Vítejte (opět) v éře řízené péče! Reforma zdravotnictví-forum.cz Tomáš Macháček, HealthReform.cz poradce ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění
Agenda: Co to je řízená péče, řízená péče a reforma Role praktických lékařů v systémech řízené péče Jak minimalizovat rizika zneužití řízené péče
Tina Cleland, 1994 Jim Rice 1999 Antonín Dohnalík, HZP
Historie 1996 2 strany textu ČNZP 1996 1998 1998 160 stran textu (Tým Dg Plus) OZP 1998-2000 Metal Aliance 2000 2002 2000 2008 Klient PRO OZP 2000 2002 HZP 2001-1200 stran textů
Inventura: ČNZP, OZP, Metal Aliance, HZP, (ZP Škoda) Klient PRO 8 nemocnic, 1 poliklinika 1 síť laboratoří, 200 PL SANTE
Řízená péče? Raději se každého zeptejte, co tím přesně myslí.. http://aspe.hhs.gov/daltcp/diction.shtml#managed Metody organizování a financování zdravotní péče zdůrazňující nákladovou efektivitu a koordinaci zdravotních služeb???
Základní znaky systémů řízené péče: - Soustřeďování poptávky do definované sítě poskytovatelů - Integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele - Aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb -
Dva protichůdné organizační principy vedoucí k řízené péči : - Administrativní princip: (prostě a dobře zákonem, vyhláškou, regulací ) - monopolní integrovaný veřejný systém typu NHS - Tržní princip: (na základě schopnosti soustřeďovat poptávku) - Původně alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění
Sekvence řízené péče: - Soustředění poptávky Objemové slevy a/nebo integrace zájmů plátce a poskytovatele - tzv. rizikový kontrakt - nebo administrativní, vlastnická kontrola - Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče - na straně nabídky i poptávky
Řízená péče je regionální koncept. Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění práh leží cca na 15%
Soustřeďování poptávky - Selektivní kontrahování Uzavřená síť poskytovatelů (HMO) Síť preferovaných poskytovatelů (PPO) - Smlouva s klientem - Krytí pouze v uzavřené síti (HMO) - Spoluúčast mimo preferovanou síť (PPO) - Bonus při čerpání v preferované síti, odepření bonusu při čerpání jinde (MEDIPARNER )
Rizikové kontrakty - Všechny typy založené na prospektivních způsobech úhrady: - Platba za případovou směs (DRG) - Kapitace - Paušální kontrakt - Podíl na bilanci princip zádržného
Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče (utilization management, case management, disease management) - Na straně nabídky: - Produkční standardy - Profiling - Preautorizace produkce - Plánování propuštění - Na straně poptávky: - Preautorizace nároku (např. gatekeeping) - Asistence - Motivační programy - Disease management programy
Role praktických lékařů v systémech řízené péče: - Dobrá zpráva: - Řízená péče zvyšuje význam primární péče a praktického lékaře - Špatná zpráva: - Řízená péče vyžaduje po praktickém lékaři aktivní chování, zvládnutí nových kompetencí a respektování ekonomických zájmů plátce
Role praktických lékařů v systémech řízené péče: Soustřeďování poptávky: - Exklusivní sítě primární péče Rizikové kontrakty: - Skupinový kontrakt (pouze PL nebo PL a vybraní specialisté) - IPA - řetězec (delivery group) (moje@mbulance) Řízení toku služeb: - Gate keeping (HMO) - Objednávkový systém - Profiling, produkční standardy
Řízená péče může: - přinášet podstatně vyšší efektivitu nebo - účinně bránit v přístupu ke zdravotní péči nebo - být mocným nástrojem selekce rizika (nebo být jen kouřovou clonou pro tunelování) Záleží na kontextu!!!
Řízená péče JE prospěšná pro zákazníka (pojištěnce, pacienta) za těchto podmínek: - Konkurenční trh zdravotního pojištění - Jasně definovaný a vymahatelný nárok pojištěnce i pacienta - Účinná kompenzace struktury rizika - Jasná pravidla (např. definice produktu zdravotního pojištění) - Účinný dohled
Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): DO TRANSFORMACE: - Kontrola projektů řízené péče (metodiky rizikových kontraktů) prostřednictvím: - Zástupců ve správních radách ZP - Kontrolních pravomocí MZ - Práce na zlepšení modelu přerozdělení (PCG, DCG) - Vytvoření metodických kompetencí Úřadu pro dohled
Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): PO TRANSFORMACI (Úřad pro dohled): - Dohled nad administrací nároku - Dohled nad povinnostmi Plánů řízené péče - Monitorování zaujatého výběru a případná opatření na úrovni přerozdělení
Řízená péče z pohledu konzumenta: + - Nižší cena pojištění a/nebo větší benefity - Lepší výsledky (Kaiser permanente) - Lepší organizace služeb - Omezení při výběru poskytovatele - Omezující pravidla při čerpání služeb -
Díky za pozornost IHS 2008 : 6.- 8- dubna 2008 Nakupování zdravotních služeb: cesta k efektivitě www.ihsummit.eu Seminář Reforma a řízená péče konec dubna 2008 www.healthreform.cz