Praktici a ízená pée. Aktuální problémy zdravotnictví MUDr.Jana Uhrová

Transkript

1 Praktici a ízená pée Aktuální problémy zdravotnictví 2008 MUDr.Jana Uhrová

2 Pojem a možnosti ízení zdravotní pée Kdo stát, zdravotní pojišovny, poskytovatelé, obané/pojištnci Co rozsah a podmínky poskytování a úhrady ZP (hlediska odborná, organizaní, ekonomická..) Jak právní normy, metodika, smluvní vztahy

3 Výlet do historie Socialistické zdravotnictví OÚNZ, striktní spádová území, vylouení svobodné volby ZZ, nedostupnost ady dg./th.možností, ale zptné informace +, duplicity rozšíení dg./th.možností, neomezená svobodná volba, švédský stl pseudopojišovenský systém. Nedostatek financí vždy, nutnost ešení.

4 Výlet do ciziny Vtšinou funkní systém zdravotních pojišoven, rzná míra zapojení státu, pojištnc, profesních organizací Smluvní vztah nejen ZP/ZZ, ale i pojištnec/pojišovna Regulace Systémy ízené pée - HMO

5 Základní principy Spolený zájem a motivace všech 3 úastník na ekonomicky efektivním poskytování zdravotní pée pi zachování kvality Omezení výkon nadbytených, neindikovaných, multiplicitních Vytvoení odborných pravidel - standard Pedávání informací

6 Možné modely PPO sí vybraných poskytovatel Gate-keeping Paušální platby, fund holding Kombinace Organizan: stát (legislativa), pojištnci, zdravotní pojišovny administrátorposkytovatelé (možná spolená instituce- IPA).

7 Motivace Pojištnec výše pojistného, spoluúast, bonifikace Poskytovatel podíl na úsporách, bonifikace kvality Pojišovny úspory/získání a udržení pojištnc

8 Pokusy v souasnér Stát zatím jen omezení registrací u více PL (zcela teoreticky i pée dalších léka)dle zákona 48/1997, pokus o omezení pístupu k specialistm malou spoluúastí(min.rubáš, zrušeno), návrhy gate-keepingu do zákona (1997-neschváleno), úhradové vyhlášky, souasný regulaní poplatek, doporuené postupy (1997)- další možnosti nevyužity (omezení indikací a frekvencí ve vyhláškách), údajn nová legislativa

9 Zdravotní pojišovny Pokusy o ízenou péi v malém lokálním rozsahu již nkolikrát (NZP, OZP, ZPŠ), funguje pouze omezen u HZP Smluvní zakotvení bonifikaních píplatk s kriterii kvality a celkové nákladovosti pro praktické lékae vtšina ZP Nyní v oekávání vtších zákonných kompetencí pipravují systémy P údajn všechny ZP

10 Projekt IPA Indepedent Physician Association Pod termínem ízená pée se rozumí vytvoení sít poskytovatel reprezentovaných IPA, vybraných na základ dobrovolnosti, vzájemn propojených prostednictvím informaního systému za úelem eliminace duplicit pi poskytování zdravotní pée, zvýšení její úinnosti a optimalizace náklad Participující poskytovatelé zdravotní pée jsou na základ smluvních vztah s pojišovnou finann motivováni k dosažení smyslu plánu ízené pée. Obdobn jsou motivováni rovnž pojištnci píslušné zdravotní pojišovny. Sí se opírá o innost praktických léka, kteí vykonávají funkci gatekeepera a pro naplnní této funkce využívají pedevším informací o erpané péi registrovanými pojištnci, jakož i zdravotních záznam, jež jsou sdíleny prostednictvím zápis do elektronické zdravotní knížky.

11 Insured person via gatekeeper = pojištnci jsou smováni k navazujícím ZZ prostednictvím ošetujícího PL. Vzhledem k souasné legislativ motivováni formou bonus Reduced award = bonus pro pojištnce mže mít napíklad charakter refundace regulaních poplatk, pímé bonifikace úasti DMG, na úrovni smluvních lékáren Insurance bonifikace léka formou sdílení úspor oproti schválenému zdravotn pojistnému plánu mezi pojišovnou, IPA a lékai

12 Sledované parametry Celkové náklady na registrovaného pojištnce (jednicového indexace vkem) Vlastní výkony PL, preskripce PL vyžádaná pée komplement, doprava, ADP, lázn, odborná vyš. Veškerá nevyžádaná pée jiných ZZ (preferovaná sí/ostatní)

13 Problémy Chybí zohlednní morbidity návrh srovnávání prmrných náklad dle skupin Dg, dispenzarizace, vylouení nákladných dg (obor), lék, PZT Hospitalizace úpravy kriterií Vliv PL na erpání nevyžádané pée vylouení nkterých obor (gynekologie, psychiatrie, stomatologie..), obecnešit zákonem? smluvn?

14 Gate-keeping/Gate-way Význam odborný i ekonomický kazuistiky Vyšetení u specialisty (hrazeno) jen na základ doporuení registrujícího lékae. Podmínky, výjimky, alternativy (vyšší poplatek ). Úhrady pedepsaných léiv a vyšetení? Metodika, poukazy K. Cesty: zákon/smlouva pacient/zp. Problém: jaké výhody lze za souasné legislativy nabídnout! Dispenzarizace

15 Kriteria kvality Standardy (doporuené postupy), definice základní hrazené pée. Racionální farmakoterapie Kompetence, povinnosti a odpovdnost jednotlivých léka pi spolené péi o pacienta Relativita úspor Odborné hodnocení, zdvodnní

16 Rychlé a kompletní pedávání informací Informaní systémy ZP, IZIP, ipové karty, samostatný systém v rámci HMO/IPA Urité problémy právní, organizaní, technické Zákon, metodika ZP (žádanky) - nefunkní

17 Aktuální situace, perspektivy Nejasná legislativa, konkrétní modely ízená pée HZP Pilotní studie NZP - pedbžný odhad úspor z podklad 600 léka, další fáze od kvtna Jednání s jednotlivými ZP, ekání na jejich výstupy a vývoj legislativy - zavedeníp vtšinou pojišoven od ?

18 Praktici a ízená pée v roce 2009? Dkuji Vám za pozornost.