované pée zhodnocení zkušeností se ZZ z pípadné pedchozí smlouvy zhodnocení povsti ZZ dle 51 zákona.48 /1997 Sb.) dodržování postupu lege artis etický pístup k pacientm pístup ke zvyšování bezpenosti pacienta pístup ke zvyšování kvality pée stížnosti na poskytování zdravotní pée nedostatky v hospodaení apod.
Další obecné zásady odpovídající personální, vcné a technické zajištní rozsah fyzické pítomnosti odborného zástupce dostatený rozsah (spektrum) poskytované pée dostupnost poskytované pée pimená nákladovost zpsob pedávání dat pro vyútování Preferujeme více erudované (vzdlané, ale zejména zkušené) odborníky ZZ s lepším stavem pístrojové techniky s ohledem na její stáí a technický stav
Zámry VZP ambulantní pée Racionální a oborov (segmentov) specifická konstrukce sít Kontrakt na zabezpeení spádového území (primární pée) - kapitace Nákup objemu pée (komplement všeho druhu nejen v segmentu komplementu) Kontrakt na výkony prevence a dispenzarizaci a racionální lébu astých i nákladných chorob Kolektivní sjednávání, omezení rstu náklad mít v relaci s požadavky na cílový píjem praxí (nový sazebník)
Velcí a integrovaní poskytovatelé: Kontrakt na výkon definovaný kapacitou, výsledkem innosti, dosažením výkonnosti a medicínské a ekonomické efektivity Kontrakt na udržení náklad Kontrakt na sdílení rizika
Zámry VZP akutní lžková pée Sí a kapacita v relaci ke spádovému území (velikost, geografie) ve spolupráci a prnikem koncepcí MZ, orgán kraje, etzci velkých poskytovatel Oborová struktura koncipovaná v základních oborech regionáln v ostatních celostátn Oddlení ambulantní a lžkové složky v úhradách Oddlené výkonové složky nákladné pée (peníze za pacientem) V definovatelných oblastech objemový kontrakt na výkony (elektivní výkony, hotelová složka, pípadn DRG) Paušální složka pomovaná zptn DRG etzce a velcí poskytovatelé rizikový kontrakt Podpora smluvní hierarchizace sít (krajskái mírn nadregionální úrove)
Zámry VZP nákladná pée 1 Tržní stanovení ceny Soutž dodavatel lék a materiál Soutž poskytovatel v komplexit a kvalit služeb, sdílení rizika, i zde PVA Celostátní, regulovaná a pimená sí poskytovatel Regulace obsažená v demografii, zdravotní politice pojišovny v ZPP,
Zámry VZP nákladná pée 2 Zptná vazba o výsledcích léby Postup kompatibilní s ostatními zdravotními systémy v EU Stanovení kriterií pro zaazení mimoádn nákladné léby do úhrad na základ EBM, aktivního ešení etického dilema Spolupráce s veejností, otevenost
Zámry VZP neakutní lžková pée Sí a kapacita v relaci ke spádovému území (velikost, geografie) Výkonové financování ve smluvní cen v relaci ke kvalit (hotelovému standardu) A již cena vznikne individuálníi kolektivní kontraktací, poskytne základní informaci o výši základní hotelové složky nemocnic.
Speciální kritéria pro segment poskytovatel diagnostické pée Laboratorní pée 1)Laborato musí splovat personální nepodkroitelná minima píslušných odborných spoleností a požadavky na laboratorní vybavení vzhledem k vykazovaným výkonm. 2)Laborato musí mít zaveden efektivní systém vnitní kontroly kvality (se splnním doporuení odborných spoleností, pokud taková existují) a musí se zúastovat externího hodnocení kvality (se splnním požadavk odborných spoleností na rozsah a úspšnost v tomto hodnocení). 3)Laborato pedloží verifikaní protokoly u výrobk s CE znakou nebo validaní protokoly výrobk bez CE znaky nebo pi modifikaci postupu.
4) Laborato pedloží: Osvdení o certifikaci, akreditaci vydaný IA nebo Osvdení o splnní podmínek Auditu I, vydané NASKL nebo Osvdení o certifikaci, akreditaci, vydané jiným orgánem uznávaným MZ R, (SAK). Zaízení, která mají jedno z tchto osvdení nemusí již nic dokazovat a dostanou smlouvu na standardní dobu (pedpokládá se, že audit I NASKL bude následován auditem II. Se zaízeními, která nemají ani jedno z tchto osvdení, ale splují ostatní podmínky 1) 3), mže být uzavena smlouva na dobu 1 roku s tím, že pokud v prbhu tohoto roku osvdení získají, bude smlouva prodloužena na standardní dobu. Po vzájemné dohod lze sjednat delší dobu pro získání osvdení, maximáln však na 2 roky.
Smluvní možnosti v rámci zdravotního plánu Spoluúast, volnost pístupu k péi Management pée jako souást služeb pojišovny Krytí preskripce s využitím pozitivních list a s podmínkou kompliance nemocného k léb Možnost vytváení kombinovaných pojistných produkt (kup. nemocenská, úrazové pojištní, ásti sociálního pojištní, nadstandardní služby, asistence, cestovní pojištní apod.) Možnost zakomponovat finanní doplkovou službu kup. k elektronickému identifikátoru i ke krytí spoluúasti pée
Dkuji za pozornost